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信乐高原铁道列车对撞事故
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信乐高原铁道列车对撞事故是1991年5月14日发生在日本信乐高原铁道信乐线的列车对撞事故。一列信乐高原铁道的列车与西日本旅客铁道（JR西日本）跨线路运行进入信乐线的列车对撞，导致42人死亡 ，628人受伤 。
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事故概要
1991年（平成3年）5月14日上午10点35分左右，在滋贺县甲贺郡信乐町（现为甲贺市信乐町）黄瀬地区的信乐线小野谷越行站与紫香乐宫迹站之间，里程贵生川站约9.1公里处，发生列车对撞事故。事故列车分别为信乐高原铁道由信乐开往贵生川的普通列车（上行，534D次，编组为SKR200型，4辆），以及JR西日本从京都开往信乐的临时快速列车“世界陶艺祭信乐号”（下行， 501D次，编组为KiHa 58系，3辆）。JR西日本列车的先头车（KiHa 58 1023）前端被挤压溃缩且约有三分之一的车厢向上弯折。信乐高原铁道列车的先头车（SKR202）则被第二节车厢（SKR204）与KiHa 58 1023夹在中间，严重挤压而面目全非，第二节车厢靠贵生川方向的端面也严重损坏。由于下行的临时快速列车挤满了乘客 ，因而导致重大伤亡：共有42人死亡，包括JR西日本列车上的30名乘客以及信乐高原铁道列车上的12名乘务员和乘客（本务司机和四名信乐高原铁道随车人员），另有包括JR西日本的司机和信乐高原铁道的车长在内，628人受轻重伤[报道 1] [1] [2] [3]。
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事故车SKR202 -
事故车的同型车（キハ58系） -
事故现场纪念碑
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背景
于1991年4月20日起在信乐町举办为期37天的“世界陶艺祭陶瓷世界信乐'91”，执行委员会估计活动期间将有35万名参观者，其中约9万人（25％）将经由铁路运输。由于信乐高原铁道的运输能力不足以应付活动期间估计每日约9000人的高峰流量（活动前每日平均客运量不到2000人）， 执行委员会于1990年3月以滋贺县知事的名义，向信乐高原铁道和JR西日本请求合作。[4]
因此，信乐高原铁道耗资约两亿日圆进行大规模工程，在线路中段设置了小野谷越行站，线路容量几乎倍增[5] [6]。由于小野谷越行站为无人运作，信乐高原铁道将闭塞方式从票券闭塞式改为特殊自动闭塞式，并设置了自动线路控制装置，能根据列车的行驶情况，自动设定信号灯与转辙器。此外为了应付庞大的客流量，也与JR西日本签订了借用车辆及驾驶员的协议[注 1]。但由于没有设置列车中央行车控制系统（CTC），信乐线仅由列车运行方向决定信号和转辙器动作，这成为后来JR西日本未经许可擅自安装“方向优先杆”的远因。
后来于活动期间，信乐高原铁道的高峰客流量约为2万人次，远远超出预期。主办单位原本预计游客人数为35万人，但到了黄金周后不久的5月11日，游客人数就已达50万人次（最后达到60万人次） [7] 。
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当时信乐线中途仅有小野谷越行站可供列车会让。在贵生川站，草津线并没有待避线可使用，而供信乐高原铁道信乐线使用的，只有一条到发线。
事故发生时，信乐线的闭塞区间配置如下。
貴生川站-（單線區間1）-小野谷號誌站-（單線區間2）-信樂站
