Лучшие вопросы
Таймлайн
Чат
Перспективы

Синдром Рейфенштейна

Из Википедии, свободной энциклопедии

Синдром Рейфенштейна
Remove ads

Синдро́м Рейфенште́йна (синдром частичной нечувствительности к андрогенам (СЧНкА)) — состояние, которое приводит к частичной неспособности клеток организма реагировать на андрогены[1][2][3]. Тип наследования — Х-сцепленное рецессивное. Частичная невосприимчивость клетки к присутствию андрогенных гормонов нарушает маскулинизацию мужских половых органов у развивающегося плода, а также развитие вторичных половых признаков у мужчин в период полового созревания, но не оказывает существенного влияния на развитие женских половых органов[3][4]. Таким образом, нечувствительность к андрогенам клинически значима только тогда, когда она встречается у генетических мужчин (то есть у людей с Y-хромосомой или, более конкретно, с геном SRY)[1]. Клинические признаки включают гениталии неопределённого типа при рождении и первичную аменорею с клитомегалией. Мюллеровых структур у пациента нет.

Краткие факты Синдром Рейфенштейна, МКБ-10 ...

СЧНкА является одной из трёх категорий синдрома нечувствительности к андрогенам (СНкА), поскольку СНкА дифференцируется в зависимости от степени маскулинизации половых органов: синдром полной нечувствительности к андрогенам (когда наружные гениталии имеют женский фенотип); синдром легкой нечувствительности к андрогенам (когда наружные гениталии имеют мужской фенотип) и синдром частичной нечувствительности к андрогенам (когда наружные гениталии частично, но не полностью, маскулинизированы)[2][1][5][6][7][8][9][10][11]. Синдром нечувствительности к андрогенам — это наиболее частая причина гениталий промежуточного типа у людей с кариотипом 46.XY[12].

Существуют разные мнения о методах лечения пациентов с СЧНкА. Лечение может включать необратимые и далеко идущие хирургические операции, такие как гонадэктомия, а также заместительную гормональную терапию или вагинопластику.

Remove ads

Симптомы

Суммиров вкратце
Перспектива

Для постановки диагноза используется шкала Куигли[2][13] СЧНкА диагностируется, когда степень андрогенной нечувствительности у индивидуума с кариотипом 46, XY достаточно велика, чтобы частично предотвратить маскулинизацию гениталий, но не настолько велика, чтобы полностью её предотвратить[1][2][14][15]. Это включает любой фенотип, возникающий в результате нечувствительности к андрогенам, когда гениталии частично, но не полностью маскулинизированы. Состояние обычно выявляется во время клинического обследования при рождении, и, следовательно, диагноз СЧНкА может быть поставлен сразу во младенчестве как часть дифференциально-диагностического обследования[16][17].

Распространена недостаточная вирилизация в пубертатный период, включая гинекомастию и недостаточное развитие волос на теле[18]. Фаллическая структура варьируется от полового члена с различной степенью уменьшения размера и гипоспадией до слегка увеличенного клитора[1][2][3]. Вольфианские структуры (эпидидимиды, семявыносящие протоки и семенные пузырьки), как правило, частично или полностью развиты[2]. Простата, как правило, недоразвита[19][20]. Были зарегистрированные случаи наличия у пациента мюллеровых производных структур[21][22].

Гонады у людей с СЧНкА являются яичками, независимо от фенотипа[2]; на эмбриональной стадии развития яички образуются в андроген-независимом процессе, который происходит из-за влияния гена SRY на Y-хромосоме[23][24]. Крипторхизм является распространённым явлением[1][2], и несёт с собой 50% риск развития злокачественных опухолей зародышевых клеток[25]. Если яички расположены внутриутробно, все же может существовать значительный риск развития злокачественных клеток, но ещё не было опубликовано исследований, которые бы позволили оценить этот риск[25].

