Синдром внезапной детской смерти

Синдро́м внеза́пной де́тской сме́рти, СВДС (лат. mors subita infantum, англ. sudden infant death syndrome, SIDS) — внезапная смерть от остановки дыхания внешне здорового младенца или ребёнка до 1 года, при которой вскрытие не позволяет установить причину летального исхода.

Синдром внезапной детской смерти
МКБ-11	MH11
МКБ-10	R95
МКБ-10-КМ	R95
МКБ-9	798
МКБ-9-КМ	798.0[1][2]
OMIM	272120
DiseasesDB	12633
MedlinePlus	001566
eMedicine	emerg/407 ped/2171
MeSH	D013398
Медиафайлы на Викискладе

Иногда СВДС называют «смертью в колыбели», поскольку ей могут не предшествовать никакие признаки, часто ребёнок умирает во сне.

Впервые термин «СВДС» введён в 1968 году. Исследование проблемы ведётся с 1950-х годов^[3], со второй половины 1980-х годов изучение СВДС интенсифицировалось.

Статистика

В 1980-е годы в западноевропейских странах смертность от СВДС была около 2 на 1000 новорождённых. После проведения кампании «сон на спине» к концу века она снизилась примерно до 0,5 на 1000 и остаётся около этой отметки^[4]. Статистика СВДС, особенно по отдельным странам, не является высокоточной. Дело в том, что этот диагноз ставится в результате исключения всех остальных и не существует единой и обязательной для всех стран методики его установления.

Факторы

Факторы, повышающие риск СВДС

Точные причины СВДС пока не установлены. К СВДС относят любые случаи смерти непонятной этиологии, что заставляет некоторых медиков и исследователей критично относиться к выделению СВДС в отдельное заболевание^[5]. Если на вскрытии, куда направляют детей с предварительным диагнозом СВДС, обнаруживаются болезни (врождённые пороки развития, опухоли, тяжёлые инфекции — что составляет примерно треть случаев), то окончательный диагноз СВДС не ставится^[6]. Однако и в случае неясной этиологии, как правило, на секции находят признаки хронической гипоксии^[6].

Последние десятилетия изучаются факторы, коррелирующие с СВДС. Вопрос о взаимодействии факторов пока открыт.

Факторы риска:

• Сон на животе — основной фактор риска, не вызывающий сомнений. В период с 1970 по 1991 большинство руководств для родителей в западных странах рекомендовали укладывать малыша на живот, чтобы, срыгнув, он не захлебнулся. В результате длительных исследований группа энтузиастов, в частности профессор Питер Флеминг^[7], установили, что сон на животе повышает риск СВДС^[8]. После изменения официальной рекомендации и проведения массовой кампании «укладывать ребёнка на спину» в странах Западной Европы с 1992 года смертность сократилась в 2—3 раза, аналогичные результаты получены в США и других странах. Единственная территория, где росла смертность от СВДС, — территория бывшей ГДР^[5][9].
• Излишнее укутывание, тёплая одежда^[5]. Вероятно, по этой причине в ряде стран последние годы педиатры официально рекомендуют использовать ночной мешок (стандартизованной термостойкости) вместо одеяла, хотя другие соображения (скапливание углекислого газа под одеялом и др.) тоже могут иметь значение. Переохлаждать ребёнка в аспекте риска СВДС тоже не рекомендуется^[6].
• Слишком мягкое основание кровати (колыбели). В частности, по неизвестным причинам (возможно, в связи с взаимодействием факторов) высок риск СВДС у детей, спящих на диване^[5]. Не рекомендуется использование подушки^[6].
• Уже происходившие опасные симптомы (беспричинная остановка дыхания или сердца) у ребёнка или его братьев и сестёр^[5].
• Мать-одиночка моложе 20 лет, которая не обращалась к врачу за дородовой помощью.
• Болезнь матери во время беременности.
• Промежуток между первой и второй беременностью слишком мал (менее 1 года) или если раньше имели место выкидыши.
• Курение матери^[10], употребление спиртных напитков или наркотиков^[5].
• Осложнённые роды (при тазовых предлежаниях плода риск возрастает в 7 раз).
• Длительные роды (более 16 часов; риск возрастает в 2 раза).
• Проблемы пренатального развития (значительные потрясения нервной системы в утробе матери). При дородовых стрессах замедляется рост этих детей, малый рост и вес при рождении.
• Недоношенные дети.
• Неспособность брать грудь у матери.
• Искусственное вскармливание^[5].
• Мужской пол ребёнка (61 % случаев СВДС приходится на мальчиков)^[6].
• Возраст ребёнка от 2 до 6 месяцев. На этот период приходится 90 % случаев СВДС^[6].
• Чаще происходит в зимнее время года, что, возможно, объясняется инфицированием респираторным синцитиальным вирусом человека^[11].
• Сон в раздельных с родителями комнатах^[5].

Кроме перечисленных внешних факторов, исследования отмечают ещё следующие факторы^[12]:

• ствол мозга детей, умерших в результате СВДС, имел значительно сниженную концентрацию серотонина, триптофана гидроксилаза, ключевой зимазы серотонина;
• в стволе мозга повышенное количество серотонинергических нейронов;
• в стволе мозга пониженные связи рецептора 1A серотонина;
• пониженный транспортёр серотонина в медулле;
• повышенный полиморфизм А гена аллели 4 у девочек и аллели 3 у девочек в моноаминоксидазе.

