Преэклампсия

Преэклампси́я — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности. Характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), нередко отёками и полиорганной недостаточностью^[1].

Преэклампсия
МКБ-11	JA24
МКБ-10-КМ	O14.9, O14 и O14.90
МКБ-9	642.4
OMIM	609403, 609404, 609402, 189800 и 614592
DiseasesDB	10494
MedlinePlus	000898
MeSH	D011225
Медиафайлы на Викискладе

Актуальность проблемы

Преэклампсия — одна из самых актуальных проблем современного акушерства, поскольку не имеет достоверных ранних прогностических и диагностических признаков, действенных мер профилактики и лечения. С этим заболеванием связана высокая как материнская, так и перинатальная смертность, которая колеблется от 12,1 до 23,2 %. Кроме того, увеличилось количество малосимптомных и атипичных форм преэклампсии^[2].

Этиология и патогенез

До конца не изучены, существует множество гипотез этиологии и патогенеза преэклампсии (более 40)^[2]. В современности наиболее распространена гипотеза патогенеза, в которой ключевую роль играет дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов (таких, как например, VEGF, PGF и их рецепторов, относящихся к тирозинкиназам), возникающий вследствие гипоксии плаценты^[3].

Факторы риска

• преэклампсия в анамнезе;
• генетическая предрасположенность;
• хронические заболевания почек;
• аутоиммунные заболевания, такие как, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром;
• сахарный диабет;
• многоплодная беременность;
• врожденные и приобретенные тромбофилии;
• сосудистые заболевания;
• возраст беременной менее 20 или более 35 лет;
• ожирение;
• употребление наркотических веществ.

Оценка риска преэклампсии

Крайне важным является выявление женщин с высоким риском развития преэклампсии на этапе подготовки к беременности и на ранних сроках беременности (в первом триместре на этапе проведения первого пренатального скрининга) ^[4].

Скрининговые исследования по оценке риска преэклампсии включают в себя сочетание материнских факторов (преэклампсия в предыдущую беременность, семейный анамнез, возраст матери, хронические заболевания и другие факторы), среднего артериального давления, индекса пульсации маточных артерий и концентрации в крови плацентарного фактора роста PlGF и ассоциированного с беременностью белка плазмы-А PAPP-A. Ранний скрининг с использованием плазменных биомаркеров и визуализирующих исследований позволяет проводить раннее вмешательство и возможную профилактику заболеваний ^[5].

Высокий риск преэклампсии связан с высокими цифрами среднего артериального давления и пульсационного индекса маточных артерий, а также низкими значениями плацентарного фактора роста (PlGF) ^[4].

Классификация

По сроку гестоза:

• ранняя преэклампсия (до 34 недель);
• поздняя преэклампсия (после 34 недель);
• послеродовая преэклампсия.

По тяжести течения:

• умеренная;
• тяжёлая.

Клиническая картина

При умеренной преэклампсии жалобы, как правило, отсутствуют или имеются отёки и незначительное повышение артериального давления.

При тяжёлой преэклампсии к отёкам и повышенному артериальному давлению присоединяются головная боль, рвота, тошнота, нарушение зрения (мелькание «мушек»), гипертермия, возбуждение или сонливость, боли в эпигастрии.

Артериальная гипертензия может быть как моносимптомом при ПЭ, так и возникать вместе с протеинурией и отёками. Протеинурия считается патологической, когда количество белка в суточной моче превышает 0,3 г/л.

Умеренные отёки, возникающие ближе к вечеру, не являются признаками преэклампсии и возникают у 50—80 % беременных с физиологически протекающей беременностью. Стойкие отёки — ранний симптом ПЭ^[6].

Существуют скрытые отёки — прибавка массы тела на 500г или более за одну неделю, никтурия и снижение диуреза.

Явные отёки подразделяют по степеням:

I степень — отёки нижних и верхних конечностей

II степень — отёки нижних и верхних конечностей, стенки живота.

III степень —отёки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица.

IV степень — анасарка.^[6]

Диагностические критерии

Диагностические критерии преэклампсии:

• систолическое артериальное давление выше 140 мм.рт.ст и/или диастолическое артериальное давление выше 90 мм.рт.ст при двукратном измерении с разницей в 4 часов;
• протеинурия (более 0,3 г/л в суточной моче).

