Акне

У этого термина существуют и другие значения, см. угорь.

Акне́ (от др.-греч. ἀκμή — остриё, разгар, расцвет), или угри — это длительное воспалительное состояние кожи, возникающее при закупоривании кожным салом волосяного фолликула^[3][4].

Акне
Акне у 18-летнего мужчины
МКБ-11	ED80
МКБ-10	L70.0
МКБ-10-КМ	L70, L70.9 и L70.2
МКБ-9	706.1
МКБ-9-КМ	706.0[1][2]
OMIM	604324
DiseasesDB	10765
MedlinePlus	000873
eMedicine	derm/2
MeSH	D000152
Медиафайлы на Викискладе

Типичными признаками этого состояния являются комедоны, пустулы, жирная кожа, возможно образование рубцов^[5][6][7]. В первую очередь заболевание поражает кожу с относительно большим количеством сальных желез, включая лицо, верхнюю часть груди и спины^[8]. В результате проявлений заболевания может привести к беспокойству, снижению самооценки и, в крайних случаях, депрессии или мысли о самоубийстве^[9][10], в особенности у подростков.

В 80 % случаев основной причиной появления акне является генетика^[6]. Роль диеты и курения неясна, и ни чистота, ни воздействие солнечного света, по мнению специалистов, не играют роли^[6][11][12]. У обоих полов гормоны из группы андрогенов, по-видимому, являются частью основного механизма, вызывая повышенную выработку кожного сала^[13]. Другим распространённым фактором является чрезмерный рост бактерий Cutibacterium acnes, которые присутствуют на коже^[14].

Существуют методы лечения акне, включающие изменение образа жизни, медикаменты и медицинские процедуры. Может помочь сокращение потребления простых углеводов, таких как сахар^[15]. Обычно используются препараты, наносимые непосредственно на поражённую кожу, такие как азелаиновая кислота, бензоилпероксид и салициловая кислота^[16]. Антибиотики и ретиноиды доступны в формах препаратов, которые наносятся на кожу и принимаются внутрь для лечения акне^[16]. Однако, в результате антибиотикотерапии может развиться устойчивость к антибиотикам^[17]. Существует несколько типов оральных контрацептивов, которые помогают женщинам в борьбе с акне^[16]. Как правило, медицинские работники прибегают к назначению изотретиноина лишь для лечения тяжёлых форм акне из-за потенциально более высокого риска возникновения побочных эффектов^[16][18]. Часть медицинского сообщества рекомендует раннее и более интенсивное лечение акне, чтобы уменьшить общее долгосрочное воздействие на людей^[9].

В 2015 году в мире было около 633 миллионов человек с акне, что сделало его восьмым наиболее распространённым заболеванием в мире^[19][20]. Акне обычно встречается в подростковом возрасте и поражает примерно 80-90 % подростков в западном мире^[21][22][23]. Некоторые сельские общества сообщают о более низких показателях заболеваемости акне^[23][24]. Дети и взрослые могут заболеть до и после полового созревания^[25]. Хотя акне становится менее распространённым среди людей во взрослом возрасте, оно сохраняется почти у половины заболевших людей в возрасте от двадцати до тридцати лет, и у небольшой части сохраняется в возрасте после сорока лет^[6].

Классификация акне

Тяжёлая узловая форма акне

Узловатое акне на спине

Степень тяжести акне определяется для выбора подходящей схемы лечения и может быть классифицирована как лёгкая, умеренная или тяжёлая^[22]. Не существует общепринятой шкалы для оценки тяжести акне^[14]. Наличие забитых кожных фолликулов (известных как комедоны) с единичными воспалительными поражениями, ограниченными по области распространения лицом, классифицируется как лёгкая форма акне^[22]. Считается, что акне средней степени тяжести является состояние, когда на лице и туловище возникает большее, по сравнению с лёгкой формой, количество воспалительных папул и пустул^[22]. Форма акне считается тяжёлой, когда характерно наличие узелков^[англ.] (болезненные «шишки» под кожей) в сочетании с обширным поражением лица и туловища^[22][26].

Большие узелки ранее назывались кистами. Термин узловато-кистозное использовался в медицинской литературе для описания тяжёлых случаев воспалительного акне^[26]. Истинные кисты редки среди тех, у кого есть акне, и термин тяжёлая узловая форма в настоящее время является более предпочтительным^[26].

Аcnе inversa (L. invertō, «вверх ногами») и аcnе rosacea (rosa, «розового цвета» + -āceus, «формирующий») не являются формами акне и являются альтернативными названиями, которые соответственно относятся к кожным заболеваниям hidradenitis suppurativa^[англ.](HS) и розацеа^[27][28][29]. Несмотря на то, что HS разделяет некоторые общие черты с обыкновенным акне, такие как склонность забивать кожные фолликулы клеточными остатками кожи, в любом случае в этом состоянии отсутствуют характерные признаки акне, и поэтому оно считается отдельным кожным заболеванием^[27].

Признаки и симптомы

Типичные признаки акне включают повышенную секрецию кожного сала, микрокомедоны, комедоны, папулы, узелки (большие папулы), пустулы и часто образование рубцов^[30][31]. Внешний вид акне зависит от цвета кожи. Акне может привести к психологическим и социальным проблемам^[22].

Рубцы

Рубцы после акне вызваны воспалением в дерме и, согласно статистике, затрагивают 95 % людей с акне^[32]. Аномальное заживление и кожное воспаление создают рубец^[33]. Рубцевание, наиболее вероятно, произойдёт при тяжёлой форме, но может произойти и при любой другой форме акне^[32]. Рубцы после акне классифицируются на основании того, приводит ли ненормальное заживление после кожного воспаления к избыточному отложению коллагена или его потере в месте поражения акне^[34].

Атрофические рубцы после акне утратили коллаген из-за реакции заживления и являются наиболее распространённым типом рубцов после акне (на их долю приходится около 75 % всех рубцов после акне)^[33][34]. Ice-pick рубцы, boxcar рубцы и rolling рубцы — это подтипы атрофических рубцов после акне^[32]. Boxcar рубцы — это круглые или яйцевидные рубцы с резкими границами, размер которых варьирует от 1,5 до 4 мм в поперечнике^[33]. Ice-pick рубцы узкие (менее 2 мм в поперечнике), глубокие рубцы, которые простираются в дерму^[33]. Rolling рубцы шире, чем ice-pick и boxcar (4-5 мм в поперечнике) и имеют волнообразный рисунок глубины на коже^[33].

Гипертрофические рубцы^[англ.] редки и характеризуются повышенным содержанием коллагена после аномальной реакции заживления^[33]. Они описаны как твёрдые и приподнятые над кожей^[33][35]. Гипертрофические рубцы остаются в пределах первоначальных краев раны, тогда как келоидные рубцы могут образовывать рубцовую ткань за пределами этих границ^[33]. Келоидные рубцы после акне чаще встречаются у мужчин и людей с более тёмной кожей и обычно возникают на туловище^[33].

Пигментация

Обычно, после того как воспаленное очаговое поражение акне проходит, кожа темнеет в этой области, это явление известно как поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ). Воспаление стимулирует деятельность пигментных клеток кожи (известных как меланоциты) для выработки большего количества пигмента меланина, что приводит к потемнению кожи^[36]. ПВГ встречается чаще у людей с более тёмным цветом кожи^[37]. Пигментированный рубец — это общий термин, используемый для обозначения ПВГ, но он вводит в заблуждение, поскольку предполагает, что изменение цвета является постоянным. Часто, ПВГ можно предотвратить, избегая любого обострения акне и она может исчезнуть со временем. Однако, неконтролируемая ПВГ может длиться месяцами, годами или даже быть постоянной, если затронуты более глубокие слои кожи^[38]. Даже минимальное воздействие солнечных лучей на кожу может поддерживать гиперпигментацию^[36]. Ежедневное использование солнцезащитного крема SPF 15 или выше может минимизировать такой риск^[38].

Причины

Факторы риска развития акне, кроме генетики, не были окончательно идентифицированы. Возможными вторичными факторами являются гормоны, инфекции, диета и стресс. Исследования, изучающие влияние курения на частоту и тяжесть акне, были неубедительными^[6][39][40]. Солнечный свет и чистота не связаны с акне^[11].