Таким образом, аномалии в синтезе серотонина наносят ущерб способности ребёнка нормально регулировать пробуждение и дыхательные движения в случаях, потенциально угрожающих его жизни во сне. Также отмечается изменённый полиморфизм провоспалительных цитокинов, маленький мандибулярный размер.

Факторы, снижающие риск СВДС

• Сон на спине — сон на животе и боку потенциально опасен^[5]. В то же время сон на спине повышает риск позиционной плагиоцефалии^[12].
• Хороший дородовой уход за матерью, отсутствие дородовых стрессов.
• Отсутствие контакта ребёнка с табачным дымом.
• Грудное вскармливание, если мать не употребляет при этом спиртных напитков^[5][6].
• Отсутствие перегрева ребёнка во время сна.
• Медицинский уход за ребёнком.
• Сосание ночью пустышки^[9]. По этому фактору проводится дополнительная проверка достоверности^[13], и есть несколько гипотез, которые имеют ряд слабых мест^[5]. Использование пустышки не обязательно является причиной снижения СВДС: возможно, использование пустышки и низкая вероятность СВДС являются следствием другой неизвестной причины^{[источник не указан 3359 дней]}.

Спорные факторы

Вопреки широко распространённой в Интернете информации^[14], исследования^{[5][6][9][15][16]} показывают, что совместный сон матери и младенца в одной кровати сопряжён с повышенным риском СВДС.

Однако следует учитывать, что взаимодействие факторов изучено недостаточно хорошо. Не исключено, что в повышенный риск СВДС от совместного сна вносят свой вклад сопряжённые факторы: невнимательность к врачебным рекомендациям и невнимание к ребёнку, курение и употребление спиртных напитков родителей (табачный или алкогольный запах больше влияет на ребёнка, если родители спят рядом, есть и риск по невнимательности накрыть ребёнка, бедность (неспособность купить детскую кровать или нехватка места в комнате)^[5]. На это указывают и результаты работ по исследованию корреляции между совместным сном и невнимательностью родителей к рекомендациям^[17].

Существуют культуры с резко пониженным средним риском СВДС, где принято спать с ребёнком в одной кровати^[5]. Однако есть и культуры с резко повышенным средним уровнем СВДС, где также принято спать с детьми^[5]. Таким образом, повышенный риск совместного сна не вполне пояснён и нуждается в дальнейшем изучении.

Причины

Исследования показывают, что у детей, умерших в результате СВДС, имеется опосредованная серотонином дисрегуляция (serotonin-mediated dysregulation) вегетативной нервной системы. Это повышает уязвимость ребёнка к внешним стрессорам, таким как сон на животе, перегревание^[18].

Согласно опубликованным в 2012 году исследованиям с экспериментами на мышах, причиной синдрома названо отсутствие у умерших особей гена ATOH1, кодирующего белок, который отвечает за нейронные связи и прохождение нейронных сигналов, способствующих изменению ритма дыхания при накоплении в крови углекислоты^[19][20].

Предполагают, что СВДС может быть вызван сбоями в функционировании автономной нервной системы, особенно тех её отделов, которые связаны с дыханием и работой сердца (Shaannon&Kelli, 1987), в частности с дефицитом серотонина^[21].

В 1980-е годы существовала гипотеза^[22], что часть случаев СВДС связана с тем, что недостаточно развитый водитель ритма дыхания, затухая под воздействием неудачного случайного сингулярного стимула^[23], не в состоянии возобновить движение. У взрослых людей система множественных водителей ритма дыхания, кровообращения и др. устроена значительно сложнее и надёжнее.

Предполагается, что причиной смерти может быть скапливание углекислого газа в повышенной концентрации. Конкретные механизмы, останавливающие дыхание, не известны. Причиной может быть незрелость дыхательного центра в сочетании с другими факторами (простуда, переохлаждение, сигаретный дым). В частности, пассивное курение также может стать причиной внезапной детской смерти. Проведённые в Великобритании исследования оценки синдрома внезапной детской смерти свидетельствуют, что 11 % случаев таких смертей может быть связано с курением матери или отца^[24].

Все вышеперечисленные гипотезы являются различными формулировками близких предположений.

Вакцинация не является фактором риска^[25].

Профилактика

Рекомендации, предложенные И. М. Воронцовым^[6]:

• стараться укладывать ребёнка спать на спину, а не на живот;
• укладывать ребёнка на плотный матрас без подушки;
• использовать специальный спальный мешок вместо одеяла, соблюдая при этом режим, установленный в инструкции;
• если используется одеяло, класть ребёнка в изножье кровати (чтобы ему некуда было сползать под одеяло)^[26];
• стремиться к тому, чтобы ребёнок спал в собственной кроватке, но в одной комнате с родителями;
• не перегревать и не переохлаждать ребёнка, не пеленать его слишком туго;
• не курить в помещении, где находится ребёнок;
• избегать воздействия на ребёнка резких запахов, звуков, световых раздражителей, прежде всего во время его сна (в том числе дневного);
• стремиться сохранить по мере возможности естественное вскармливание ребёнка хотя бы в течение 4 месяцев;
• проводить соответствующие возрасту массаж, гимнастику и закаливание.

СВДС и убийства

Как минимум некоторые случаи предполагаемого СВДС оказывались в результате более тщательного расследования убийствами детей или случаями непреднамеренного причинения им смерти родителями, впоследствии выданного преступниками за смерть по неизвестным причинам и ошибочно диагностированного врачами как СВДС^[27]. В США имели место резонансные случаи, когда за СВДС удавалось выдать до пяти убийств собственных детей^[28].

См. также

• NOS1AP — вариации гена ассоциированы с синдромом.^[29]