本线路采用特殊自动闭塞，附加有误出发侦测装置，此装置在列车冒进（无视信号强行出发）时，会将闭塞区间对向的信号转为停止，以阻止对向列车进入同一区间。另还有自动线路控制装置，先进入闭塞区间的列车会自动获得在区间内行驶的权利。[8]于是在单线区间1和2中，系统会设定列车行驶方向为往信乐方向（→方向：下行）或往贵生川方向（←方向：上行），并根据列车运行状况，自动设定信号并操作转辙器。因此虽然小野谷越行站无站员驻守，也能借由操作两端车站（信乐站和贵生川站）的出发信号灯，让列车在小野谷越行站会让。由于小野谷越行站没有安全侧线，场内信号灯（进站信号）会显示为警戒（黄黄两灯）[注 2]。列车行驶至出发信号灯的控制点并进入越行站，且确认前方单线区间的闭塞未被占用，出发信号灯才会转为绿灯。此外还设置了黄色旋转灯，用于警示驾驶员应与信乐站联络[注 3]。当时近江铁道已经启用了单线自动闭塞的信号系统，而黄色旋转灯也仿效自近江铁道的系统[注 4][9]。
举例来说，贵生川站和信乐站同时有列车发车，预定在小野谷越行站会让，那么两列车出发时信号都会显示绿灯，单线区间1会设定成往信乐方向，单线区间2会设定成往贵生川方向，两列车便可从各自的车站出发。当两列车都经由单线区间抵达小野谷越行站时，单线区间1会切换成往贵生川方向，单线区间2会切换成往信乐方向，两列车便能在越行站会让后继续前往各自的目的地。在竣工之初，小野谷越行站的下行和上行场内信号灯和出发信号灯之间都设有反位锁闭装置[注 5][注 2]。
贵生川站站内由JR西日本管辖，信乐线信号系统则大部分属于信乐高原铁道。由于需要变更贵生川站的锁闭装置，因此设计和施工由JR西日本和信乐高原铁道合作。不过两家铁道公司委托不同的公司进行设计和施工[注 6]，并且根据核准的设备进行了锁闭调试[注 7]。然而，调试后两家公司又进行了未经核准的改造，加上设计的相互审查并不彻底，导致信号系统出现一连串的问题，酿成对撞事故。
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事故原因调查
事故发生日，从贵生川站开往信乐站的531D次下行普通列车抵达信乐站后加挂一辆车，将行驶信乐站开往贵生川站的534D次上行普通列车。在543D次发车前，站务人员操作开关要将信乐站出发信号灯显示为出发（绿灯），但信号灯仍显示停止（红灯），亦即线路的信号显示仍为下行方向[10][11]。检查转辙器发现轨道并无异状，怀疑是信号系统故障，信乐高原铁道便要求驻站的信号系统公司维修人员进行检修，并决定采用替代闭塞方式，即“指导通信式”，安排一名职员登上534D次车作为指导员，另将依靠“误出发侦测装置”让对向由京都站开往信乐站的501D次下行临时快速列车，在小野谷越行站停车以与534D次会让[注 8]。最后534D次车于上午 10 时 25 分左右发车，误点11分钟[10][12]。该次列车上除了指导员之外，还有前往贵生川站迎接当日下午将前来查核安全设施之运输省（现为国土交通省）近畿运输局人员的常务董事、可能为了指挥调度而上车的业务课长[注 9]，以及一名下夜班要回家的司机，共四人随车[13]；结果连同列车司机与随车四人，共有五名信乐高原铁道员工在事故中罹难，只有车长一人生还。
如果需要使用代用闭塞，必须在闭塞区间的两端配置站务人员，以管制列车运行并确认闭塞区间是否被占用。以事故时的情况来说，应该要确认对向列车，也就是下行的501D次临时快速列车，已经在小野谷越行站停车、驾驶员已经知道启用代用闭塞，且列车已停止出发。然后由位于小野谷越行站的闭塞负责人，将现场状况通知信乐站的运行主任并得到确认后，才能让上行的534D次普通列车从信乐站发车。然而，事故发生当时，虽然已安排人员由公路前往小野谷越行站执行代用闭塞所需的作业，但却在该人员抵达前就让上行的534D次普通列车由信乐站出发。因此，相关人员在刑事审判中，因未能落实代用闭塞程序而受到了刑事处罚。
