Топ питань
Часова шкала
Чат
Перспективи

Парентеральне харчування

харчування організму в обхід ШКТ через кровоносну систему З Вікіпедії, вільної енциклопедії

Парентеральне харчування
Remove ads

Парентеральне харчування (ПХ), або внутрішньовенне годування (англ. Parenteral nutrition) — це введення поживних речовин людині внутрішньовенно,[1] минаючи ШКТ. Препарати для ПХ виготовляються фармацевтичними компаніями.[2][3] Людина отримує поживну суміш за формулою, що включає глюкозу, солі, амінокислоти, ліпіди, вітаміни та харчові мінерали.[4] Коли харчування неможливо отримати звичайним шляхом використовують тотальне парентеральне харчування (ТПХ), коли харчування також частково забезпечується ентеричним шляхом, використовують часткове парентеральне харчування (ЧПХ). При периферичному парентеральному харчуванні (ППХ), воно вводиться через венозний доступ у кінцівці, а не через центральну вену, як при центральному венозному харчуванні (ЦВХ).[5]

Thumb
Парентеральне харчування
Remove ads

Медичне використання

Узагальнити
Перспектива

Тотальне парентеральне харчування (ТПХ) призначається, коли шлунково-кишковий тракт не функціонує через порушення його безперервності (він заблокований або має витік — фістулу) або через порушення його абсорбційної здатності. Його використовували для пацієнтів у комі, хоча ентеральне харчування зазвичай є кращим і менш схильне до ускладнень. Парентеральне харчування використовується для профілактики недоїдання у пацієнтів, які не можуть отримувати достатню кількість поживних речовин пероральним або ентеральним шляхом.[6] Товариство критичної медицини (SCCM) та Американське товариство парентерального та ентерального харчування рекомендують почекати до сьомого дня перебування в лікарні.

Абсолютні показання до ТПХ

Захворювання, які потребують використання тотального парентерального харчування, включають:

Шлунково-кишкові розлади

ТПХ може бути єдиним можливим варіантом забезпечення харчуванням пацієнтів, у яких не функціонує ШКТ або є розлади, що потребують повного спокою кишечника, включаючи кишкову непрохідність, синдром короткої кишки,[7] гастрошизис, гастропарез,[7] тривалу діарею незалежно від її причини,[7] дуже тяжку хворобу Крона[7] або виразковий коліт,[7] та деякі дитячі розлади ШКТ, включаючи вроджені аномалії та некротичний ентероколіт.[8]

У геріатричній популяції

Існують фізичні, фізіологічні або психічні відмінності у геріатричній популяції, які потенційно можуть призвести до недостатнього споживання поживних речовин, що вимагатиме корекції харчування.[9] Пацієнти похилого та старчого віку більш схильні до уповільненого відновлення м'язів порівняно з молодшою популяцією. Крім того, у пацієнтів старшого віку частіше спостерігається серцева та ниркова недостатність, інсулінорезистентність, а також дефіцит вітамінів та ключових елементів. Пацієнти, які потребують корекції, але мають протипоказання до ентерального харчування або не переносять його, є відповідними кандидатами на парентеральне харчування. У геріатричній популяції воно показано, якщо пероральне або ентеральне харчування неможливе протягом 3 днів або коли пероральне або ентеральне харчування, ймовірно, недостатнє протягом більше ніж 7-10 днів. Хоча немає ускладнень парентерального харчування, специфічних для геріатричної популяції, вони частіше зустрічаються у цій популяції через збільшення кількості супутніх захворювань.[10]

Онкологічні пацієнти

Пацієнти, у яких діагностовано рак, незалежно від того, чи є вони амбулаторними під час лікування, чи госпіталізованими, мають підвищений ризик недоїдання та кахексії. Недоїдання, пов'язане з раком, можна пояснити зменшенням споживання їжі, збільшенням потреби в енергії та зміною метаболізму.[11] На ранній стадії пацієнтів слід оцінювати на наявність будь-якого харчового ризику, наприклад, шляхом регулярного вимірювання ваги та ІМТ. ПХ показано онкологічним хворим, коли доступ до травного тракту неможливий або неефективний. У пацієнтів з запущеними формами раку використання ПХ слід обговорювати в контексті ризиків та переваг, наприклад, якщо прогноз виживання перевищує 3 місяці та чи очікується, що ПХ значно покращить якість життя пацієнтів.[11]

Невідомо, чи покращує ПХ в домашніх умовах виживання або якість життя людей зі злоякісною кишковою непрохідністю.[12]

Remove ads

Тривалість

Узагальнити
Перспектива

Короткочасне ПХ може бути використане, якщо травна система людини зупинилася (наприклад, через перитоніт), і вага людини достатньо низька, що викликає занепокоєння щодо харчування під час тривалого перебування в лікарні. Довготривале ПХ іноді використовується для лікування людей, які страждають від тривалих наслідків нещасного випадку, операції або розладу травлення. ПХ продовжило життя дітей, народжених з відсутніми або сильно деформованими органами.

