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复合性创伤后应激障碍
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复合性创伤后应激障碍[1]（complex post-traumatic stress disorder, CPTSD, cPTSD, 或C-PTSD，港台译复杂性创伤后压力症候群，世卫组织译复杂性创伤后应激障碍[2]）是一种面对复杂性创伤[3]，导致压力相关的心理或行为疾病。此疾病通常发生在个人长期且反复地暴露在创伤事件中，且个人感知没有机会躲避这些创伤事件的状况[4][5][6][7]。
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在国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)的分类中，复合性创伤后应激障碍(C-PTSD)是属于创伤压力综合征的一类(post-traumatic stress disorder, PTSD)，但多出了三组较明显的症状：情感调节障碍(affect dysregulation)，负面的自我信念(negative self-beliefs, 例如：羞耻感，罪恶感，不合理的自我感觉失败)，还有人际交往困难[8][9][10] 。C-PTSD也包括以下症状：长久的恐惧感，无价值感，无力感，对自我概念和身份认同的扭曲，和过度警觉[8][9][10] 。虽然在早期的叙述中，造成C-PTSD的创伤应是长期的、或反复发生的[11][12]。但在ICD-11修订版，并没有强调这些创伤特点[10][13] 。
C-PTSD与精神障碍的创伤模型有关，也和长期持续的性、心理与自恋型（儿童）虐待和身体虐待或忽视、长期亲密暴力、长期的职场或校园霸凌的受害者[14][6]、绑架和人质情况的受害者、契约奴隶、奴隶制和人口贩运的受害者、血汗工厂工人、战俘、集中营幸存者、住宿学校幸存者、以及邪教组织或类似邪教组织的脱离者有关联。[15] 涉及被囚禁/诱骗的情况（缺乏为受害者提供可望成功的逃生路线或逃生感的一种情况）可能导致类似C-PTSD的症状，其中包括长期的恐惧感，无价值感，无助感以及个人的自我认同和自我感受的变形。[12]
C-PTSD也被称为DESNOS或其他未指定的极端压力障碍。[16]
一些研究人员认为，C-PTSD与PTSD、身体化症、分离性身份障碍和边缘性人格障碍不同但相似。[12] 其主要差异是个人核心自我认同的扭曲和严重的情感调节障碍（affect dysregulation)[17] 。
美国精神病学家和学者朱迪思·赫爾曼于1992年在她的《创伤与复元》（英语：Trauma and Recovery）一书以及随附的文章中首次描述了这种疾病。[12][11][18] 在世界卫生组织（WHO）疾病和有关健康问题的国际统计分类的第11版（ICD-11）中收录了该疾病。将C-PTSD标准纳入精神障碍诊断与统计手册（DSM）之提案尚未通过美国精神病学协会（APA）的私人批准委员会批准。复合性创伤后应激障碍也获得美国退伍军人事务部（VA），澳大利亚卫生直辖区（HDA）和国家卫生局（NHS）认可。
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症状
PTSD的诊断最初是为遭受单一创伤事件（例如性侵）或战争中经历过创伤的成年人开发的。[19] 但是，许多孩子的情况截然不同。儿童可能会遭受长期创伤，例如：虐待、家庭暴力、家庭失能（英语：dysfunction），和可能包括和主要照顾者的依恋中断。[20] 大部分情况是孩子的照顾者造成创伤。[19] PTSD诊断未考虑儿童发育阶段如何影响其症状以及创伤如何影响儿童的成长。[19] 发育创伤综合征（英语：developmental trauma disorder，缩写为DTD）一词被提议视为儿童期的C-PTSD。[20] 这种创伤的发展方式使儿童处于患精神和医学疾病的风险中。贝索・冯・德・克洛(Bessel van der Kolk)医师将DTD解释为遭遇许多人际创伤，例如：人身伤害、性伤害、暴力或死亡。也可以通过主观事件，如：遗弃，背叛，失败或羞耻造成。[21] 在儿童时期反复遭受创伤将导致不同于PTSD的症状。[21] 库克（Cook）等人在七个方面描述了其症状和行为特征：[22][3]