Гены

Акне, кажется, имеет сильную связь с наследственностью; генетика объясняет 81 % вариаций в популяции^[14]. Исследования, проведённые на больных близнецах и родственниках первой степени^[англ.], также демонстрируют сильно наследственную природу акне^[6][14]. Восприимчивость к акне, вероятно, обусловлена влиянием множества генов, так как болезнь не следует классическому (менделевскому) типу наследования. Эти гены-кандидаты включают в себя, среди прочего, определённые вариации в генах фактора некроза опухоли (ФНО-альфа), IL-1 альфа и CYP1A1^{[англ.][21]}. Вариация 308 G/A однонуклеотидного полиморфизма в гене ФНО связана с повышенным риском развития акне^[41]. Акне может быть признаком редких генетических заболеваний, таких как синдром Аперта^[14]. Тяжёлая форма акне может быть связана с синдромом XYY^[42].

Гормоны

Гормональная активность, возникающая во время менструального цикла и полового созревания, может способствовать формированию акне. В период полового созревания увеличение половых гормонов, называемых андрогенами, приводит к увеличению размеров сальных желез и образованию более жирного кожного сала^[8]. Андрогенные гормоны тестостерон, дигидротестостерон (ДГТ) и дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — все они связаны с акне. Высокие уровни гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) также связаны с ухудшением состояния акне^[43]. Как андрогены, так и ИФР-1, по-видимому, необходимы для возникновения акне, поскольку акне не развиваются у людей с синдромом полной нечувствительности к андрогенам (СПНкА) или синдромом Ларона (нечувствительность к ГР, что приводит к очень низким уровням ИФР-1)^[44][45].

Медицинские патологии, которые обычно вызывают состояние с высоким уровнем андрогенов, такие как синдром поликистозных яичников, врождённая гиперплазия коры надпочечников и андроген-секретирующие опухоли, также могут спровоцировать появление акне^[46][47]. И наоборот, люди, которые испытывают недостаток в андрогенных гормонах или нечувствительны к воздействию андрогенов, редко имеют акне^[46]. Беременность может повышать уровень андрогенов и, следовательно, синтез кожного сала^[47][48]. Акне может быть побочным эффектом заместительной терапии тестостероном или использования анаболических стероидов^[7][49]. Добавки для бодибилдеров и биологически активные добавки, которые отпускаются без рецепта, часто содержат незаконно добавленные анаболические стероиды^[7][50].

Инфекции

Анаэробный вид бактерий Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes) способствует развитию акне, но его точная роль не совсем понятна^[6]. Существуют специфические суб-штаммы C. acnes, связанные с нормальной кожей и другие с умеренными или тяжёлыми воспалительными формами акне^[51]. Неясно, развиваются ли эти нежелательные штаммы на месте или приобретаются, или, возможно, оба в зависимости от человека. Эти штаммы обладают способностью изменяться, сохранять активность или приспосабливаться к ненормальному циклу воспаления, синтезу жира и неадекватному отслоению мёртвых клеток кожи, поражённой акне. Заражение паразитарным клещом Demodex не связано с развитием акне^[31][52], как считалось ранее^[53]. Этот клещ есть на коже всех людей, это патогенно-условная форма, и неясно, увеличение его количества вызывает акне, или акне вызывает рост популяции клещей.

Диета

Диеты с высокой гликемической нагрузкой оказывают различное влияние на тяжесть течения акне^[15][54][55]. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования и нерандомизированные исследования показали, что диета с более низкой гликемической нагрузкой эффективна для уменьшения акне^[54]. Имеются слабые данные наблюдений, свидетельствующие о том, что потребление молока (молочных продуктов) положительно связано с более высокой частотой и тяжестью акне^{[52][54][56][57][58]}. Молоко содержит сывороточный белок и гормоны, такие как бычий ИФР-1, и прекурсоры дигидротестостерона^[54]. Исследования показывают, что эти компоненты усиливают действие инсулина и ИФР-1 и тем самым увеличивают выработку андрогенных гормонов, кожного сала и способствуют образованию комедонов^[54]. Имеющиеся данные не подтверждают связь между употреблением шоколада или соли и тяжестью акне^[56][57]. Несколько исследований изучали связь между ожирением и акне^[6]. Витамин B₁₂ может вызвать кожные воспаления, сходные с акне (угревая сыпь), или ухудшать существующее акне при приёме в дозах, превышающих рекомендуемую суточную дозу^{[англ.][59]}.

Стресс

Есть несколько качественных исследований, которые продемонстрировали, что стресс вызывает или ухудшает акне^[60]. Несмотря на противоречивость, некоторые исследования показывают, что увеличение тяжести акне связано с высоким уровнем стресса в определённых условиях, таких как гормональные изменения, наблюдаемые при предменструальном синдроме^[61][62].

Прочие

Механическая обструкция кожных фолликулов из-за ношения шлемов или ремешков на подбородке может ухудшить существующее акне^[63]. Ряд лекарственных препаратов может также ухудшить уже существующее акне. Примеры таких лекарств включают литий, гидантоин, изониазид, глюкокортикоиды, иодиды, бромиды и тестостерон^[42].

Патофизиология

Упрощённое изображение образования комедонов акне.

Акне — это хроническое кожное заболевание пилозо-сального аппарата, развивающееся вследствие закупорки волосяных фолликулов кожи. Эти закупорки возникают в результате следующих четырёх аномальных процессов: увеличение производства кожного сала (под влиянием андрогенов), чрезмерного отложения белка кератина^[англ.], приводящее к образованию комедонов, колонизация фолликула бактериями Cutibacterium acnes (C. acnes) и местное выделение провоспалительных химических веществ в коже^[51].

Самым ранним патологическим изменением является образование пробки (микрокомедона), которое в основном обусловлено чрезмерным ростом, размножением и накоплением клеток кожи в волосяном фолликуле^[7]. В здоровой коже отмершие клетки кожи выходят из поры волосяного фолликула на поверхность^[3]. У людей с акне увеличение выработки жирного кожного сала приводит к слипанию мёртвых клеток кожи^[3]. Накопление мёртвых клеток кожи и жирного кожного сала блокирует поры волосяного фолликула, образуя микрокомедон^[3]. Биоплёнка C. acnes в волосяном фолликуле ухудшает течение этого процесса^[46]. Если микрокомедон является поверхностным внутри волосяного фолликула, пигмент кожи меланин подвергается воздействию воздуха, что приводит к его окислению и появлению тёмного цвета (известного как угорь или открытый комедон)^[3][7][22]. Напротив, если микрокомедон образуется глубоко внутри волосяного фолликула, это вызывает образование милиума (известного как закрытый комедон)^[3][7].

Основным гормональным фактором выработки жирного кожного сала в коже является дигидротестостерон^[7]. Другим андрогенным гормоном, ответственным за повышение активности сальных желез, является ДЭАС. Надпочечники выделяют большее количество ДЭАС во время адренархе (стадия полового созревания), и это приводит к увеличению выработки кожного сала. На коже с излишком кожного сала естественная для данной среды и в основном комменсальная кожная бактерия C. acnes легко растёт и может вызывать воспаление внутри и вокруг фолликула за счёт активации врождённого иммунитета^[3]. C. acnes вызывает воспаление кожи при акне, увеличивая выработку нескольких провоспалительных химических сигналов (таких как IL-1α, IL-8, ФНО-α и ЛТВ₄); IL-1α необходим для образования комедонов.