Життя з ТПХ

Приблизно 40 000 людей у Сполучених Штатах використовують ТПХ вдома, і оскільки для цього потрібно 10–16 годин, це може вплинути на їхнє повсякденне життя.[13] Більшість пацієнтів погоджуються, що ці зміни кращі, ніж перебування в лікарні.[14] Існує багато різних типів помп, які скорочують час «підключення» пацієнта. Зазвичай використовується ранцевий насос, що забезпечує мобільність. Час, необхідний для під'єднання крапельниці, залежить від ситуації кожного пацієнта; деяким потрібно один раз на день або п'ять днів на тиждень.[13]

Пацієнтам важливо уникати якомога більших змін у способі життя, пов'язаних з ТПХ. Це забезпечує найкращий стан психічного здоров'я; постійне перебування під тиском може призвести до депресії. Фізична активність також дуже рекомендується, але пацієнтам слід уникати контактних видів спорту (щоб уникнути пошкодження спорядження) та плавання (ризик інфекції). Багатьом підліткам важко жити з ТПХ через проблеми зі сприйняттям власного тіла та неможливість брати участь у заходах та активностях.[13]

Remove ads

Ускладнення

Узагальнити
Перспектива

ТПХ повністю оминає шлунково-кишковий тракт та звичайні шляхи всмоктування поживних речовин. Можливі ускладнення, які можуть бути значними, перелічені нижче. Окрім них, поширені ускладнення ТПХ включають гіпофосфатемію, гіпокаліємію, гіперглікемію, гіперкапнію, зниження рівня міді та цинку, підвищений протромбіновий час (якщо наявне ураження печінки), гіперхлоремічний метаболічний ацидоз та зниження моторики шлунково-кишкового тракту.

Інфекція

Для проведення ТПХ потрібен постійний внутрішньовенний доступ для введення розчину, а найпоширенішим ускладненням є інфікування цього катетера. Інфекція є поширеною причиною смерті у цих пацієнтів, рівень смертності на одну інфекцію становить приблизно 15 %, а смерть зазвичай настає внаслідок септичного шоку.[15] При використанні центрального венозного доступу перевага надається підключичній (або пахвовій) вені через легкість доступу та найменшу кількість інфекційних ускладнень порівняно з введенням через яремну та стегнову вени.

Ускладнення, пов'язані з катетером, включають пневмоторакс, випадкову артеріальну пункцію та сепсис, пов'язаний з катетером. Частота ускладнень на момент введення повинна бути менше 5 %. Інфекції, пов'язані з катетером, можна мінімізувати шляхом правильного вибору катетера та техніки введення.[16]

Тромбоутворення

При постійному внутрішньовенному доступі стороннє тіло залишається в судинній системі, і тромби на ньому є поширеним явищем.[17] Смерть може настати внаслідок емболії легень, коли тромб, що утворюється на катетері, відривається та потрапляє в легені, блокуючи кровотік.[18]

Thumb
Мікрофотографія перипортальної жирової дистрофії печінки, яка може виникнути внаслідок ТПХ. Трихромне забарвлення.

Пацієнтам, які перебувають на ТПХ та у яких такі тромби закупорюють катетер, для їх розчинення та запобігання подальшим ускладненням може бути проведено промивання катетера тромболітиком.

Жирова дистрофія печінки та печінкова недостатність

Жирова дистрофія печінки зазвичай є більш довгостроковим ускладненням ТПХ, хоча при тривалому перебігу вона зустрічається досить часто. Її патогенез зумовлений використанням лінолевої кислоти (компонента омега-6 жирних кислот соєвої олії) як основного джерела калорій.[19][20] Захворювання печінки, пов'язані з ТПХ, вражають до 50 % пацієнтів протягом 5–7 років, що корелює з рівнем смертності 2–50 %. Початок цього захворювання печінки є основним ускладненням, яке призводить до необхідності трансплантації кишечника у пацієнтів з ТПХ.

Інтраліпід (Fresenius-Kabi), стандартна ліпідна емульсія у США для парентерального харчування, містить співвідношення поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) 7:1. Натомість, Омегавен (риб'ячий жир) має співвідношення 1:8 і показав багатообіцяючі результати в численних клінічних дослідженнях. Таким чином, жири, багаті на n-3 можуть змінювати перебіг захворювання печінки, пов'язаного з парентеральним харчуванням (PNALD).[21]

Голодування

Оскільки пацієнтів годують внутрішньовенно, вони фізично не їдять, що призводить до сильних голодних мук (болів). Мозок використовує сигнали з рота (смак і запах), шлунка та шлунково-кишкового тракту (повнота) та крові (рівень поживних речовин) для визначення усвідомленого відчуття голоду. У випадках ТПХ потреби у смаку, запаху та фізичній повноті не задовольняються, тому пацієнт відчуває голод, хоча організм повністю забезпечений нутрієнтами.