- 依恋(attachment)－“人际界线障碍、缺乏信任、社会孤立、难以感知和回应他人的情绪状态”
- 生物学(biology)－“感觉－运动发育障碍、感觉统合困难、身体化症, 并通常有广泛的医疗问题(例如皮肤问题或自身免疫疾病等)”
- 情感调节(affect regulation)－“情绪调节不良、难以识别、表达情绪与内在状态、难以沟通需求、欲望和愿望”
- 解离(dissociation)－“失忆、人格解体、失实症、意识状态明显改变、有两个或多个显著不同的意识状态，以及基于情绪的事件记忆受损”
- 行为控制(behavioral control)－“有冲动控制、侵略性问题、病态的自我安抚等问题和睡眠障碍，行为上表现出创伤重现”
- 认知(cognition)－“难以集中注意力；各种‘执行功能’的问题，如：计划、判断、任务启动力、使用物品、自我监控；难以处理新讯息；难以集中精力和完成任务；物体恒定感差；难以思考因果关系；以及语言发展问题，例如接受讯息与表达的沟通能力间的差距”
- 自我概念(self concept)－“缺乏稳定的自我概念，身体形象混乱，自尊心低落，羞耻感过强以及自我的负面内部工作模型”
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有些患有C-PTSD的成年人，是在儿童时期开始经历长时间的创伤事件，于成人阶段被诊断出来；但也有些人是在成人阶段遭遇创伤事件引发C-PTSD。在年纪小时经历的创伤，因为身体和情感上的痛苦或忽视常常与依恋对象（attachment figure)有关，例如照顾者或其他兄弟姊妹，因此会影响个人发展出健全地，对自我和他人的认识。举例而言，这些人可能会发展出一些认知，像是他们自己是根本上有缺陷的，或者他人是绝对不可依赖的[11][23] 。这些认知，可能会成为他们在成人阶段，生活与他人交往的模式，称为依附理论。在当前的DSM-5（2013）中，这种症状既没有包括在解离性障碍的诊断中，也没有包括在PTSD中。患有复合性创伤后应激障碍的人也会表现出持久的人格障碍，同时有显著的再次受害风险。[24]
建议以以下六类症状作为诊断C-PTSD的依据：[25][26]
- 情绪调节的变化，包括：持续的烦躁不安，长期的自杀念头，自残，爆炸性或极度压抑的愤怒（可能交替出现）以及强迫性或极度压抑的性行为（可能交替出现）等经历。
- 意识变化，例如：健忘症或对创伤事件强化的回忆、一系列分离障碍状、人格解体／失实症，和暂时性的回到过往经历（可能为侵入性的PTSD症状或反刍性的意念）。
- 自我认知的变化，例如：无助感或主动性被瘫痪，羞耻感、罪恶感和自责感，污蔑感或污名感，以及自己与其他人完全不同的感觉（可能包括特殊感、极端孤独、相信没有其他人能理解自己或非人类身份的感觉）。
- 对犯罪者观念的各种变化，例如：对犯罪者的关注（包括对报复的关注），对犯罪者总权力的不切实际的归因（尽管个人的评估可能比临床医生的评估更为现实），理想化或反常的感激之情，对犯罪者有特殊或超自然关系的感觉，并接受犯罪者的信仰体系或合理化。
- 与他人的关系发生改变，例如：孤立和退缩，亲密关系破裂，反复寻找拯救者（可能会和孤立与退缩交替出现），持续的不信任感以及自我保护的反复失败。
- 意义系统的变化，例如：丧失持续的信仰以及无望和丧失信心的感觉
诊断
C-PTSD曾被考虑收录进DSM-IV，但1994年发布DSM-IV时未将其包括在内。[12] 它也没有收录在DSM-5中。创伤后应激障碍候群仍被列为一种疾病。[28]
创伤后应激障碍候群（PTSD）被收录于DSM-III（1980）中，这主要是由于越南战争中相对多数的美国前线退伍军人当时正在寻求对战斗压力的持久影响的疗法。在1980年代，各种研究人员和临床医生提出，创伤后应激障碍候群也可能准确地描述儿童性虐待和家庭虐待等创伤的后遗症。[29] 然而，创伤后应激障碍候群无法解释长期虐待情况下经常观察到的症状，尤其是照顾者对儿童在多个童年和青少年发育阶段所施行的虐待。这类患者通常极难以当时已知的方法治疗。[29]