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先前信号系统就已发生许多问题。贵生川站的出发信号灯曾于4月8日、4月12日发生与事故当天相同，无法转为绿灯的故障；而在黄金周期间的5月3日，信乐站也发生了无法将出发信号灯转为绿灯的状况。尤其是5月3日这次，遇到信号问题的也是上行534D次普通列车。当时甚至没有启动代用闭塞，仅依靠“误出发检知装置”，就在10点20分左右让534D次上行普通列车出发，对向的501D次下行临时快速列车则停在小野谷越行站。业务课长随534D次列车前往小野谷越行站，亲自手动操作转辙器而办理了列车会让。一个小时之后的下行列车，也没有取得代用闭塞所需的运行通告券，只凭着当时位于小野谷越行站的业务课长的口头要求，就从小野谷越行站开到了信乐站。5月3日这班列车的司机，就是事故当天下行临时快速列车501D次的司机[14]。事故当天，业务课长也登上了534D次上行普通列车，外界推测他可能想采取与5月3日相同的解决方法。然而在事故当日，却进行了有列车运行时应严格禁止的信号继电器室检修作业，这个疏失也可能造成影响，结果即使仿照5月3日的方法奏效，可能也无法让对向的下行501D次临时快速列车停车。
小野谷越行站下行出发信号灯之所以没有显示红灯，有说法认为是因为当时信乐站的信号设备继电器室，在有列车运行的情形下检修信号设备，以处理信乐站内的信号问题。小野谷越行站的出发信号机曾显示红灯，但推测可能受该作业影响，后来又变回了绿灯[15][16]。事故调查时，检查了信乐站与小野谷越行站的误出发侦测装置，但并未检测到误出发，因此推测下行501D次临时快速列车是在信号显示绿灯下通过的[17]。
事故发生后，警方以移动车辆实地验证信号运作。结果认为信乐站出发信号灯之所以无法显示绿灯，是由于方向优先杆的操作、小野谷越行站下行场内信号灯（贵生川站侧）与下行出发信号机之间的反位锁闭[注 10]，以及小野谷越行站下行场内信号灯控制接近点的变更工程等因素，综合造成[18]。然而，事故当天小野谷线路所的下行出发信号灯，为何在检测到错误出发的情况下仍显示绿灯，警方在验证中未能重现，只能提出假设是因为继电器室中人为接线错误所致[15][注 11]。
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事故起因是信乐站的信号故障，但其根本原因在于信乐高原铁道和 JR 西日本各自在未经近畿运输局许可的情况下，擅自对信号控制系统进行改造，彼此也没有进行沟通。
如果从信乐站开往贵生川站方向的上行列车先抵达小野谷越行站，但 JR 西日本线路开来的直通列车较晚抵达贵生川站，这时贵生川站－小野谷越行站区间的行车方向会切换为往贵生川方向，让上行列车能够继续开到贵生川站。但较晚抵达的下行直通列车就必须在贵生川站等候上行列车抵达才能驶入信乐线，将连带影响到 JR 草津线上的其他列车运行[注 12]。为了解决这个问题，相关单位开会讨论信号系统时，JR西日本方面提议在 JR西日本龟山CTC中心设置一个“方向优先杆”，以“抑止小野谷越行站上行出发信号灯”。但在场的信乐高原铁道之信号系统设计公司指出，由 JR西日本操作信乐高原铁道的信号灯，是铁路信号系统的禁忌，因此“方向优先杆”的提议被当场撤回。会议根据运行管理权的原则达成共识，在龟山CTC 和信乐站之间设置直通电话，并在信乐站设置开关，以便在必要时以电话连络信乐站，由信乐站操作信号让上行列车停在小野谷越行站等待下行列车。[19]
虽然JR西日本最初提出的“方向优先杆”方案理应已被撤销，但JR西日本后来在未经信乐高原铁道同意、也未经运输局认可、未申请的情况下，擅自在龟山CTC安装了“方向优先杆”[20][21][注 13][注 14][注 15]。JR西日本认为“方向优先杆”已经能够实现所需功能，并指示信乐高原铁道负责施工的信号设备制造商拆除了信乐站控制盘上的“抑止开关”。[21][23]但是JR西日本安装的“方向优先杆”，只有在行车方向设定为信乐方向时才能发挥作用[24]。于是龟山CTC的行车调度员需要在贵生川－小野谷区间无上行列车时（因如有上行列车进入该区间，行车方向会自动设定为贵生川方向）[8]，先将贵生川站的出发信号灯变为绿灯，确认行车方向已设为信乐方向后，再扳动“方向优先杆”，然后再将贵生川站的出发信号灯改回红灯。[注 16]