Анатомия волосяного фолликула, демонстрирующая здоровый волосяной фолликул (на фото слева), белые угри или закрытый комедон (средний рисунок) и чёрные точки или открытый комедон (на фото справа)

Способность C. acnes связывать и активировать класс рецепторов иммунной системы, известных как toll-подобные рецепторы (TLR), особенно TLR2 и TLR4, является основным механизмом воспаления кожи, связанного с акне^[46][64][65]. Активация TLR2 и TLR4, вызванная C. acnes, приводит к повышенной секреции IL-1α, IL-8 и ФНО-α^[46]. Высвобождение этих воспалительных сигналов привлекает к волосяному фолликулу различные иммунные клетки, включая нейтрофилы, макрофаги и клетки Th1^[46]. IL-1α стимулирует повышенную активность и репродукцию клеток кожи, что, в свою очередь, способствует развитию комедонов^[46]. Кроме того, клетки сальной железы продуцируют больше антимикробных пептидов, таких как HBD1^[англ.] и HBD2^[англ.], в ответ на связывание TLR2 и TLR4^[46]. C. acnes также провоцирует воспаление кожи, изменяя жировой состав кожного сала^[46]. Окисление липидного сквалена, вызванное C. acnes, имеет особое значение. Окисление сквалена активирует NF-κB (белковый комплекс) и, следовательно, повышает уровень IL-1α^[46]. Кроме того, окисление сквалена повышает активность фермента 5-липоксигеназы^[англ.], которая катализирует превращение арахидоновой кислоты в лейкотриен B4 (ЛТВ₄)^[46]. ЛТВ₄ способствует воспалению кожи, воздействуя на активируемый пролифератором пероксисом альфа-рецептор^[англ.] белка (PPARα)^[46]. PPARα повышает активность белка-активатора 1 (AP-1) и NF-κB, тем самым приводя к рекрутированию воспалительных Т-клеток^[46]. Способность C. acnes превращать триглицериды кожного сала в провоспалительные свободные жирные кислоты посредством секреции фермента липазы дополнительно объясняет её воспалительные свойства^[46]. Эти свободные жирные кислоты стимулируют увеличение продукции кателицидина^[англ.], HBD1 и HBD2, что приводит к дальнейшему воспалению^[46].

Блок-схема патологической последовательности событий, приводящих к акне

Этот каскад воспаления обычно приводит к образованию воспалительных поражений акне, включая папулы, инфицированные пустулы или узелки^{[англ.][7]}. Если воспалительная реакция тяжёлая, фолликул может прорываться в более глубокие слои дермы и подкожной ткани и вызывать образование глубоких узелков^[7][66][67]. Участие АР-1 в вышеупомянутом воспалительном каскаде активирует матриксные металлопротеиназы, которые способствуют локальному разрушению тканей и образованию рубцов^[46].

Диагностика

Вульгарные угри диагностируются на основании клинического заключения врача^[14]. Обследование человека с подозрением на акне должно включать подробный анамнез, касающийся семейного анамнеза акне, обзор принимаемых лекарств, признаков или симптомов чрезмерной выработки андрогенных гормонов, кортизола и гормона роста^[14]. Для диагностики акне обязательно должны присутствовать комедоны (чёрные и белые точки). При их отсутствии, внешний вид, похожий на акне, указывает на другое кожное заболевание^[29]. Микрокомедоны (предшественники черных и белых точек) не видны невооруженным глазом при осмотре кожи, и для их просмотра требуется микроскоп^[29]. Многие особенности могут указывать на то, что вульгарные угри человека чувствительны к гормональным воздействиям. Исторические и физические данные, которые могут указывать на наличие гормоночувствительного акне, включают возраст от 20 до 30 лет; ухудшение за неделю до менструации у женщины; поражения акне преимущественно на линии нижней челюсти и подбородка; и воспалительные/узловые поражения акне^[7].

Существует несколько шкал для оценки степени тяжести вульгарных угрей, но по-прежнему существуют разногласия относительно того, какая шкала лучше всего подходит для диагностики^[68][69]. Шкала оценки акне Кука использует фотографии для оценки степени тяжести от 0 до 8, причем более высокие показатели числа обозначают более серьезное акне. Эта шкала была первой, в которой использовался стандартизованный фотографический протокол для оценки степени тяжести акне; с момента создания в 1979 году шкала претерпела несколько изменений^[69]. Методика классификации акне Leeds учитывает поражения акне на лице, спине и груди и классифицирует их как воспалительные или невоспалительные. Баллы Leeds варьируются от 0 (наименее серьезное) до 10 (наиболее серьезное), хотя по модифицированным шкалам максимальный балл составляет 12^[69][70]. Шкала оценки акне Pillsbury классифицирует степень тяжести акне от 1 (наименее тяжелая) до 4 (наиболее серьезная)^[68][71].

Дифференциальная диагностика

Многие кожные заболевания могут имитировать обыкновенное акне, и все они известны как угревые высыпания^{[англ.][29]}. Такие состояния включают, среди прочего, ангиофибромы^[англ.], эпидермальные кисты, плоские бородавки^[англ.], фолликулит, фолликулярный кератоз, милиумы, периоральный дерматит и розацеа^[22][72]. Возраст — один из факторов, который может помочь отличить эти расстройства. Кожные заболевания, такие как периоральный дерматит и фолликулярный кератоз, могут выглядеть как акне, но чаще возникают в детстве. Розацеа чаще встречается у пожилых людей^[22]. Покраснение лица, вызванное жарой, употреблением алкоголя или острой пищи, также больше указывает на розацеа^[73]. Наличие комедонов помогает медицинским специалистам отличать акне от кожных заболеваний, которые похожи по внешнему виду^[16]. Хлоракне^[англ.], вызванное воздействием определенных химических веществ, может выглядеть очень похоже на обыкновенное акне^[74].

Лечение

Существует множество различных методов лечения акне. К ним относятся альфа-гидроксикислота, антиандрогенные препараты, антибиотики, антисеборейные препараты, азелаиновая кислота, бензоилпероксид, гормональные препараты, кератолитические мыла, никотинамид, ретиноиды и салициловая кислота^[75]. Методы лечения акне работают по крайней мере четырьмя различными способами, включая следующие: уменьшение воспаления, гормональные манипуляции, уничтожение C. acnes и нормализация отхождения клеток кожи и выработки кожного сала в порах для предотвращения закупорки^[14]. Типичные методы лечения включают местную терапию, такую как антибиотики, бензоилпероксид и ретиноиды, и системные методы лечения, включая антибиотики, гормональные средства и пероральные ретиноиды^[22][76].

Для лечения акне рекомендуемые методы лечения включают топические ретиноиды, бензоилпероксид, а также местные или пероральные антибиотики^[77]. Такие процедуры, как световая терапия и лазерная терапия, не относятся к терапии первой линии и обычно играют лишь дополнительную^[англ.] роль из-за их высокой стоимости и ограниченных доказательств^[76]. Терапия синим светом имеет неясные преимущества^[78]. Лекарства от акне нацелены на ранние стадии образования комедонов и обычно неэффективны при видимых поражениях кожи; акне обычно начинает проходить через восемь-двенадцать недель после начала терапии^[14].

Уход за кожей

Как правило, людям с акне рекомендуется не мыть пораженную кожу более двух раз в день^[14]. Нанесение увлажняющего крема без отдушек на чувствительную и склонную к акне кожу может уменьшить раздражение. Раздражение кожи, вызванное лекарствами от акне, обычно достигает пика через две недели после начала использования и имеет тенденцию уменьшаться при продолжении использования^[14]. Дерматологи рекомендуют использовать косметические продукты, в которых указано, что они не вызывают комедонов, не содержат масел и не забивают поры.^[14]

Диета

Дерматологи также рекомендуют диету с низким содержанием простых сахаров^[англ.] как метод борьбы с акне^[54]. По состоянию на 2014 год имеющихся доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать ограничение употребления молока для лечения акне^[54].

Лекарства

Бензоилпероксид

Крем с бензоилпероксидом — типичное средство для лечения акне

Бензоилпероксид (BPO) — это средство первой линии для лечения акне легкой и средней степени тяжести благодаря своей эффективности и легким побочным эффектам (в основном, раздражению кожи). В кожном фолликуле бензоилпероксид убивает C. acnes, окисляя их белки за счет образования свободных радикалов кислорода и бензойной кислоты. Эти свободные радикалы, вероятно, мешают метаболизму бактерий и их способности производить белки^[79][80]. Кроме того, бензоилпероксид умеренно эффективен для расщепления комедонов и подавления воспаления^[77][80]. В комбинированных продуктах используется бензоилпероксид с антибиотиком или ретиноидом местного применения, например бензоилпероксид/клиндамицин^[англ.] и бензоилпероксид/адапален^[англ.] соответственно^[37]. Местное применение бензоилпероксида эффективно при лечении акне^[81].

Побочные эффекты включают повышенную светочувствительность кожи, сухость, покраснение и периодическое шелушение^[82]. Во время лечения часто рекомендуется использовать солнцезащитный крем, чтобы предотвратить солнечные ожоги. Более низкие концентрации бензоилпероксида так же эффективны при лечении акне, как и более высокие концентрации, но вызывают меньшее количество побочных эффектов^[80][83]. В отличие от антибиотиков, бензоилпероксид не вызывает устойчивости бактерий к антибиотикам^[82].