Преимущественно мужские фенотипы различаются по степени недомаскулинизации гениталий и включают микропенис, chordee, bifidscrotum и / или псевдовагинальную перинеоскротальную гипоспадию[1][14][26]. Импотенция может быть довольно распространённой, в зависимости от фенотипических особенностей; в одном исследовании из 15 мужчин с СЧНкА, 80% опрошенных указали, что у них была некоторая степень импотенции[19][27][28][29][30]. Преимущественно женские фенотипы включают разную степень слияния половых губ и клиторомегалию[3]. Фенотипы с промежуточными состояниями включают фаллические структуры, которые является промежуточными между клитором и пенисом, и одно отверстие, которое соединяется как с мочеиспускательным каналом, так и с влагалищем (то есть с урогенитальным синусом)[3]. При рождении, возможно, не удастся сразу же дифференцировать внешние гениталии людей с СЧНкА как мужские или женские[1][31], хотя большинство людей с СЧНкА воспитывают как мужчин[1].

Thumb
Шкала Куигли

Учитывая широкое разнообразие фенотипов, связанных с СЧНкА, диагноз часто уточняется путем оценки маскулинизации гениталий при помощи шкалы Куигли[2][3].

  • Степень 2, самая легкая форма СЧНкА, характеризуется преимущественно мужским фенотипом, который характеризуется незначительными признаками нечувствительности к андрогенам, такими как изолированная гипоспадия[1][3]. Гипоспадия может проявляться с частично сформированным каналом от отверстия уретры до головки[3][32]. До недавнего времени считалось, что изолированный микропенис не является проявлением СЧНкА[1]. Однако, в 2010 году были зарегистрированы два случая СЧНкА с изолированным микропенисом[33].
  • Степень 3, наиболее распространённая фенотипическая форма СЧНкА[1][27], характеризуется преимущественно мужским фенотипом, который более выражен в недостаточной степени маскулинизации и обычно проявляется микропенисом и псевдовагинальной перинеоскротальной гипоспадией с bifidscrotum[3].
  • 4-й класс представлен неоднозначным фенотипом, включая фаллическую структуру, которая является промежуточной между клитором и пенисом[3]. Мочеиспускательный канал обычно открывается в общий канал с влагалищем (то есть с урогенитальным синусом)[3].
  • Степень 5, форма СЧНкА с наибольшей степенью нечувствительности к андрогенам, имеет преимущественно женский фенотип, включая отдельные уретральные и вагинальные отверстия, но также демонстрирует признаки легкой маскулинизации, включая легкую клиторомегалию и / или частичное слияние губ[1][3].

Раньше ошибочно считалось, что люди с СЧНкА всегда бесплодны. Однако, опубликован как минимум один отчёт о случаях СЧНкА с описанием фертильных мужчин, которые соответствуют критериям СЧНкА 2 степени (микропенис, гипоспадия полового члена и гинекомастия)[34].

Сопутствующее заболевание

Все формы андрогенной нечувствительности связаны с бесплодием, хотя были зарегистрированы исключения как для легкой, так и для частичной форм[4][5][7][34][35][36].

СЧНкА связан с 50% риском злокачественных новообразований половых клеток, когда яички не опущены[25]. Если яички расположены внутриутробно, все же может существовать значительный риск развития злокачественных клеток[25]. Некоторые мужчины с СЧНкА могут испытывать сексуальную дисфункцию, включая импотенцию[20][27][28][29][30]. Несколько АР мутаций, которые вызывают СЧНкА, также связаны с раком простаты[37][38] и молочной железы[32][39].

Гипоплазия влагалища, относительно частое явление при СПНкА и некоторых формах СЧНкА[40][41], связана с сексуальными трудностями, включая трудности с проникновением во влагалище и диспареунию[41][42].

Есть признаки того, что люди с интерсекс-состоянием могут быть более склонны к психологическим трудностям, по крайней мере, частично из-за родительских взглядов и поведения[43]. Профилактическое долгосрочное психологическое консультирование для родителей, а также для затронутых лиц должно быть начато во время диагностики. Более поздние исследования, основанные на опросах людей с интерсекс-вариациями, указывают на необходимость большей защиты семьи от вмешательства и большей поддержки семьи[44].