对PTSD的描写无法描绘C-PTSD的某些核心特征。包括囚禁感、心理上的破碎状态、丧失安全感、信任感和自我价值感，以及重复再次受害的倾向。最明显地区别C-PTSD与PTSD的最重要特征是失去连贯的自我意识以及随之而来的症状。[12]:199–122
C-PTSD的特征还在于依恋障碍，尤其是强烈蔓延的不安全感或无组织依恋。[30] DSM-IV（1994）标准中的解离性障碍和PTSD未包括不安全依恋。因此，当一些患有C-PTSD的成人成为家长面对自己的孩子的依恋需求时，尽管这些家长有强烈的意愿和尽了最大的努力，他们可能仍难以特别敏感地做出回应，尤其是对他们的婴幼儿的日常焦虑，例如：日常的分离焦虑。[31] 尽管绝大多数幸存者不会虐待他人[32]，如果患有这种情况的父母及其子女没有得到适当的治疗，这种养育子女的困难可能会对子女的社交和情感发展产生不利影响。[33][34]
因此提出C-PTSD和PTSD的诊断类别的区别。C-PTSD比PTSD更好地描述了长期重复创伤的广泛负面影响。[27] PTSD可以与C-PTSD并存，但是，仅对PTSD进行诊断通常不能充分囊括那些经历了长期创伤经历的人所经历的症状广度，因此C-PTSD拓展了PTSD的诊断范围。[11]
C-PTSD也不同于由Gill Straker（1987）引入创伤文献的连续创伤压力综合征（英语：Continuous Traumatic Stress Disorder）。[35] 它最初是南非临床医生用来描述暴露于常与内战和政治镇压相关的频繁、高度暴力的后果。该术语也适用暴露于帮派暴力和犯罪流行的环境中的影响，以及持续暴露于警察、消防和紧急服务等高风险职业的生命威胁中的影响。
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创伤性丧恸[36][37][38][39]或复杂性哀悼[40]为创伤和丧恸同时发生的状况。[41] 创伤与丧亲之间存在概念上的联系，因为失去亲人本身就是创伤。[42] 如果创伤事件危及生命，但没有导致死亡，幸存者更可能经历创伤后应激障碍状。若有人死亡，且幸存者与其关系亲近，也可能同时形成丧恸的症状。当亲人突然死亡或因暴力而死亡，两种症状将同时出现。这可能发生在遭受社区暴力的儿童身上。[43][44]
于囚禁、失去控制和丧失权力的情况下遭受暴力，并同时在危及生命的情况下遭遇朋友或亲人死亡时，C-PTSD将表现出创伤性丧恸。对于经历长期家庭暴力或长期社区暴力并最终导致朋友和亲人死亡的儿童和继子女，这很可能再次发生。继子女遭受暴力和死亡风险增加的现象称为“灰姑娘效应”。
C-PTSD可能与创伤后应激障碍候群和边缘性人格障碍（英语：borderline personality disorder，缩写为BPD）有共同的症状。[45] 但是，有充足的证据区别C-PTSD与边缘性人格障碍。
阅读贝索・冯・德・克洛(Bessel van der Kolk)医师的观点和了解边缘性人格障碍，可能对了解依附理论、C-PTSD和边缘性人格障碍的交集性有所帮助：
无法控制的依附连结中断或扭曲出现在创伤后应激障碍候群形成之前。人们在面临危险时寻求更多的依恋。成人和儿童可能会与间歇性骚扰、殴打和威胁他们的人建立强烈的情感连结。这些依附连结的持续存在导致受害者混淆痛苦和爱。创伤可能在行为、情感、生理和神经内分泌层面上重复。在这些不同的层面上重复创伤很大程度上使各种各样的个人和社会遭受苦难。
然而，研究人员发现C-PTSD和BPD是完全不同的疾病，具有不同的特征。值得注意的是，C-PTSD不是人格障碍。那些患有C-PTSD的人不惧怕被遗弃或关系不稳定。相反地，他们退出关系了。他们不因缺乏同理心而挣扎。[46] 边缘性人格障碍与C-PTSD之间存在大量明显差异，尽管两者之间存在一些相似之处－－主要是依恋问题（尽管以完全不同的方式发挥作用），以及难以调节强烈的情感效果（通常会鲜明地感到痛苦），但这些疾病本质上是完全不同的－－特别是考虑到C-PTSD始终是对创伤的反应，而不是人格障碍。