Ретиноиды

Ретиноиды — это лекарства, которые уменьшают воспаление, нормализуют жизненный цикл клеток фолликула и снижают выработку кожного сала^[46][84]. Они структурно родственны витамину А^[84]. Исследования показывают, что дерматологи и врачи общей практики недооценивают их при акне^[14]. Ретиноиды, по-видимому, влияют на жизненный цикл клеток выстилки фолликула. Это помогает предотвратить накопление клеток кожи^[англ.] в волосяном фолликуле, которое может вызвать закупорку. Это средство первой линии от акне^[7], особенно для людей с темной кожей. Ретиноиды известны тем, что приводят к более быстрому уменьшению поствоспалительной гиперпигментации^[37].

Ретиноиды местного применения включают адапален^[англ.], ретинол, тазаротен^[англ.], трифаротен и третиноин^[48][85]. На первоначальном этапе они могут вызвать обострение акне и покраснение лица, а также могут вызвать значительное раздражение кожи. В целом ретиноиды повышают чувствительность кожи к солнечному свету, поэтому их рекомендуется использовать в ночное время^[7]. Третиноин является наименее дорогим из ретиноидов местного применения и вызывает наибольшее раздражение кожи, тогда как адапален является наименее раздражающим, но стоит значительно дороже^[7][86]. Большинство препаратов третиноина несовместимы для применения с бензоилпероксидом^[14]. Тазаротен — самый эффективный и дорогой ретиноид местного применения, но он не так хорошо переносится^[7][86]. Ретинол — это форма витамина А, который оказывает схожее, но более мягкое действие и присутствует во многих безрецептурных увлажняющих средствах и других продуктах для местного применения.

Изотретиноин — пероральный ретиноид, который очень эффективен при тяжёлых узловых акне и акне средней тяжести, которое трудно поддается другим методам лечения^[7][22]. Обычно достаточно одного-двух месяцев использования, чтобы увидеть улучшение. Акне часто полностью проходит или переходит в более легкую форме после 4-6-месячного курса перорального приема изотретиноина^[7]. После одного курса лечения около 80 % людей сообщают об улучшении, а более 50 % — о полной ремиссии^[22]. Около 20 % людей нуждаются в повторном курсе, но 80 % из них сообщают об улучшении, в результате чего кумулятивная эффективность составляет 96 %^[22].

Есть опасения, что изотретиноин связан с побочными эффектами, такими как депрессия, суицидальность и анемия. Нет чётких доказательств, подтверждающих некоторые из этих утверждений^[7][22]. В некоторых исследованиях было обнаружено, что изотретиноин превосходит антибиотики или плацебо в уменьшении проявлений акне^[18]. Однако в обзоре 2018 года, в котором сравнивали воспалительные поражения после лечения антибиотиками или изотретиноином, не было обнаружено разницы^[87]. Частота нежелательных явлений была примерно в два раза выше при использовании изотретиноина, хотя в основном это были явления, связанные с сухостью^[18]. Окончательно не было обнаружено повышенного риска суицида или депрессии^[18].

Медицинские органы строго регулируют использование изотретиноина женщинами детородного возраста из-за его известного вредного воздействия во время беременности^[22]. Чтобы такая женщина считалась кандидатом на изотретиноин, она должна пройти подтвержденный отрицательный тест на беременность и использовать эффективную форму контроля над рождаемостью^[22]. В 2008 году в США была запущена программа iPLEDGE^[англ.] для предотвращения использования изотретиноина во время беременности^[88]. iPledge требует, чтобы у женщины были два отрицательных теста на беременность и использовались два типа противозачаточных средств в течение как минимум одного месяца до начала терапии изотретиноином и одного месяца после^[88]. Эффективность программы iPledge является спорной из-за продолжающихся случаев несоблюдения режима контрацепции^[88][89].

Антибиотики

Люди могут наносить антибиотики на кожу или принимать их внутрь для лечения акне. Они работают, убивая C. acnes и уменьшая воспаление^[22][82][90]. Несмотря на то, что многочисленные рекомендации призывают медицинских работников снизить количество назначаемых пероральных антибиотиков, многие работники не следуют этому руководству^[91]. Пероральные антибиотики остаются наиболее часто назначаемой системной терапией при акне^[91]. Широко распространенное чрезмерное использование антибиотиков широкого спектра действия^[англ.] при акне привело к более высокому уровню устойчивости к антибиотикам штаммов C. acnes во всем мире, особенно к широко используемым тетрациклиновым (например, доксициклину) и макролидным антибиотикам (например, эритромицину для местного применения)^{[17][82][90][91]}. Поэтому дерматологи предпочитают антибиотики в составе комбинированной терапии, а не для использования в одиночку^[14].

Обычно используемые антибиотики, наносимые на кожу или принимаемые перорально, включают клиндамицин, эритромицин, метронидазол, сульфацетамид и тетрациклины (например, доксициклин или миноциклин)^[48]. Доксициклин 40 миллиграммов в день (низкие дозы), по-видимому, имеет эффективность, аналогичную эффективности 100 миллиграммов в день, и имеет меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта^[14]. Однако низкие дозы доксициклина не одобрены FDA для лечения акне^[92]. Антибиотики, наносимые на кожу, обычно используются при акне легкой и средней степени тяжести^[22]. Пероральные антибиотики, как правило, более эффективны, чем местные антибиотики, и способствуют более быстрому разрешению воспалительных поражений акне, чем местные применения^[7]. Не рекомендуется одновременное применение местных и пероральных антибиотиков^[90].

Пероральные антибиотики рекомендуются для использования не дольше трёх месяцев, поскольку курсы антибиотиков, превышающие эту продолжительность, связаны с развитием устойчивости к антибиотикам и не показывают явных преимуществ над курсами с более короткой продолжительностью^[90]. Если используются длительные пероральные антибиотики более трёх месяцев, рекомендуется одновременно использовать перекись бензоила или ретиноид, чтобы уменьшить риск развития резистентности C. acnes к антибиотикам^[90].

Антибиотик дапсон эффективен против воспалительного акне при нанесении на кожу. Как правило, это не лучший выбор из-за более высокой стоимости и отсутствия явного превосходства над другими антибиотиками^[7][14]. Дапсон для местного применения иногда является предпочтительной терапией для женщин или людей с чувствительной или тёмной кожей^[14]. Не рекомендуется использовать с бензоилпероксидом из-за риска окрашивания кожи в жёлто-оранжевый цвет^[3]. Миноциклин — эффективное средство от акне, но он не является антибиотиком первой линии из-за отсутствия доказательств того, что он лучше других методов лечения, и опасений по поводу его безопасности по сравнению с другими тетрациклинами^[93].

Сарециклин — новейший пероральный антибиотик, разработанный специально для лечения акне, и одобрен FDA для лечения воспалительного акне средней и тяжелой степени у пациентов в возрасте от девяти лет и старше^[94][95][96]. Это тетрациклиновый антибиотик узкого спектра действия^[англ.], который проявляет необходимую антибактериальную активность против патогенов, связанных с акне, и низкую склонность к индуцированию устойчивости к антибиотикам^[97][98]. В клинических испытаниях сарециклин продемонстрировал клиническую эффективность в уменьшении воспалительных поражений акне уже через три недели и уменьшении акне туловища (спины и груди)^[96][99].