Считается, что продолжительность жизни не зависит от СНкА[1].

Remove ads

Лечение

Суммиров вкратце
Перспектива

Лечение СЧНкА в настоящее время ограничивается симптоматическим лечение; методы для исправления неправильного белка рецептора андрогена, который является результатом мутации гена АР, в настоящее время недоступны. Области лечения включают выбор пола, генитопластику, гонадэктомию в связи с риском опухоли, заместительную гормональную терапию и генетическое и психологическое консультирование. По-прежнему часто проводятся несогласованные с пациентом хирургические вмешательства, однако увеличивается количество свидетельств появления психологических травм от таких действий[44].

Выбор пола

Решение о том, воспитывать ли человека с СЧНкА в качестве мальчика или девочки, может быть не очевидным; 3 и 4 стадии, в частности, обладают фенотипом, который может быть трудно классифицировать как преимущественно мужской или женский, а некоторые стадии будут неспособны к вирилизации в период полового созревания[1][27][31]. Родители таких новорожденного должны избегать поспешно сделанного гендерного выбора[25]. В старых руководствах не рекомендуется ждать, пока ребёнок сможет принять решение самостоятельно[25]. Считалось, что ключевые значение, связанные с выбором пола имеет вид гениталий[25], степень, в которой ребёнок может вирилизироваться в период полового созревания[2], возможные варианты хирургии и сексуальную функцию гениталий после проведения операций[28][40][45], сложность генитопластики[25], потенциал фертильности[25], и прогнозируемая гендерная идентичность ребёнка[46]. Однако, в последнее время медицинское сообщество считает необходимым учитывать интересы самих интерсекс-людей[47].

На психосексуальное развитие влияют многие факторы, в том числе время, количество и тип воздействия андрогенов, функциональность рецепторов и окружающая среда, и поэтому их трудно предсказать[45][46][48][49][50][51]. Гендерная идентичность начинает развиваться в возрасте до 3 лет[52], хотя самый ранний возраст, в котором она может быть надёжно оценена, ещё не определён[25]. Приблизительно 25% людей с СЧНкА недовольны назначенным им полом, независимо от того, воспитывались ли они как мужчины или женщины[20]. В одном исследовании сообщается, что людей с кариотипом 46,XY, родившиеся с микропенисом и без гипоспадии, лучше воспитывать как мужчин, однако есть зафиксированные случаи успешного выбора для таких людей женского пола[53]. Исследования с участием более промежуточных фенотипических форм СЧНкА менее однозначны[20][27]. Известно, что гомосексуальность (по отношению к назначенному полу)[14] и гендерная дисфория[25] чаще встречаются у людей с СЧНкА. Если ребёнок действительно выражает гендерную дисфорию, следует обратиться к психологу, имеющему опыт ведения интерсекс-пациентов[25]. Если чувство гендерной дисфории сохраняется, следует приступить к смене пола[25].

Способность к вирилизации можно оценить путем измерения ответа на экзогенные андрогены; в некоторых исследованиях измеряли рост фаллоса в ответ на экзогенный тестостерон[31] или дигидротестостерон[4], в то время как в других исследованиях измеряли изменение связывающего половые гормоны глобулина в ответ на искусственный андроген станозолол для оценки чувствительности к андрогенам[54][55]. Некоторые эксперты предупреждают, что ещё предстоит доказать, что хороший ответ на экзогенные андрогены у новорожденных является хорошим предиктором андрогенного ответа в период полового созревания[2]. Если мутация в гене АР обнаружена, важно определить, является ли мутация наследственной или de novo (то есть соматической мутацией); определённое количество андрогенного рецептора wild-type будет присутствовать в случаях соматической мутации, которая может вызывать вирилизацию в период полового созревания[31]. Исследование фибробластов кожи половых органов[3][56] и тест на стимуляцию хорионическим гонадотропином (ХГЧ) у человека[12] также могут предоставить информацию, полезную для оценки способности к вирилизации.