尽管BPD案例报告了许多PTSD和CPTSD的症状，但BPD诊断类别对其特有症状的认定方面显然截然不同。表5中显示的RR比率高度显示以下症状属于BPD而不是CPTSD诊断类别：（1）疯狂努力以避免真实或想像中的被遗弃，（2）不稳定而且紧张的人际模式，特征为在过度理想化，以及否定其价值两极端之间变换，（3）自我形象或自我感受持续明显不稳定，（4）冲动。有自杀或自残的严重性。请注意，自杀和自伤行为也存在显著差异，BPD诊断类别中约有50％的人报告有该症状，但CPTSD和PTSD诊断类别中这一现象要少得多且数量相当（分别为14.3％和16.7％）。BPD诊断类别中的案例和CPTSD诊断类别中的案例唯一没有差异的症状是长期的空虚感，这表明在此样本中，该症状并非BPD或CPTSD所特有，且不能区分它们。
总体而言，研究结果表明，CPTSD在某些方面和BPD不同，这和CPTSD的诊断方法一致。BPD的特征是害怕被遗弃，不稳定的自我意识，与他人不稳定的关系以及冲动和自残行为。相反，在CPTSD和PTSD中，几乎没有和不稳定的自我描述或人际关系有关的项目。且CPTSD和PTSD可能有持续的负面自我概念，且有人际关系上的困难，主要是避免建立关系和疏离感。[47]
另外，被诊断出患有BPD的人中有25％没有儿童期被忽视或虐待的病史，如果他们的亲属被诊断为BPD，则其患BPD的可能性是未患该病的人的六倍。一种结论是，BPD有遗传倾向与创伤无关。对同卵双胞胎进行纵向研究的研究人员发现“在西方社会中，决定边缘性人格障碍特征的个人差异的主要因素是遗传”。[48] 一份2014年发表于《欧洲精神创伤学杂志》的研究比较CPTSD、PTSD和边缘性人格障碍的异同，并发现可辨别它们各自的个案，且主张当共病存在时对每种病症给出独立的诊断。[47] 在没有适当了解这两种情况的情况下，某些人可能会混淆BPD与C-PTSD，因为患有BPD的人也多半同时患有PTSD或一定的创伤史。
赫爾曼在《创伤与复元》中表达了对C-PTSD时常被继承性的误认为依赖型人格障碍、受虐狂、自我挫败人格障碍的忧虑，并将这种态度与历史上对女性歇斯底里症的误诊做比较。然而，C-PTSD患者之所以如此，是由于创伤性连结－－个人在生物化学方面与某个虐待他们的人的紧密连结的强烈影响，以及他们在遭受多年创伤后所习得用以生存、指引、应付他们所遭遇的虐待的反应之后成为自动反应，深埋入他们的人格－－对异常情况的正常反应。[49]
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治疗
虽然标准的循证疗法可能有效地治疗创伤后应激障碍候群，但是治疗复杂性PTSD通常涉及解决人际关系困难和一系列不同的症状，这使得治疗更具挑战性。根据美国退伍军人事务部的说法：
目前的PTSD诊断通常不能完全反映长期、反复的创伤所造成的严重心理伤害。遭受长期创伤的人经常除了正式的PTSD症状外还有报告其他症状，例如：自我概念以及他们适应压力事件方式的改变。[50]
由PTSD衍生的心理疗法对帮助患有C-PTSD的儿童的实用性尚不确定。在诊断和治疗领域，使用C-PTSD类别时需要注意。朱利安·福特（Julian Ford）和贝索・冯・德・克洛（Bessel van der Kolk）医师提出，C-PTSD对诊断和治疗儿童可能不如特为儿童而设的发育创伤综合征（DTD）那样有用[51]:60 根据库图瓦（Courtois）和福特，要开出DTD诊断患者必须
经历过早期生命发展不良的人际交往创伤的历史，例如：性虐待、肢体虐待、暴力、对个人而言重要、崩溃性的创伤性丧失或主要照顾者背叛与儿童的关系，这被认为是复合性创伤后应激障碍的病理基础。诊断、治疗计划和结果永远互相关联。[51]
由于儿童的C-PTSD或DTD通常是由照顾关系中的长期不当对待、忽视、虐待引起的，因此，第一个要指出的生理心理社会系统要素就是这种关系。这总是涉及某种儿童保护机构。这既扩大了可以给予儿童的支援范围，也增加了情况的复杂性，因为可能需要执行该机构的法定法律义务。
该领域已经发展并探索了一些实用的、治疗的和伦理的评估和介入原则：[51]:67
- 首要任务是识别和解决对儿童或家庭的安全和稳定的威胁。
- 必须发展一座关系桥，让孩子和照顾者一同参与并保持和最大化双方利益。