Гормональная терапия

У женщин использование комбинированных противозачаточных таблеток может уменьшить симптомы акне^[100]. Эти таблетки содержат эстроген и прогестоген^[101]. Они работают, уменьшая выработку андрогенных гормонов яичниками и уменьшая свободные и, следовательно, биологически активные фракции андрогенов, что приводит к снижению выработки кожного сала и, как следствие, уменьшению тяжести акне^[3][102]. Прогестогены первого поколения, такие как норэтиндрон и норгестрел^[англ.], обладают андрогенными свойствами и могут усугублять акне^[14]. Хотя пероральные эстрогены в некоторых ситуациях снижают уровень ИФР-1, что теоретически может уменьшить симптомы акне^[103][104], комбинированные противозачаточные таблетки, по-видимому, не влияют на уровень ИФР-1 у фертильных женщин^[101][105]. Противозачаточные таблетки, содержащие ципротерона ацетат, снижают уровень общего и свободного ИФР-1^[106]. Комбинации, содержащие прогестогены третьего или четвертого поколения, включая дезогестрел^[англ.], диеногест, дроспиренон^[англ.] или норгестимат^[англ.], а также противозачаточные таблетки, содержащие ацетат ципротерона или ацетат хлормадинона^[англ.], предпочтительны для женщин с акне из-за их более сильного антиандрогенного действия^{[100][107][108]}. Исследования показали, что при приеме комбинированных противозачаточных таблеток выраженность акне уменьшается на 40-70 %.^[102] Обзор 2014 года показал, что пероральные антибиотики, по-видимому, несколько более эффективны, чем противозачаточные таблетки, в снижении количества воспалительных поражений акне через три месяца^[109]. Тем не менее, эти два метода лечения примерно равны по эффективности уменьшения количества воспалительных, невоспалительных и общих поражений акне через шесть месяцев использования^[109]. Авторы анализа предположили, что противозачаточные таблетки по сравнению с пероральными антибиотиками могут быть более предпочтительным средством лечения акне у некоторых женщин из-за аналогичной эффективности через шесть месяцев и отсутствия связанной с ними устойчивости к антибиотикам^[109]. Использование прогестаген-противозачаточных средств^[англ.] с использованием андрогенных прогестинов связано с обострением акне^[91].

Антиандрогены, такие как ципротерона ацетат и спиронолактон, могут успешно лечить акне, особенно у женщин с признаками чрезмерной выработки андрогенов, такими как повышенная волосатость или продукция кожного сала, или облысение^[3][48]. Спиронолактон — эффективное средство от акне у взрослых женщин^[110]. В отличие от комбинированных противозачаточных таблеток, он не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для этой цели^[7][37][110]. Спиронолактон является антагонистом альдостерона^[англ.] и полезен при лечении угрей из-за его способности дополнительно блокировать рецепторы андрогенов при использовании в более высоких дозах^[37][91]. Сам по себе или в сочетании с противозачаточными таблетками спиронолактон снижает проявление акне у женщин на 33-85 %. Эффективность спиронолактона при акне зависит от дозы^[102]. Сообщается, что высокие дозы ципротерона ацетата уменьшают симптомы акне у женщин на 75-90 % в течение трех месяцев^[111]. Обычно его сочетают с эстрогеном, чтобы избежать нарушений менструального цикла и дефицита эстрогена^{[англ.][112]}. Лекарство, по-видимому, эффективно при лечении акне у мужчин, при этом одно исследование показало, что высокая доза снижает воспалительные поражения от акне на 73 %. Тем не менее, побочные эффекты спиронолактона и ципротерона ацетата у мужчин, такие как гинекомастия, сексуальная дисфункция и снижение минеральной плотности костей^[англ.], обычно делают их использование при акне у мужчин непрактичным^{[113][114][115]}.

Беременные и кормящие женщины не должны использовать антиандрогены от акне из-за риска возникновения пороков развития, таких как гипоспадия и феминизация младенцев мужского пола^[48]. Женщины, ведущие половую жизнь и которые теоретически способны забеременеть, должны использовать эффективный метод контрацепции для предотвращения беременности при приёме антиандрогенов^[116]. По этой причине антиандрогены часто комбинируют с противозачаточными таблетками, что может дополнительно увеличить эффективность лечения^[37][117]. FDA добавило к спиронолактону особое предупреждение (в рамке)^[англ.] о возможных рисках развития опухолей, основанное на доклинических исследованиях с очень высокими дозами (>100-кратные клинические дозы), и предупредило, что следует избегать ненужного использования лекарства^{[77][91][118]}. Однако несколько крупных эпидемиологических исследований впоследствии не обнаружили повышенного риска развития опухолей у людей при приеме спиронолактона^{[91][119][120][121]}. И наоборот, была обнаружена сильная связь между ципротерона ацетатом и некоторыми опухолями головного мозга, и его использование было ограничено^[122][123]. Риск опухоли головного мозга при применении ципротерона ацетата обусловлен его сильным прогестагенным действием и не связан с антиандрогенной активностью или другими антиандрогенами^[122][124].

Флутамид^[англ.], чистый антагонист рецепторов андрогенов, эффективен при лечении акне у женщин^[111][125]. Похоже, что он уменьшает симптомы акне на 80-90 % даже в низких дозах, при этом несколько исследований показали полное избавление от акне^{[111][126][127]}. В одном исследовании флутамид уменьшил симптомы акне на 80 % в течение трёх месяцев, тогда как спиронолактон уменьшил симптомы только на 40 % за тот же период^{[127][128][129]}. В крупном долгосрочном исследовании 97 % женщин сообщили, что удовлетворены контролем над их акне с помощью флутамида^[130]. Несмотря на свою эффективность, флутамид может быть сильно токсичным для печени, и имели место случаи смерти женщин, принимавших даже низкие дозы препарата для лечения андрогензависимых состояний кожи и волос^[131]. Таким образом, использование флутамида от акне становится все более ограниченным^{[130][132][133]}, и утверждается, что дальнейшее использование флутамида для таких целей неэтично^[131]. Бикалутамид, чистый антагонист рецепторов андрогенов с тем же механизмом, что и флутамид, и с сопоставимой или превосходящей антиандрогенной эффективностью, но без такого же риска токсического воздействия на печень, является потенциальной альтернативой флутамиду при лечении андрогензависимых состояний кожи и волос у женщин^{[116][134][135][136]}.

Класкотерон^[англ.] — это антиандроген для местного применения, который продемонстрировал эффективность в лечении акне как у мужчин, так и у женщин и был одобрен для применения^[137] в 2020 г.^{[138][139][140][141]}. Он не показал системной абсорбции или связанных с ним антиандрогенных побочных эффектов^{[3][140][141]}. При прямом сравнении класкотерон показал большую эффективность, чем местный изотретиноин^{[3][140][141]}. Ингибиторы 5α-редуктазы^[англ.], такие как финастерид и дутастерид, могут быть полезны для лечения акне как у мужчин, так и у женщин, но для этой цели они не прошли адекватную оценку^{[7][142][143][144]}. Более того, ингибиторы 5α-редуктазы обладают сильным потенциалом вызывать врожденные дефекты у младенцев мужского пола, что ограничивает их использование у женщин^[7][143]. Однако ингибиторы 5α-редуктазы часто используются для лечения чрезмерного роста волос на лице/теле у женщин и могут быть объединены с противозачаточными таблетками для предотвращения беременности^[142]. По состоянию на 2010 год нет доказательств, подтверждающих эффективность использование циметидина или кетоконазола для лечения акне^[145].

Гормональные препараты от акне, такие как комбинированные противозачаточные таблетки и антиандрогены, могут считаться терапией первой линии при многих обстоятельствах, включая желаемое предупреждение беременности; известную или предполагаемую гиперандрогению; акне в зрелом возрасте; акне, которое обостряется перед менструацией; и при сопутствующей избыточной выработке кожного сала (себореи)^[145]. Гормональная терапия эффективна от акне даже у женщин с нормальным уровнем андрогенов^[145].

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота эффективна при акне легкой и средней степени тяжести при местном применении в концентрации 20 %^[66][146]. Необходимо лечение два раза в день в течение шести месяцев, оно так же эффективно, как местное применение бензоилпероксида 5 %, изотретиноина 0,05 % и эритромицина 2 %^[147]. Азелаиновая кислота — эффективное средство от акне благодаря её способности уменьшать накопление клеток кожи в фолликуле, а также её антибактериальным и противовоспалительным свойствам^[66]. Обладает легким осветляющим эффектом за счет способности подавлять синтез меланина. Следовательно, он полезен при лечении акне у людей, которые также страдают от поствоспалительной гиперпигментации^[7]. Азелаиновая кислота может вызвать раздражение кожи^[148]. Она менее эффективна и более дорогая, чем ретиноиды^[7]. Азелаиновая кислота также приводила к худшему результату лечения по сравнению с бензоилпероксидом. По сравнению с третиноином, азелаиновая кислота либо слабо помогает, либо вовсе не помогает в лечении^[149].

Салициловая кислота

Салициловая кислота — это бета-гидроксикислота^[англ.] для местного применения, которая останавливает размножение бактерий^[англ.] и обладает кератолитическими свойствами^[150][151]. Она менее эффективна, чем терапия ретиноидами^[22]. Салициловая кислота открывает закупоренные поры кожи и способствует удалению эпителиальных клеток кожи^[150]. Сухость кожи^[англ.] — наиболее часто встречающийся побочный эффект при местном применении, хотя у людей с более темным типом кожи может происходить потемнение кожи^[7].