Генитопластика

Генитопластика, в отличие от выбора пола, может быть необратимой[57], и нет никаких гарантий, что гендерная идентичность взрослых будет совпадать с назначением полом, несмотря на хирургические вмешательства и операции на гениталиях. За последние несколько десятилетий профессионалы, группы самопомощи и интерсекс-люди представили различные мнения по поводу необходимости генитопластики[2][58]. Необходимо учитывать, какие условия оправдывают генитопластику, степень и тип генитопластики, которую следует применять, когда следует проводить генитопластику, и каковы должны быть цели генитопластики[20][25][45][46][59]. Сам по себе выбор пола не обозначает необходимость немедленной генитопластики; в некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть отложено, чтобы позволить ребёнку достичь возраста и зрелости, достаточных для участия в таких решениях[57]. Некоторые исследования предполагают, что ранние операции все ещё могут давать удовлетворительные результаты[20][60], в то время как другие показывают, что это маловероятно[59]. Даже операции, которые планируются как одноразовая процедуры, часто приводят к необходимости дополнительных операций в последующем[59]. Рубцы и потеря тканей в результате повторных хирургических процедур вызывают особую озабоченность в связи с предполагаемым негативным влиянием на сексуальную жизнь человека[20].

Хотя считается, что феминизирующая генитопластика, как правило, проще для достижения приемлемого результата и приводит к меньшим урологическим трудностям[59], нет никаких доказательств того, что такая генитопластика приводит к лучшему психосоциальному результату[45]. В одном исследовании[20] лица с СЧНкА 3-й стадии, которые были воспитаны мужчинами, оценивали свой образ тела и сексуальную функцию так же, как и те, кто были воспитаны женщинами, даже при том, что у них чаще были гениталии, которые были аномальными по размеру и внешнему виду; более половины участников мужского пола имели длину вытянутого полового члена, которая была ниже в 2,5 раза чем средней показатель, в то время как только 6% участников женского пола имели укороченное влагалище в зрелом возрасте, а участвующие врачи дали более низкую оценку результатам маскулинизирующей генитопластики, чем феминизирующей. Участники мужского и женского пола назвали свои гениталии главным фактором, способствующим их неудовлетворенности своим телом. В двух более крупных исследованиях[61][62] общим предиктором смены пола была стигматизация, связанная с наличием интерсекс-черт.

Результат маскулинизирующей генитопластики зависит от количества эректильной ткани и степени гипоспадии[25]. Процедуры включают коррекцию искривления полового члена и хорды, реконструкцию мочеиспускательного канала, коррекцию гипоспадии, орхидопексию и удаление остатков мюллеровых протоков, чтобы предотвратить инфекции и недержание[1][63]. В случаях успешной неофаллопластики во взрослом возрасте, может быть вставлен эректильный протез, хотя это имеет высокий риск к развитию осложнений[25]. Могут потребоваться дополнительные операции для коррекции послеоперационных осложнений, таких как стеноз анастомоза между нативной уретрой и трансплантатом, уретральные свищи и др[63]. Успешная маскулинизирующая генитопластика, проводимая у пациентов с СЧНкА 3 стадии, часто требует многократных операций[20].

Если феминизирующая генитопластика выполняется в младенчестве, в период полового созревания необходимы дополнительные операции[64]. Процедуры включают уменьшение клитора, лабиапластику, восстановление общего урогенитального синуса, вагинопластику и расширение влагалища нехирургическими методами[25][41][45][64]. Операция по уменьшению клитора сопряжена с риском некроза[64], а также с риском нарушения половой функции гениталий[45] и, следовательно, не должна проводиться при менее выраженной клиторомегалии[25]. Клиторальная хирургия должна быть сосредоточена на функции, а не на внешнем виде, с осторожностью, чтобы сохранить эректильную функцию и иннервацию клитора[25]. Если СЧНкА представляет общий урогенитальный синус, Американская академия педиатрии в настоящее время рекомендует проводить операцию по отделению мочеиспускательного канала от влагалища в раннем возрасте[65]. Как и в случае с СПНкА, расширение влагалища с использованием нехирургическим методов должно быть рассматриваться как более приоритетный метод по сравнению с хирургическими методами создания неовлагалища, при этом, какой бы метод не был выбран, он не должен выполняться до наступления половой зрелости[25][41]. Осложнения феминизирующей генитопластики могут включать стеноз влагалища, стеноз мочевого прохода, вагинально-уретральный свищ, травмы мочевыводящих путей и повторную клиторомегалию[41]. Успешная феминизирующая генитопластика, проводимая на людях с СЧНкА 3 степени, часто требует многократных операций, хотя для успешной маскулинизирующей генитопластики обычно требуется больше операций[20].