Критерии тяжёлой ПЭ — появление одного из признаков:

• систолическое артериальное давление выше 160 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 110 мм.рт.ст. при двух измерениях, произведенных с интервалом 15 минут;
• протеинурия более 5 г/сут;
• олигурия менее 500 мл/сут;
• отёки III—IV степени;
• неврологические или зрительные нарушения;
• отёк лёгких, цианоз;
• боли в эпигастрии или правом подреберье;
• нарушение работы печени (повышение активности АСТ, АЛТ более 70 МЕ/л);
• выраженная гипопротеинемия менее 50г/л;
• тромбоцитопения менее 100⋅10⁹/л;
• появление симптомов страдания плода.

Лечение

Лечение зависит от тяжести преэклампсии. При умеренной преэклампсии показаны госпитализация и назначение гипотензивной терапии (необходимо снижать артериальное давление во избежание неблагоприятных последствий). При прогрессировании симптомов преэклампсии, ухудшении состояния плода и высоком риске перехода её в эклампсию, показано родоразрешение независимо от срока гестации^[6].

Последствия преэклампсии для матери и плода

Во всем мире преэклампсия занимает 3-4 место среди причин материнской смертности, а также является одной из основных причин невынашивания беременности и перинатальной смертности ^[4].

При значительном повышении артериального давления у матери нарушается механизм регуляции тонуса мозговых сосудов, что способствует возникновению петехиальных и массивных внутримозговых кровоизлияний (геморрагический инсульт). Тяжелая преэклампсия у беременных может спровоцировать отслойку сетчатки, отёк легких, отёк головного мозга, поражение печени, HELLP-синдром ^[7]. Спустя годы после беременности, осложненной преэклампсией, женщины подвергаются повышенному риску сердечно сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инфаркты, инсульты), хронической гипертонии, метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа), цереброваскулярных заболеваний, заболеваний почек (хроническая почечная недостаточность), тромбоэмболии, гипотиреоза и даже нарушения памяти ^[8]. В настоящее время единственным радикальным лечением преэклампсии является прерывание беременности и родоразрешение, даже если прогноз для плода крайне неблагоприятный (срок менее 25-26 недель беременности). Женщинам с легкой преэклампсией на преждевременной стадии беременности обычно показано выжидательное ведение для улучшения зрелости плода, часто требующее медицинского лечения матери ^[4].

Малый гестационный возраст, плацентарная недостаточность и глубокая гипоксия плода являются основными факторами риска антенатальной гибели плода и неонатальной заболеваемости. У детей с недостаточным сроком гестации от женщин с преэклампсией регистрируются нарушения физического и психического развития, высокий процент соматических заболеваний. Рост заболеваемости и смертности, наблюдаемый у новорожденных в результате беременностей, осложненных преэклампсией, также обусловлен изменениями в ангиогенных и провоспалительных факторах, которые напрямую влияют на здоровье новорожденных. Ранняя преэклампсия связана с задержкой роста плода. Большинство исследований подтверждают ее связь с респираторным дистресс-синдромом и бронхолегочной дисплазией (БЛД), с самым высоким риском при задержке роста плода ^[9].

Было доказано, что сама по себе задержка внутриутробного роста является изолированным фактором риска развития гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Однако даже у младенцев, родившихся в результате беременности с предэклампсией и весом более 2,5 кг, в детском и подростковом возрасте наблюдается значительное повышение систолического артериального давления. Также были показаны другие различия, включая задержку физического развития и созревания сенсомоторных рефлексов, увеличение индекса массы тела (ИМТ), изменения в нейроанатомии и снижение когнитивных функций, а также гормональные изменения. Показано, что в раннем подростковом возрасте у потомства как мужского, так и женского пола при преэкламптической беременности повышается уровень тестостерона, в то время как у потомства мужского пола снижается уровень дегидроэпиандростерона сульфата, объем яичек и циркулирующий альдостерон. Эти различия могут привести к изменениям в половом созревании и способствовать развитию гипертонии и сердечно-сосудистого риска ^[10].