Пацієнти, які їдять, незважаючи на неможливість засвоєння харчів, можуть зіткнутися з широким спектром ускладнень, таких як синдром відгодовування.[22]

Холецистит

Повне парентеральне харчування підвищує ризик гострого холециститу[23] через повне припинення використання шлунково-кишкового тракту, що може призвести до застою жовчі в жовчному міхурі. Інші потенційні гепатобіліарні дисфункції включають стеатоз,[24] стеатогепатит, холестаз та жовчнокам'яну хворобу.[25] У шести відсотків пацієнтів, які отримують ТПХ довше трьох тижнів, та у 100 % пацієнтів, які отримують ТПХ довше 13 тижнів, розвивається біліарний сладж. Утворення сладжу є результатом стазу через відсутність кишкової стимуляції, а не через зміни складу жовчі. Жовчний сладж зникає після чотирьох тижнів нормального перорального харчування. Було показано, що введення екзогенного холецистокініну (ХЦК) або стимуляція ендогенного ХЦК періодичним імпульсом великої кількості амінокислот допомагає запобігти утворенню сладжу. Ці методи не рекомендуються як рутинне лікування.[26] Вважається, що такі ускладнення є основною причиною смертності людей, які потребують тривалого ТПХ, наприклад, при синдромі короткої кишки.[27] У новонароджених дітей із синдромом короткої кишки, у яких довжина кишечника становить менше 10 % від очікуваної, і які залежать від ТПХ, п'ятирічна виживаність становить приблизно 20 %.[28]

Атрофія кишечника

Немовлята, яких протягом тривалого часу годують за допомогою ТПХ без їжі через рот, мають ризик розвитку атрофії кишечника.[29]

Гіперчутливість

Гіперчутливість — це рідкісне описане, але серйозне ускладнення парентерального харчування. Вперше описано в 1965 році[30], частота цих реакцій, за припущеннями, становить приблизно один випадок на 1,5. мільйон пацієнтів на ТПХ.[31] Існує широкий спектр проявів. Шкірні прояви є найпоширенішими. Вважається, що гіперчутливість виникає до окремих компонентів парентерального харчування, причому найчастіше це стосується внутрішньовенної ліпідної емульсії, далі йдуть розчини полівітамінів та розчини амінокислот.[31]

Ліки

Пацієнтам, які отримують внутрішньовенне парентеральне харчування, також може знадобитися введення внутрішньовенних препаратів через той самий Y-подібний катетер. Важливо оцінити сумісність препаратів з компонентами харчування. Несумісність можна спостерігати фізично через зміну кольору, розділення фаз або осадження.[32]

Метаболічні ускладнення

Метаболічні ускладнення включають синдром відгодовування, що характеризується гіпокаліємією, гіпофосфатемією та гіпомагніємією. Гіперглікемія є поширеним явищем на початку терапії, але її можна лікувати додаванням інсуліну. Гіпоглікемія ймовірно виникне при різкому припиненні парентерального харчування. Порушення функції печінки може обмежитися оборотною холестатичною жовтяницею та жировою інфільтрацією (що проявляється підвищенням рівня трансаміназ). Тяжке порушення функції печінки є рідкісним ускладненням. Загалом, пацієнти, які отримують парентеральне харчування, мають вищий рівень інфекційних ускладнень. Це може бути пов'язано з гіперглікемією.[33]

Вагітність

Вагітність може спричинити серйозні ускладнення при спробі правильно дозувати суміш поживних речовин. Оскільки все харчування плода надходить з кровотоку матері, лікар повинен правильно розрахувати дозування поживних речовин, щоб задовольнити потреби обох реципієнтів і забезпечити їх у придатних для використання формах. Неправильне дозування може призвести до багатьох несприятливих, важко передбачуваних наслідків, таких як смерть, різний ступінь деформації чи інші проблеми розвитку.[34]

Рекомендується розпочинати парентеральне харчування після періоду природного харчування, щоб лікарі могли правильно розрахувати потреби плода. В іншому випадку лікування має призначати лише команда висококваліфікованих спеціалістів.[34]

Remove ads

Тотальне парентеральне харчування

Узагальнити
Перспектива
Thumb
Рецептурна ліпідна парентеральна форма харчування

Розчини для ТПХ можуть бути адаптовані до індивідуальних потреб пацієнта, або можуть використовуватися стандартизовані розчини. Використання останніх є економічно ефективним і може забезпечити кращий контроль електролітів у сироватці крові.[35] В ідеалі кожного пацієнта оцінюють індивідуально перед початком ТПХ, і команда, що складається зі спеціалізованих лікарів, медсестер, клінічних фармацевтів та сертифікованих дієтологів, оцінює індивідуальні дані пацієнта та вирішує, яку формулу та з якою швидкістю інфузії використовувати.