Для создания неовлагалища, было разработано множество методов, поскольку ни один из них не является идеальным[41]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только после того, как нехирургические методы не дали удовлетворительного результата[41]. Неовагинопластика может быть выполнена с использованием кожных трансплантатов, сегмента кишечника, подвздошной кишки, брюшины[66][67], слизистой оболочки щеки, амниона или твёрдой мозговой оболочки[41][68][69]. Успех таких методов должен определяться сексуальной функцией, а не только длиной влагалища, как это делалось в прошлом[68]. Использование сегментов подвздошной кишки или слепой кишки может быть проблематичным из-за более короткой брыжейки, что может вызвать стеноз[68]. Неовагина из сигмовидной ободочной кишки считается самосмазывающейся, без избыточного выделения слизи, по сравнению с неовагиной из тонкой кишки[68]. Вагинопластика может привести к образованию рубцов, что требует дополнительных операций для исправления. Бужирование необходимо в послеоперационном периоде для предотвращения образования рубцов[41][40]. Другие осложнения включают травмы мочевого пузыря и кишечника[41]. Необходимы ежегодные осмотры, так как неовагинопластика несёт в себе риск развития карциномы[41], хотя рак неовагины встречается редко[68][69]. До полового созревания не следует проводить ни неовагинопластику, ни расширение влагалища[25][41].

Гонадэктомия

При СЧНкА, в случае когда присутствует крипторхизм, советуют проводить гонадэктомию из-за высокого (50%) риска злокачественных заболеваний половых клеток[25]. Риск малигнизации, когда яички расположены в мошонке, неизвестен; текущая рекомендация состоит в том, чтобы сделать биопсию яичек в период полового созревания, а в последующем регулярно обследоваться. Заместительная гормональная терапия необходима после гонадэктомии и должна изменяться с течением времени для воспроизведения уровней гормонов, естественным образом присутствующих в организме на различных стадиях полового созревания[25]. Искусственно вызванное половое созревание приводит к такому же, нормальному развитию вторичных половых признаков, скачка роста и накоплению минералов в костях[25]. Женщины с СЧНкА могут иметь тенденцию к дефициту минерализации костей, хотя считается, что это явление распространено меньше, чем обычно при СПНкА. Метод лечения как и при СПНкА[70].

Гормональная заместительная терапия

Для лечения недостаточной вирилизации у некоторых[71], но не у всех[72] мужчин с СЧНкА, используется тестостерон, несмотря на наличие надфизиологического уровня тестостерона на начало лечения[71][73]. Варианты лечения включают трансдермальные гели или пластыри, пероральный или инъекционный ундеканоат тестостерона, другие инъецируемые сложные эфиры тестостерона, гранулы тестостерона или buccal testosterone systems[74]. Для достижения желаемого физиологического эффекта могут потребоваться супрафизиологические дозы[71][25][75], которых трудно достичь с помощью препаратов инъекционного тестостерона. Добавление экзогенного тестостерона у мужчин без СЧНкА может вызывать различные нежелательные побочные эффекты, включая гипертрофию предстательной железы, полицитемию, гинекомастию, алопецию, акне и подавление гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, что приводит к уменьшению количества гонадотропинов (то есть лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующий гормон) и сперматогенный дефект[76][77]. Эти эффекты могут вообще не проявляться у мужчин с СНкА или могут проявляться только при значительно более высокой концентрации тестостерона, в зависимости от степени нечувствительности к андрогенам[71][72][73]. Те, кто проходит терапию высокими дозами андрогенов, должны наблюдаться у врачей на предмет безопасности и эффективности лечения, включая регулярные обследования молочной железы[71] и простаты[76]. У некоторых людей с СЧНкА достаточно высокое количество сперматозоидов для того, чтобы стать биологическим родителем. Был опубликован по крайней мере, один отчёт о случаях заболевания с описанием фертильных мужчин, которые соответствуют критериям СЧНкА 2 степени (микропенис, гипоспадия и гинекомастия)[34]. Был опубликован по крайней мере один отчёт о случаях заболевания, в котором документируется эффективность лечения низкого количества сперматозоидов тамоксифеном у людей с СЧНкА[78]. В нескольких публикациях указывалось, что лечение тестостероном может скорректировать низкое количество сперматозоидов у мужчин с СЛНкА[1][75].