Прочие лекарства

Препараты никотинамида (амидной формы витамина B₃) для местного и перорального применения являются альтернативными методами лечения^[152]. Сообщается, что никотинамид уменьшает акне благодаря своим противовоспалительным свойствам, способности подавлять выработку кожного сала и своим ранозаживляющим свойствам^[152]. Для лечения акне также предлагаются препараты цинка для местного и перорального применения; доказательства, подтверждающие их эффективность для этой цели, ограничены^[153]. Способность цинка уменьшать воспаление и выработку кожного сала, а также подавлять рост C. acnes — это предполагаемые механизмы лечения акне^[153]. Антигистаминные препараты могут облегчить симптомы у тех, кто уже принимает изотретиноин, благодаря своим противовоспалительным свойствам и способности подавлять выработку кожного сала^[154].

При местном применении гидрохинон осветляет кожу за счет ингибирования тирозиназы, фермента, ответственного за преобразование аминокислоты тирозина в пигмент кожи меланин, и используется для лечения поствоспалительной гиперпигментации, связанной с акне^[36]. Вмешиваясь в выработку меланина в эпидермисе, гидрохинон приводит к меньшей гиперпигментации, поскольку потемневшие клетки кожи со временем естественным образом отшелушиваются^[36]. Улучшение состояния гиперпигментации кожи обычно наблюдается в течение шести месяцев при использовании дважды в день. Гидрохинон неэффективен при гиперпигментации, поражающей более глубокие слои кожи, такие как дерма^[36]. При использовании гидрохинона рекомендуется утром использовать солнцезащитный крем с SPF 15 или выше с повторным нанесением каждые два часа^[36]. Его нанесение только на пораженные участки снижает риск осветления цвета нормальной кожи, но может привести к временному образованию светлого кольца кожи вокруг гиперпигментированной области^[36]. Гидрохинон обычно хорошо переносится; побочные эффекты обычно легкие (например, раздражение кожи) и возникают при использовании концентрации выше рекомендованных 4 %^[36]. Большинство препаратов содержат консервант метабисульфит натрия, который был связан с редкими случаями аллергических реакций, включая анафилаксию и тяжелые обострения астмы у восприимчивых людей^[36]. В чрезвычайно редких случаях частое и неправильное применение высоких доз гидрохинона было связано с системным состоянием, известным как экзогенный охроноз^[англ.] (изменение цвета кожи и повреждение соединительной ткани из-за накопления гомогентизиновой кислоты)^[36].

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия — одновременное использование лекарств разных классов, каждое с разным механизмом действия — оказалось более эффективным подходом к лечению акне, чем монотерапия^[3][48]. Совместное применение бензоилпероксида местно и антибиотиков более эффективно, чем применение одних только антибиотиков^[3]. Точно так же использование местного ретиноида с антибиотиком лечит акне быстрее, чем использование только антибиотиков^[3]. Часто используемые комбинации включают следующее: антибиотик и бензоилпероксид, антибиотик и ретиноид для местного применения или ретиноид для местного применения и бензоилпероксид^[48]. Дерматологи обычно предпочитают сочетание бензоилпероксида с ретиноидом, а не сочетание местного антибиотика с ретиноидом. Обе схемы эффективны, но бензоилпероксид не вызывает устойчивости к антибиотикам^[3].

Беременность

Хотя активность сальных желез в коже увеличивается на поздних сроках беременности, достоверная связь между ухудшением акне и беременностью не была выявлена^[155]. В целом, препараты для местного применения считаются терапией первой линии для лечения акне во время беременности, поскольку они слабо всасываются в организм и поэтому вряд ли повредят развивающемуся плоду^[155]. Настоятельно рекомендуемые методы лечения включают местно применяемый бензоилпероксид (категория беременности C)^[a] и азелаиновая кислота (категория B)^[155]. Салициловая кислота имеет рейтинг безопасности категории C из-за более высокой системной абсорбции (9-25 %) и связи между использованием противовоспалительных препаратов в третьем триместре и неблагоприятными эффектами для развивающегося плода, включая слишком мало околоплодных вод в матке и раннее закрытие артериального протока младенцев^[48][155]. Продолжительное использование салициловой кислоты на значительных участках кожи или под окклюзионными (герметичными) повязками^[англ.] не рекомендуется, поскольку такой метод увеличивает системную абсорбцию и потенциально может нанести вред плоду^[155]. Третиноин (категория C) и адапален (категория C) всасываются очень слабо, но некоторые исследования предполагают появление тератогенных эффектов в первом триместре^[155]. Данные, изучающие связь между местным воздействием ретиноидов на мать в первом триместре беременности и неблагоприятными исходами беременности, ограничены^[157]. Систематический обзор наблюдательных исследований показал, что такое воздействие, по-видимому, не увеличивает риск серьезных врожденных дефектов, выкидышей, мертворождений, преждевременных родов или низкого веса при рождении^{[англ.][157]}. Аналогичным образом, в исследованиях, посвященных изучению воздействия местных ретиноидов во время беременности, вреда для плода во втором и третьем триместрах не выявлено^[155]. Тем не менее, поскольку не исключены редкие случаи, при которых применение местных ретиноидов может нанести вред, их не рекомендуется использовать во время беременности из-за постоянных опасений по поводу безопасности^[157][158]. Ретиноиды, противопоказанные для использования во время беременности, включают местный ретиноид тазаротен и пероральные ретиноиды изотретиноин и ацитретин^[англ.] (все категории X)^[155]. Спиронолактон относительно противопоказан для использования во время беременности из-за его антиандрогенного действия^[7]. Финастерид не рекомендуется, так как он обладает сильным тератогенным действием^[7].

Местные антибиотики, которые считаются безопасными во время беременности, включают клиндамицин, эритромицин и метронидазол (все категории B) из-за незначительной системной абсорбции^[48][155]. Надифлоксацин и дапсон (категория C) — местные антибиотики, которые также могут использоваться для лечения акне у беременных женщин, но они менее изучены^[48][155]. О побочных эффектах для плода от местного применения дапсона данные получены не были^[155]. Женщины детородного возраста должны использовать эффективные противозачаточные средства^[22]. Пероральные антибиотики, которые считаются безопасными во время беременности (все категории B), включают азитромицин, цефалоспорины и пенициллины^[155]. Тетрациклины (категория D) противопоказаны во время беременности, так как они, как известно, откладываются в зубах развивающегося плода, что приводит к окрашиванию в жёлтый цвет и истончению зубной эмали^{[англ.][7][155]}. Их использование во время беременности было связано с развитием острой жировой дистрофии печени, и по этой причине их больше не назначают^[155].

Процедуры

Существуют ограниченные данные, поддерживающие назначение процедуры по удалению комедонов^[англ.], но это вариант для тех случаев, когда стандартное лечение не помогает^[16][77]. Еще одна процедура для немедленного облегчения состояния — введение кортикостероидов в воспаленный комедон^[77]. Электрокаутеризация^{[англ.]!!} и электрофульгурация — эффективные альтернативные методы лечения комедонов^[159].