Для забезпечення тільки енергетичних потреб зазвичай використовуються внутрішньовенні розчини цукру з глюкозою (декстрозою). Це не вважається парентеральним харчуванням, оскільки ізольовано воно не запобігає недоїданню. Стандартизовані розчини також можуть відрізнятися залежно від розробника. Нижче наведено кілька прикладів їхнього складу. Розчин для здорових пацієнтів може вводитися як центрально, так і периферично.

Більше інформації Речовина, Звичайний пацієнт ...
Remove ads

Компоненти

Узагальнити
Перспектива

Готові розчини

Готові розчини зазвичай складаються з води та електролітів, глюкози, амінокислот та ліпідів. Необхідні вітаміни, мінерали та мікроелементи додаються або даються окремо. Раніше окремо давалися й ліпідні емульсії, але все частіше використовують розчин «три в одному»: глюкозу, білки та ліпіди.[36][37]

Додані компоненти

Для більш точного регулювання можуть бути додані окремі поживні компоненти. Їх можна вводити окремо або додавати у мішок з поживним розчином чи внутрішньовенними рідинами (розчин для збільшення об'єму).

Призначення окремих компонентів може бути більш небезпечним, ніж попередньо змішаних розчинів, таких як ті, що використовуються для ТПХ, оскільки останні, як правило, вже збалансовані, наприклад, щодо осмолярності та здатності до введення через периферичні судини. Неправильне внутрішньовенне введення концентрованого калію може бути летальним, але це не становить небезпеки, якщо калій змішується з розчином для ТПХ та розводиться.[38]

Вітаміни можна додавати до попередньо змішаних поживних речовин безпосередньо перед введенням, оскільки додаткові вітаміни можуть сприяти псування продукту, що зберігається. Вітаміни можна додавати у двох дозах: одну жиророзчинну, іншу водорозчинну. Існують також препарати з одноразовим прийомом, що містять як жиророзчинні, так і водорозчинні вітаміни, такі як Cernevit.[39][40]

Мінерали та мікроелементи для парентерального харчування доступні у вигляді готових сумішей, таких як Аддавен.[41]

Однак ці додаткові компоненти в парентеральному харчуванні суттєво впливають на стабільність ліпідних емульсій, які служать основою для цих рецептур. Дослідження показали відмінності у фізичній та хімічній стабільності цих розчинів для ТПХ,[42][43][44] що суттєво впливає на фармацевтичне виробництво цих сумішей.

Емульгатор

Лише обмежена кількість емульгаторів зазвичай вважається безпечними для парентерального введення, найважливішим з яких є лецитин. Лецитин легко розкладається в організмі, оскільки він є невід'ємною частиною біологічних мембран, що робить його практично нетоксичним. Інші емульгатори можуть виводитися лише через нирки, створюючи токсичне навантаження. Емульгатором вибору для більшості жирових емульсій, що використовуються для парентерального харчування, є високоочищений яєчний лецитин[45] завдяки його низькій токсичності та повній інтеграції з клітинними мембранами.

Використання емульгаторів на основі яєць не рекомендується людям з алергією на яйця. У ситуаціях, коли немає відповідного емульгатора для людини з ризиком розвитку дефіциту незамінних жирних кислот, на великі ділянки шкіри можна наносити кулінарні олії для доповнення шляхом трансдермального всмоктування.[46]

Інший тип жирової емульсії Omegaven експериментально використовується в США, переважно у дітей. Він виготовляється з риб'ячого жиру замість більш широко використовуваних формул на основі соєвої олії. Дослідження показали, що використання Omegaven може усунути та запобігти захворюванням печінки та холестазу.[47]

Remove ads

Історія

У 1960-х роках доктор Стенлі Дудрик (Stanley John Dudrick), який, будучи хірургічним резидентом в Університеті Пенсільванії, працюючи в лабораторії фундаментальних наук доктора Джонатана Роадса, був першим, хто успішно вигодовував спочатку цуценят біглів, а згодом новонароджених дітей зі злоякісними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.[48] Дудрік співпрацював з доктором Вілмором та доктором Варсом, щоб завершити роботу, необхідну для того, щоб зробити цю техніку харчування безпечною та успішною.[49]

У 2019 році у Великій Британії спостерігалася гостра нестача пакетів для парентерального харчування через обмеження безпеки на єдиному виробничому майданчику, яким керувала компанія Calea. Національна служба охорони здоров'я назвала ситуацію надзвичайною.[50]

Remove ads

Див. також

Примітки

Loading related searches...

Wikiwand - on

Seamless Wikipedia browsing. On steroids.

Remove ads
Remove ads