Психологическая помощь

В зависимости от фенотипических особенностей, импотенция и другие сексуальные проблемы, такие как анэякуляция или сексуальные дисфункции, могут быть довольно частыми среди людей с СЧНкА[19][27][28][29][30], но не обязательно указывают на низкое либидо[25][27]. Группы поддержки для людей с СЧНкА могут помочь таким людям, создав более комфортную обстановку для обсуждения такого рода проблем[25]. Некоторые люди с СЧНкА могут стараться избегать интимных отношений из-за страха отторжения; индивидуальная терапия может помочь некоторым преодолеть социальную тревогу и восстановить фокус на межличностных отношениях, а не только на сексуальной функции[25].

Remove ads

Общество

Суммиров вкратце
Перспектива

Sentencia SU-337/99

Основная статья: Права интерсекс-людей в Колумбии

В постановлении SU-337/99 от 12 мая 1999 года Европейский суд изменил ранее принятое решение об информированном согласии на операции на половых органах у детей. Суд вынес решение по делу восьмилетнего ребёнка с неопределёнными гениталиями и синдромом нечувствительности к андрогенам, воспитанного девочкой. Врачи рекомендовали феминизирующие операции, включая гонадэктомию, вагинопластику и клиторопластику до наступления половой зрелости, но больница не стала работать без согласия Колумбийского института семейного благополучия и Управления общественных адвокатов. Мать возбудила дело против Института и Управления общественных адвокатов, стремясь предоставить альтернативное согласие. Мать утверждала, что «способность принимать решения наступит слишком поздно и помешает нормальному психологическому, физическому и социальному развитию ребенка»[79].

Суд отклонил иск матери. Это поставило под сомнение срочность дела, аргументированную медицинскими работниками. Защитники гражданских прав и меньшинство врачей высказались за отсрочку лечения из-за отсутствия доказательств и необратимого характера предлагаемых вмешательств. Суд отметил, что сторонников хирургических вмешательств было больше, чем противников, альтернативы хирургии были не совсем выполнимыми, и качество операций улучшилось, «делая менее вероятным, что сексуальная чувствительность будет разрушена; и медицинское сообщество улучшало общение с родителями»[79]. Тем не менее, некоторые врачи отказались отвечать на критику хирургии, в то время как другие сомневались в таком хирургическом подходе.

Суд установил, что конституционная защита права на свободное развитие личности означает, что автономия ребёнка увеличивается с возрастом, включая развитие гендерной идентичности и телесной осведомленности[80]. Суд постановил, что операции на половых органах не должны проводиться у детей старше пяти лет. Было установлено, что многопрофильные команды должны оценивать потребности детей в каждом отдельном случае[81][79][82].

(Ныне несуществующее) Intersex Society of North America заявило, что «решение суда существенно ограничивают способность родителей и врачей прибегать к операциям при рождении детей с неопределенными гениталиями»[83].

Remove ads

Известные люди

См. также

Примечания

Loading related searches...

Wikiwand - on

Seamless Wikipedia browsing. On steroids.

Remove ads
Remove ads