Световая терапия — это метод лечения, в котором используется свет определенной длины волны на участок кожи, пораженной акне. Используется как обычный, так и лазерный свет. Доказательства эффективности использования световой терапии для лечения акне, слабы и неубедительны^[16][160]. Различные виды светотерапии приносят краткосрочную пользу, но данных о долгосрочных результатах и результатах у пациентов с тяжелой формой акне мало^[161]; это может иметь значение для людей, чьё акне устойчиво к лекарствам местного действия^[3]. Мета-анализ 2016 года не смог сделать вывод о продолжительности эффекта светотерапий и были ли светотерапии более эффективны, чем плацебо или отсутствие лечения^[162].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) имеет наиболее убедительные доказательства из всех методов светотерапии^[77]. Фотодинамической терапией называют процедуру при которой сразу после нанесения на кожу сенсибилизирующего вещества, такого как аминолевулиновая кислота или метиламинолевулинат^[англ.], используется обычный свет^[91][146]. ФДТ лечит акне посредством различных форм света (например, синего или красного света), которые преимущественно воздействуют на пилосебацейный комплекс^[91]. Как только свет активирует сенсибилизирующее вещество, в коже образуются свободные радикалы и активные формы кислорода, которые целенаправленно повреждают сальные железы и убивают бактерии C. acnes^[91]. Для лечения акне использовалось множество различных типов неаблятивных лазеров (то есть лазеры, которые не испаряют верхний слой кожи, а скорее вызывают физиологический ответ кожи на свет), в том числе те, которые используют инфракрасные волны света. Аблятивные лазеры (такие как CO₂ и фракционные) также использовались для лечения активного акне и шрамов. Когда используются аблятивные лазеры, лечение часто называют лазерной шлифовкой, потому что, как упоминалось ранее, все верхние слои кожи испаряются^[163]. Аблятивные лазеры связаны с более высокой частотой побочных эффектов по сравнению с неаблятивными лазерами, примерами которых являются поствоспалительная гиперпигментация, стойкое покраснение лица и стойкая боль^{[16][164][165]}. Считается, что физиологически, определенные длины волн света, используемые вместе с химическими веществами местного действия или без них, убивают бактерии и уменьшают размер и активность желез, вырабатывающих кожный жир^[146]. Недостатки световой терапии могут включать ее стоимость, необходимость многократных посещений, время, необходимое для завершения процедур(ы), и боль, связанную с некоторыми методами лечения^[3]. Типичные побочные эффекты включают шелушение кожи, временное покраснение кожи, отек и поствоспалительную гиперпигментацию^[3].

Дермабразия^[англ.] — это эффективная терапевтическая процедура для уменьшения появления поверхностных атрофических boxcar и rolling рубцов^[33]. Ice-pick рубцы плохо поддаются лечению дермабразией из-за их глубины^[33]. Процедура болезненна и имеет множество потенциальных побочных эффектов, таких как чувствительность кожи к солнечному свету, покраснение и снижение пигментации кожи^{[англ.][33]}. Дермабразия перестала быть популярной с появлением лазерной шлифовки^[33]. В отличие от дермабразии нет никаких доказательств того, что микродермабразия является эффективным средством лечения акне^[16].

Кожные или подкожные филлеры — это вещества, вводимые в кожу для улучшения внешнего вида рубцов от акне. Филлеры используются для увеличения естественного производства коллагена в коже, увеличения объема кожи и уменьшения глубины рубцов от акне^[166]. Примеры филлеров, используемых для этой цели, включают гиалуроновую кислоту; микросферы из полиметилметакрилата с коллагеном; производные человеческого и бычьего коллагена, а также жир, полученный из собственного тела человека (аутотрансферный перенос жира)^[166].

Микронидлинг — это процедура, при которой инструмент с несколькими рядами крошечных игл катится по коже, чтобы вызвать реакцию заживления ран и стимулировать выработку коллагена, чтобы уменьшить появление атрофических рубцов от акне у людей с более тёмным цветом кожи^[163]. Заметные побочные эффекты микронидлинга включают поствоспалительную гиперпигментацию и рубцевание, описываемое как дискретные слегка приподнятые рубцы с линейным распределением. Считается, что последнее в первую очередь связано с неправильной техникой, выполненной врачом, включая использование чрезмерного давления или несоответствующих размеров игл^[163][167].

Субцизия эффективна для лечения поверхностных атрофических рубцов от акне и представляет собой использование небольшой иглы для ослабления фиброзных спаек, которые является причиной вдавленного внешнего вида рубца^{[168][169][170]}.

Химический пилинг^[англ.] может быть использован для уменьшения проявления рубцов от акне^[33]. Мягкие пилинги включают в себя те, в которых используется гликолевая кислота, молочная кислота, салициловая кислота, раствор Джесснера или трихлоруксусная кислота с более низкой концентрацией (20 %)^[33]. Эти пилинги воздействуют только на эпидермальный слой кожи и могут быть эффективны при лечении поверхностных рубцов от акне, а также при изменении пигментации кожи от воспалительного акне^[33]. Более высокие концентрации трихлоруксусной кислоты (30-40 %) считаются средними пилингами и воздействуют на кожу в глубину до сосочкового слоя дермы^[33]. Составы трихлоруксусной кислоты с концентрацией 50 % и более считаются глубокими химическими пилингами^[33]. Средний и глубокий химические пилинги более эффективны при глубоких атрофических рубцах, но с большей вероятностью может вызвать побочные эффекты, такие как изменения пигментации кожи, инфекции и небольшие белые поверхностные кисты, известные как милиумы^[33].

Нетрадиционная медицина

Исследователи изучают дополнительные методы лечения людей с акне^[171]. Доказательства низкого качества предполагают, что местное применение масла чайного дерева или пчелиного яда может уменьшить общее количество кожных повреждений у людей с акне^[171]. Масло чайного дерева примерно так же эффективно, как бензоилпероксид или салициловая кислота, но может вызвать аллергический контактный дерматит^[7]. Предлагаемые механизмы противоугревого действия масла чайного дерева включают антибактериальное действие против C. acnes и противовоспалительные свойства^[65]. Многие другие препараты на основе растений продемонстрировали положительный эффект против акне (например, базиликовое масло и олигосахариды из морских водорослей); тем не менее, лишь несколько хорошо проведенных исследований изучали их использование для этой цели^[172]. Отсутствуют качественные доказательства использования акупунктуры, фитотерапии или медицинских банок при акне^[171].

Самостоятельное лечение

Доступно множество безрецептурных средств во многих формах, которые часто называют космецевтиками^[173]. Некоторые виды макияжа могут быть эффективны для маскировки акне^[174]. Тем, у кого жирная кожа, часто предпочтительны средства на водной основе^[174][175].

Прогноз

Акне обычно проходит к 20 годам, но может сохраняться и в зрелом возрасте^[75]. Может возникнуть постоянное физическое рубцевание^[22]. Существуют убедительные доказательства в поддержку идеи о том, что акне и связанные с ними рубцы негативно влияют на психологическое состояние человека, ухудшают настроение, снижают самооценку и связаны с более высоким риском тревожных расстройств, депрессии и суицидальных мыслей^[10][32][52]. Ещё одно психологическое осложнение обыкновенного акне — acne excoriée, которое возникает, когда человек постоянно выдавливает и чешет угри, независимо от степени тяжести акне^[61][176]. Это может привести к значительным рубцам, изменениям пигментации кожи пострадавшего человека и циклическому усилению беспокойства пострадавшего по поводу своей внешности^[61]. Редкие осложнения от акне или его лечения включают образование пиогенных гранулем, остеомы кожи и акне с отёком лица^[177]. Некоторые представители медицинского сообщества рекомендуют раннее и агрессивное лечение акне, чтобы снизить вероятность таких неблагоприятных исходов^[9].

Эпидемиология

По состоянию на 2010 год во всём мире акне затронуло около 650 миллионов человек, или около 9,4 % населения^[178]. Оно поражает почти 90 % людей в западных обществах в подростковом возрасте, но может возникать до подросткового возраста и может сохраняться в зрелом возрасте^[21][22][25]. Хотя акне, которое впервые появляется в возрасте от 21 до 25 лет, встречаются редко, им страдают 54 % женщин и 40 % мужчин старше 25 лет^[48][179], а показатель распространённости составляет 85 %^[48]. Около 20 % больных имеют средние или тяжёлые случаи заболевания^[6]. Заболевание несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин (9,8 % против 9,0 %)^[178]. Среди лиц старше 40 лет проблемы по-прежнему имеют 1 % мужчин и 5 % женщин^[22].

В сельских обществах распространенность ниже^[24]. Хотя некоторые исследования показали, что акне поражает людей всех этнических групп^[180], у невестернизированных народов Папуа — Новой Гвинеи и Парагвая акне может не возникать^[181]. Акне поражает 40-50 миллионов человек в США (16 %) и приблизительно 3-5 миллионов в Австралии (23 %)^[109][182]. Тяжёлые формы акне чаще встречаются у людей европеидного или индейского происхождения, чем у людей африканского происхождения^[23].

История

Мазь Домолен, лекарство середины 1900-х годов, которое, как утверждалось, лечило акне

Исторические записи указывают на то, что у фараонов были случаи появления акне, что может быть самым ранним известным упоминанием об этой болезни. Использование серы в качестве местного средства от акне восходит к временам правления Клеопатры (69-30 гг. до н. э.)^[183]. Греческий врач шестого века Аэций из Амиды, как сообщается, ввел термин «ionthos» (ίονθωξ,) или «acnae», который, по-видимому, относится к повреждениям кожи лица, возникающим в «апогей жизни» (половое созревание)^[184].