另一方面，信乐高原铁道在获得检查合格的那一天（1991年3月8日），也进行了未经许可的改造。由于小野谷越行站位于山顶，因应设在进站信号灯前方的信号控制点，双向的列车都必须在爬完陡坡前减速（因为场内信号灯预设常态为红灯，会启动ATS而需刹车）。由于陡坡加上弯道限速，司机们颇有怨言[注 17]。因此进行了修改，当两端车站对小野谷越行站设定运行方向时，线路所的场内信号灯自动显示为“警戒信号”（黄灯），以减少列车减速动作。还将原本由接近控制点控制的小野谷越行站下行场内信号灯（进站信号），改为依贵生川站的出发信号显示来控制[25]。最后，原本的设计是列车通过信乐站前方某处的控制点后，信乐站场内信号灯才会给出进入许可；后来也修改为只要小野谷越行站至信乐站区间设定为信乐方向，信乐站的场内信号灯就会直接显示进入许可[26][27][28][注 18]。
这些未经认可的改造，不但双方未相互查核，甚至连接线图与联动图表都未曾交换。两公司皆认为只是“小规模施工”，因此连自家内部的联动会议与接线会议都未充分进行。
因为这些未经许可的改造（信乐高原铁道修改小野谷越行站下行场内信号灯的控制方式后，其与贵生川站出发信号同步[8]），结果在贵生川站与小野谷越行站之间有列车行驶时，如果操作龟山CTC的“方向优先杆”，小野谷越行站的下行场内信号灯从“定位（红灯)”变成“反位（绿灯）”后，无法恢复“定位”[29]，与其有反位锁闭关系的出发信号灯也因此无法复位（不过当列车进入小野谷越行站-信乐站闭塞区间时，小野谷越行站的下行出发信号灯仍会显示红灯[29]）。结果，随着列车行进，“方向优先杆”的设定导致贵生川站到信乐站全线的行车方向都固定为下行；这并非 JR西日本所预期的结果。在事故发生当天，信乐站的信号灯也因为操作了“方向优先杆”为下行列车设定行车方向，在该班下行列车到达信乐站后没有被解除，行车方向仍固定在下行。因此对于反方向的上行列车来说，信乐站出发信号灯就一直保持红灯而无法变动。
如果事故当天是5月3日的情境重演，即使上行列车无视信乐站出发信号灯的红灯而开车，也应会启动误出发检测器，使小野谷越行站的下行出发信号灯转为红灯。但与5月3日不同的是，事故当日因为继电器室的作业导致误出发检测器的信号中断。而因行车方向仍为下行，且从小野谷越行站往信乐站方向的车辆在线状态被判断为清除，自动线路控制装置便允许下行501D次临时快速列车，在绿灯状况下通过小野谷越行站，进入单线区间最终与上行普通列车对撞。即使误出发检测器正常运作，如果上行534D次普通列车过晚由信乐站出发，而下行501D次临时快速列车在误出发检测器作动前就已经先抵达小野谷越行站，就没有任何方法可以阻止对向列车了。刑事判决书指出，上行普通列车在信乐站强行发车的时间可能本来就已经太晚了，无法在阻止事故的发生。
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改用特殊自动闭塞系统之前，信乐线为全线单一闭塞区间，采用票券闭塞，因此几乎没有必要启用“代用闭塞”。所以信乐高原铁道的员工对于异常状况下的代用闭塞训练的必要性认识不足，增加闭塞区间与改装设备后，并未实地演练代用闭塞的操作。增设列车会让设备的工程于1990年5月动工，赶在 1991年3月世界陶艺祭开幕前夕完成竣工检查，无论是硬件设备还是运作细节，都可说是仓促赶工。而由于信乐高原铁道人力不足，对JR西日本乘务员的行驶训练，就交由JR西日本电车区与车掌区的区长与助理区长等人，在信乐高原铁道短暂受训后，代为训练自家员工。[注 19]因此，JR西日本的人员并未充分了解信乐高原铁道的驾驶操作要领，包括其特有的线路、信号设备、操作方式及指挥命令系统等，尤其对于异常状况下的列车调度程序，更是没有机会详细学习。加上并未进行因应异常状况的训练，所以JR西日本的驾驶员及车长并没有异常状况应变方案可供参考，只能在每次遇到异常状况时，临时向信乐高原铁道询问如何处理。如前所述，即使在系统开始运作后遭遇信号故障，也未采取正规的“指导通信式”代用闭塞程序，而是继续行车。一直都没有进行代用闭塞的实地训练，导致信号故障时，别说进行形式上的代用闭塞，根本就是无视闭塞而仅依照时刻表行驶。[30]
