Чрезмерная рвота беременных

Чрезме́рная рво́та бере́менных (гиперемезис беременных; лат. hyperemesis gravidarum) — патологическое состояние первой половины беременности, относящееся к раннему токсикозу, характеризующееся частой и многократной рвотой (иногда ≥ 20 эпизодов в сутки^[1]), приводящей к обезвоживанию, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса, кетозу, потере массы тела и дистрофическим изменениям в органах^[2]. Выделяют лёгкую, умеренную и тяжёлую формы; при тяжёлой возможны жизнеугрожающие осложнения для матери и плода. Чем раньше состояние возникает, тем тяжелее протекает^[3]. В 1 % случаев чрезмерная рвота может привести к неблагоприятному исходу для матери и плода^[4].

Чрезмерная рвота беременных
МКБ-11	JA60
МКБ-10	O21
МКБ-9	643
DiseasesDB	6227
MedlinePlus	001499
MeSH	D006939
Медиафайлы на Викискладе

В отличие от этого, так называемая «утренняя тошнота» (morning sickness) — распространённое доброкачественное проявление ранней беременности, встречающееся примерно у 50—60 % женщин, обычно ограничивается тошнотой и рвотой до 2—3 раз в сутки, преимущественно по утрам натощак, не сопровождается существенными метаболическими нарушениями и обычно самостоятельно проходит к 12—13-й неделе гестации^[2][5].

Симптомы и диагностика

Симптомы, связанные с гиперемезисом беременных, включают стойкую тошноту, рвоту, повторяющуюся несколько раз в день, потерю веса, уменьшение аппетита, обезвоживание и возможное предобморочное состояние или обморок^[6][7].

Слюнотечение беременных может быть связано со рвотой или являться самостоятельной формой раннего гестоза, приводя к обезвоживанию организма и гипопротеинемии^[1].

Для диагностики рвоты беременных проводят оценку общего состояния, подсчёт частоты рвоты, контроль массы тела, лабораторные исследования, включающие коагулограмму, общий клинический анализ мочи и исследование мочи на наличие ацетона, контроль кислотно-щелочного состояния и газов крови, электрокардиографию, клинический анализ крови с определением тромбоцитов и гематокрита, а также биохимический анализ крови, включающий общий белок и его фракции, мочевину, креатинин, билирубин, электролиты (калий, хлор, натрий) и печёночные ферменты^[1].

При рвоте беременных по степени тяжести выделяются следующие симптомы^[2]:

Симптомы	Степень тяжести рвоты беременных
	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая (чрезмерная)
Частота рвоты в сутки	3—5 раз	6—10 раз	11—15 раз и чаще (вплоть до непрерывной)
Систолическое АД	120—110 мм рт.ст	110—100 мм рт.ст	ниже 100 мм рт.ст
Частота пульса в минуту	80—90	90—100	свыше 100
Желтушность склер и кожи	Отсутствует	У 5—7 %	У 20—30 %
Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр	Отсутствует	Наблюдается редко	Наблюдается часто (у 35—80 %)
Гипербилирубинемия	Отсутствует	21—40 мкмоль/л	21—60 мкмоль/л
Кетонурия	+, ++	+, ++, +++ (периодически у 20—50 %)	+++, ++++ (у 70—100 %)
Сухость кожных покровов	+	++	+++
Диурез	900—800 мл	800—700 мл	Менее 700 мл
Стул	Ежедневно	Один раз в 2—3 дня	Задержка стула

Осложнения

При некорректном лечении чрезмерной рвоты беременных может развиться анемия^[8], гипонатриемия^[8], энцефалопатия Вернике^{[англ.][8]}, почечная недостаточность, центральный понтинный миелинолиз^[англ.], коагулопатия, атрофия, синдром Маллори — Вейсса^[8], гипогликемия, желтуха, нарушение питания, пневмомедиастинум^[англ.], рабдомиолиз, ухудшение физического состояния, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, вагоспазм артерий большого мозга. Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство^[9] также являются частыми вторичными осложнениями гиперемезиса беременных, при этом эмоциональная поддержка может оказывать положительный терапевтический эффект^[8].

Эпидемиология

Тошнота и рвота наблюдаются у большинства беременных — по разным данным, у 50—80 %^[2][10][4], однако лишь в 8—10 % случаев эти симптомы носят патологический характер и рассматриваются как осложнение беременности (ранний токсикоз)^[3].

Частота чрезмерной рвоты беременных по различным отчётам варьирует: указывается 0,3—1,5 % случаев (у большинства авторов — 0,5 %)^[11][12].