В 16 веке французский врач и ботаник Франсуа Буассье де Соваж де Лакруа дал одно из ранних описаний акне. Он использовал термин «psydracia achne» для описания маленьких, красных и твёрдых бугорков, которые изменяли внешний вид человека в подростковом возрасте и не вызывали зуда и боли^[184].

Распознавание и характеристика акне продвинулись вперёд в 1776 году, когда Йозеф Пленк (австрийский врач) опубликовал книгу, в которой предложил новую концепцию классификации кожных заболеваний по их элементарным (начальным) поражениям^[184]. В 1808 году английский дерматолог Роберт Виллан усовершенствовал работу Пленка, предоставив первые подробные описания нескольких кожных заболеваний с использованием морфологической терминологии, которая используется сегодня^[184]. Томас Бейтман продолжил и расширил работу Роберта Виллана, будучи его учеником, и предоставил первые описания и иллюстрации акне, признанные современными дерматологами как точные^[184]. Эразм Уилсон в 1842 году первым начал различать вульгарное акне и розацеа^[185]. Первая профессиональная медицинская монография, целиком посвященная акне, была написана Люциусом Дунканом Балкли и опубликована в Нью-Йорке в 1885 году^[186][187].

Учёные первоначально предполагали, что акне представляет собой заболевание волосяного фолликула кожи и возникает из-за закупорки поры кожным салом. В 1880-х годах они наблюдали бактерии под микроскопом в образцах кожи людей с акне. Исследователи полагали, что бактерии вызывают комедоны, выработку кожного сала и, в конечном итоге, акне^[184]. В середине двадцатого века дерматологи поняли, что ни один из предполагаемых факторов (кожный жир, бактерии или избыток кератина) полностью не объясняет болезнь в целом^[184]. Это привело к нынешнему пониманию того, что акне можно объяснить последовательностью связанных событий, начиная с закупорки кожного фолликула чрезмерным количеством омертвевших клеток кожи, за которым следует бактериальная инвазия поры волосяного фолликула, изменения выработки кожного сала и воспаление^[184].

Подход к лечению акне претерпел значительные изменения в течение двадцатого века. Ретиноиды стали лекарством от акне в 1943 году^[84]. Бензоилпероксид был впервые предложен в качестве средства лечения в 1958 году и остается основным средством лечения акне^[188]. Открытие пероральных тетрациклиновых антибиотиков (таких как миноциклин) изменило лечение акне в 1950-х годах. Это укрепило идею дерматологов о том, что рост бактерий на коже играет важную роль в возникновении акне^[184]. Впоследствии, в 1970-х годах, было обнаружено, что третиноин (оригинальное торговое название Retin A) оказался эффективным средством лечения^[189]. Разработка перорального изотретиноина (продаваемого как Аккутан и Роаккутан) последовала в 1980 году^[190]. После его появления в США учёные определили изотретиноин как лекарство, которое с высокой вероятностью может вызвать врождённые дефекты, если его принимать во время беременности. В Соединённых Штатах более 2000 женщин забеременели во время приема изотретиноина в период с 1982 по 2003 год, причём большинство беременностей закончилось абортом или выкидышем. Около 160 детей родились с врождёнными дефектами из-за использования изотретиноина матерью во время беременности^[191][192].

Лечение акне с помощью местного применения измельченного сухого льда, известного как cryoslush, было впервые описано в 1907 году, но в настоящее время широко не применяется^[193]. До 1960 года использование рентгеновских лучей также было распространённым методом лечения^[194][195].

Общество и культура

Затраты и социальные последствия акне значительны. В Соединённых Штатах Америки более 5 миллионов посещений врача приходится на обращения по поводу обыкновенного акне, а прямые затраты ежегодно составляют более 2,5 миллиардов долларов США^[12]. В Великобритании на обыкновенное акне приходится 3,5 миллиона посещений врача в год^[22]. Продажи десяти ведущих брендов средств лечения акне в США в 2019 году составили 363 миллиона долларов^[196].

Распространены неправильные представления о причинах и отягчающих факторах акне, и общество часто обвиняет людей с акне в том, что те сами виноваты в заболевании^[197]. Такие обвинения могут ухудшить чувство собственного достоинства пострадавшего^[197]. До XX века даже дерматологи считали, что в список причин акне входят чрезмерные сексуальные мысли и мастурбация^[186]. Связь дерматологии с инфекциями, передаваемыми половым путем, особенно сифилисом, способствовала стигматизации^[186].

Обыкновенное акне и возникающие в результате рубцы связаны со значительными социальными и академическими трудностями, которые могут сохраняться и во взрослой жизни^[32][198]. Во время Великой депрессии дерматологи обнаружили, что молодые люди с акне испытывали трудности с устройством на работу^[186]. До 1930-х годов многие люди считали акне тривиальной проблемой среди девочек из среднего класса, потому что, в отличие от оспы и туберкулеза, от них никто не умирает; и женской проблемой, потому что мальчики гораздо реже обращались за медицинской помощью^[186]. Во время Второй мировой войны у некоторых солдат, живших в тропическом климате, на теле появлялось такое серьёзное и обширное акне, что они признавались непригодными для работы по медицинским показаниям^[186].

Исследование

В настоящее время предпринимаются попытки лучше понять механизмы выработки кожного сала. Это исследование направлено на разработку лекарств, которые воздействуют на гормоны, которые, как известно, увеличивают выработку кожного сала (например, IGF-1 и гормон, стимулирующий альфа-меланоциты)^[3]. Другие препараты, снижающие уровень кожного сала, такие как местные антиандрогены, модуляторы рецепторов, активируемых пероксисомным пролифератором, и ингибиторы фермента стеароил-КоА-десатуразы-1, также являются объектом исследований^[3][91]. Частицы, которые выделяют оксид азота в кожу для уменьшения воспаления кожи, вызванного C. acnes и иммунной системой, показали многообещающие улучшения в отношении акне в ранних клинических испытаниях^[91]. Другое направление ранних исследований сосредоточено на том, как наилучшим образом использовать лазерную и световую терапию для избирательного уничтожения вырабатывающих кожный жир желез в волосяных фолликулах кожи, чтобы уменьшить выработку кожного сала и улучшить внешний вид кожи^[3].

Использование антимикробных пептидов против C. acnes изучается в качестве лечения акне для преодоления устойчивости к антибиотикам^[3]. В 2007 году учёные сообщили о первом секвенировании генома бактериофага C. acnes (PA6). Авторы предложили применить это исследование для разработки терапии бактериофагами в качестве лечения акне для преодоления проблем, связанных с длительным использованием антибиотиков^[199]. Пробиотики для перорального и местного применения проходят оценку в качестве средств лечения акне^[200]. Пробиотики могут оказывать терапевтическое действие на людей, страдающих акне, благодаря их способности уменьшать воспаление кожи и улучшать влажность кожи за счет увеличения содержания церамидов в коже^[200]. По состоянию на 2014 год сведения о влиянии пробиотиков на акне у людей были ограниченными^[200].

Снижение уровня ретиноевой кислоты в коже может способствовать образованию комедонов. Исследователи изучают методы увеличения выработки ретиноевой кислоты кожей для устранения этого дефицита^[3]. Вакцина против воспалительного акне показала многообещающие результаты у мышей и людей^[51][201]. Некоторые эксперты выразили обеспокоенность по поводу создания вакцины, предназначенной для нейтрализации стабильного сообщества нормальных кожных бактерий, которые, как известно, защищают кожу от колонизации более вредными микроорганизмами^[202].

Животные

Акне может возникнуть у кошек^[203], собак^[204] и лошадей^[205][206].

См. также

• Комедоны — чёрные точки на коже.
• Комедогенность — характеристика косметических средств, определяющая их способность вызывать образование комедонов, то есть тем или иным образом загрязнять и закупоривать поры кожи.
• Милиум (белые угри) (лат. milium — просо, просяное зерно) — ретенционная киста кожи диаметром не более 4 мм, образующаяся вследствие закупорки роговыми массами волосяного фолликула и сальных желез новорождённых и проходящая самостоятельно.