信号系统在启用前就已经出现故障，但都未向上级报告。此外，尽管法律规定如有信号故障、列车违反闭塞、延误以及停驶等情况，都必须向辖区运输局报告，两家公司却都并未上报。在接获增加运输量的请求后，JR西日本与信乐高原铁道立即开会并签订了相关合约。然而，并没有将合约副本发放给现场单位，也未将详细内容彻底告知所有乘务员。后续法院判决也指出，两家公司并未比较与对照彼此的行车运行规定。由于培训不足，有些JR西日本的列车司机误以为“信乐高原铁道线的行车运行规定与JR西日本相同”。在教育训练不足的情况下，接连发生信号问题，但他们不仅没有向上级报告信乐高原铁道的信号问题，也未报告违反“代用闭塞”规定的情况，所有事件都仅限于现场处理。
因列车无线电的频率不同，JR西日本的乘务员无法以无线电与信乐站、对向的信乐高原铁道列车乘务员通话。因此，JR西日本方面的列车在进入信乐高原铁道线时，需关闭无线电，改使用车上的移动式列车电话。然而，列车在小野谷越行站因红灯而停车等待时，司机下车打算使用移动式列车电话联络，却发现接线盒上了锁而无法使用。而且在小野谷越行站，上行出发信号灯明明显示著红灯，却突然变成绿灯，然后又立刻变回红灯。尽管亲眼目睹了这个异常状况，却没有人通报。[31][32][注 20]
在事故发生前的5月7日，龟山CTC的列车控制员也发生了一起意外，当时控制员没有在指定时刻操作出发信号灯，而驾驶员也没有注意到出发信号仍为红灯就直接开车，导致列车自动停车系统（ATS）启动。列车刚离开贵生川站但虫生野铁路道口栅栏并未放下，驾驶员发现错误发车，于是在贵生川站站务员的引导下让列车倒退。但是对向列车已接近小野谷越行站，无法重新发车，故本列车停驶[33][注 21]。虽然取消列车事后必须向辖区运输局报告，但信乐高原铁道与JR西日本两家公司，并未向近畿运输局报告发生于5月3日因信乐站信号问题导致的列车延误，以及5月7日的这起列车取消事件。[33]法庭审判也认定JR西日本在信息搜集与报告体制有过失。
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信乐高原铁道是第三部门铁道，经营管理层多来自滋贺县厅或町役场，缺乏铁路相关技术知识，也缺少运行保安的观念与知识。在陶艺祭举办前夕，原本兼职的铁道主任技术人员退休，却没有延揽新的技术人员，公司内部也未安排信号系统的专业人员，只是让信号系统施工公司的技术人员在会期中驻守以应付状况。可见信乐高原铁道极度缺乏人员与预算 [34][35]。再者，实施“代用闭塞”需要大量人力，但从陶艺祭前的协调会议开始，就已经无法确保有足够人员[注 22]。
事故发生时正逢陶艺祭的运输高峰。陶艺祭期间，白天列车运行必须在小野谷越行站办理会让，而正点运行是应付大量乘客的必要条件。但信乐站人力严重不足，当时连临时人员以及负责信号系统维护的技术人员，都被动员协助疏运大量乘客[35][36]。这种情况下公司的指挥命令系统实际上是由业务课长掌控，同时也是与直通列车的主要沟通窗口[注 23]。在5月3日以及事故当天，如要依规定正确执行“代用闭塞”，完全缺乏所需人力。在这样的状况下又碰到信号突然故障，信乐站陷入了一片混乱。事故当天，甚至犯下了“在列车运行时间内修理信号系统”这种重大疏失行为。虽然决定改采代用闭塞，并派人乘汽车赶赴小野谷越行站，却因道路壅塞而无法抵达。结果534D次上行普通列车在代用闭塞的准备尚未完成的情况下出发，而误出发检知装置可能因继电器室施工而失效，结果对向的501D次下行临时快速列车得以通过小野谷越行站，酿成重大对撞事故。
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参考资料与注解
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