Этиология

Причины чрезмерной рвоты беременных окончательно не установлены^[10]. Предполагается, что ключевое значение имеют нарушения взаимодействия центральной нервной системы с внутренними органами. Высокое значение имеет повышенная возбудимость подкорковых структур, где расположены рвотный центр, хеморецепторная триггерная зона и связанные с ними вегетативные центры^[2]. Это объясняет сочетание тошноты, рвоты и сопутствующих вегетативных проявлений (слюнотечение, тахикардия, побледнение кожи)^[2]. Патологическая реакция может быть связана с нарушением работы рецепторов матки, изменением физиологических связей между организмом матери и трофобластом, а также с гормональными сдвигами, включая повышение уровня хорионического гонадотропина (особенно выраженное при многоплодной беременности и пузырном заносе)^[2]. К предрасполагающим факторам относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, астенический синдром^[2]; обсуждается возможная роль бактерий Helicobacter pylori^[10].

Классификация и степень тяжести

Выделяют три степени рвоты беременных^[3]:

• I степень — лёгкая форма. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Общее состояние не страдает. Потеря массы не превышает 2—3 кг, частота пульса не более 80 уд/мин, анализы мочи и крови в норме.
• II степень — рвота средней тяжести. Беспокоит слабость, головокружение, иногда субфебрилитет. Рвота от 6 до 10 раз в сутки, потеря массы тела более 3 кг за 7—10 дней, пульс учащён до 90—100 уд/мин, АД несколько снижено. В анализах мочи — положительная реакция на ацетон.
• III степень — чрезмерная (тяжёлая) рвота беременных. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки, общее состояние резко ухудшается, нарушен сон, потеря массы тела до 8 — 10 кг и более. Беременная не может принимать пищу и воду, из-за чего развивается обезвоживание и метаболические нарушения. Температура повышается до 37,2 — 37,5°С, пульс до 120 уд/мин, АД снижается, диурез снижен. В анализах мочи положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), белок и цилиндры. В крови повышается билирубин, креатинин. В настоящее время эта степень встречается очень редко.

В МКБ-10 рвота беременных делится на лёгкую или умеренную рвоту (O21.0), чрезмерную или тяжёлую с нарушением обмена веществ (O21.1), а также позднюю рвоту (O21.2), начинающуюся после 22 полных недель беременности^[13]. Чрезмерная (тяжёлая) рвота начинается в сроки до 22 недель беременности, а среди типичных нарушений обмена веществ отмечается обезвоживание организма, нарушение водно-солевого обмена и истощение запаса углеводов.

Прогноз

Неблагоприятными прогностическими симптомами являются повышение температуры тела свыше 38 °C без наличия инфекции, желтушный оттенок кожи, стойкая тахикардия свыше 120 ударов в минуту, высокие уровни билирубина, а также галлюцинации или коматозное состояние^[1].

Показаниями для медицинского прерывания беременности являются непрекращающаяся рвота, прогрессирующее снижение массы тела, стойкая ацетонурия в течение нескольких дней, прогрессирующее обезвоживание организма, выраженная тахикардия, нарушение функций нервной системы, гипербилирубинемия и нарастающая желтуха^[1].

Лечение

Лечение, как правило, амбулаторное под контролем динамики веса и анализа мочи на содержание ацетона^[3]. Средней тяжести и тяжёлая степень требует лечение в стационаре и парентерального введения лекарственных препаратов.

Комплексное лечение включает в себя охранительный режим, нормализацию водно-электролитного баланса, приём противорвотных препаратов.

Инфузионная терапия требуется при значительном обезвоживании и интоксикации, используется раствор Рингера — Локка, глюкозы с аскорбиновой кислотой и инсулином. Для коррекции гипопротеинемии используется альбумин и плазма.

Медикаментозное лечение

Препаратами первой линии считаются антигистаминные средства, включая комбинацию доксиламина с пиридоксином^[англ.], циклизин^[англ.], прометазин и дименгидринат, эффективность которых подтверждена, а безопасность при беременности установлена в крупных исследованиях^[14].

Во второй линии применяют метоклопрамид^[11], обладающий хорошей доказательной базой и низким риском тератогенности, а также ондансетрон, который может быть эффективнее отдельных средств первой линии, но его использование в I триместре ограничивают из-за возможного небольшого увеличения риска пороков развития^[14].

Возможно краткосрочное назначение глюкокортикоидов (предпочтительно преднизолона или гидрокортизона)^[14].

Применение медицинской марихуаны, несмотря на возможное подавление тошноты, противопоказано из-за риска неблагоприятных нейрокогнитивных последствий у ребёнка^[14].

Немедикаментозное лечение

При немедикаментозном лечении рвоты у беременных, особое внимание уделяется диете^[2]. Рекомендуется употреблять разнообразную легкоусвояемую пищу, богатую витаминами, в небольших порциях каждые 2—3 часа, лёжа в постели^[2]. Для уменьшения тошноты, можно пить минеральную щелочную воду без газа в небольших объёмах^[2]. При более серьёзных случаях, назначаются смеси для энтерального питания^[2].