- 诊断，治疗计划和结果监测始终以关系（和）优势为基础。
- 治疗的各个阶段均应旨在强化自我情绪调节能力。
- 确定与谁、何时以及如何处理创伤性记忆。
- 预防和管理关系中断和社会心理危机。
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朱迪思·路易斯·赫爾曼博士在《创伤与复元》一书中提出，复杂性创伤复原模型，分三个阶段进行：
- 建立安全
- 纪念和哀悼失去的东西
- 与社区和更广泛的社会重新联系
赫爾曼认为，只有在疗愈性的关系中，且只有当幸存者被这种关系赋予权力时，复原才会发生。不过，这种疗愈性关系不一定是通俗意义上的浪漫或性关系中的“关系”，也可以包括与朋友、同事、自己的亲属或子女的关系，以及心理咨询关系。[12]
复杂的创伤意味着复杂的反应，这就导致了复杂的治疗。[来源请求]因此，C-PTSD的治疗需要多模型的思路。[3]
有学者提出，复杂性PTSD的治疗应不同于PTSD的治疗，应关注那些比PTSD症状造成更多功能障碍的问题。包括情绪失调、解离和人际问题。[30] 复杂性创伤治疗的六个核心组成部分包括：[3]
- 安全
- 自我调节
- 自我言行回馈（self-reflective）资讯处理
- 创伤经验整合
- 关系的参与
- 强化正面效果
上述内容可以概念化为一个模型，分为三个阶段。每个案例都不一样，但可预期第一阶段包括教授适当的生活挑战应对策略和解决安全问题。下一阶段的重点是有能力减少对创伤性刺激的回避，并运用第一阶段学到的应对技巧。照顾者也可以开始挑战关于创伤的假设，并引入关于创伤的其他叙述。最后阶段将包括巩固以前所学到的知识，并将这些策略应用于未来遇到的压力事件。[52]
在实践中，治疗和干预的形式因人而异，因为儿童时期的发育创伤和症状的经历范围很广，并不是所有幸存者都能对同样的治疗作出正面、相同的反应。因此，治疗一般都是因人而异的。[53] 最近的神经科学研究对严重的儿童虐待和忽视（创伤）对儿童大脑发育的影响有了一定的了解，特别是它与儿童从婴儿期到成年期的大脑结构、功能和大脑连结的发展有关。这种对复杂创伤现象的神经生理学基础的理解是目前在创伤学领域被称为 “创伤知情”的东西，它已经成为影响新的治疗方法发展的理由，特别是针对那些有儿童发育创伤的人。[54][55] 哈佛大学的精神病学家兼研究人员马丁·泰克博士提出，特定的复杂性创伤相关症状的发展（以及事实上，许多成人的精神病理的发展）可能与性别差异以及在儿童发展的哪个阶段发生创伤、虐待或忽视有关。[54] 例如，众所周知，妇女出现分离性身份障碍往往与幼儿时期的性虐待有关。
许多复杂性创伤（或发育创伤综合征）的幸存者目前面临的挑战之一是治疗方面的支援不足，因目前许多治疗方法相对较昂贵，且保险公司以循证疗法为报销的标准，因此并非所有形式的治疗或干预都能由保险公司支付。认知行为疗法、长期暴露疗法和辩证行为疗法是被广泛承认的循证干预形式。这些治疗方法得到了美国精神病学协会、美国心理学协会和退伍军人管理局的批准和认可。
虽然标准的循证疗法可能有效地治疗创伤后应激障碍候群，但是治疗复杂性PTSD通常涉及解决人际关系困难和一系列不同的症状，这使得治疗更具挑战性。根据美国退伍军人事务部的说法：
目前的PTSD诊断通常不能完全反映长期、反复的创伤所造成的严重心理伤害。遭受长期创伤的人经常除了正式的PTSD症状外还有报告其他症状，例如：自我概念以及他们适应压力事件方式的改变。[56]
例如：“有限的证据表明，主流的认知行为疗法（一种基于证据的治疗）是有效的，但它不足以达到令人满意的最终状态，特别是在复合性创伤后应激障碍体中”。[57]
从事创伤领域工作者普遍认为，对于复合性创伤后应激障碍，没有一种单一的、标准的、“万能的”的治疗方法。临床心理学家、社会工作者、执业治疗师和精神病学家等等广大精神卫生专业群体对最佳治疗方法也没有明确的共识。但大多数创伤神经科学知识丰富的参与者都明白，利用“自上而下”和“自下而上”干预的组合，以及包括身体化干预（感觉运动心理治疗或躯体体验或瑜伽）来处理和整合创伤记忆的重要性。
患有复杂性创伤的幸存者往往难以找到在创伤知情实践方面受过适当培训的心理健康专业人员。治疗普通医生没有普遍认识或理解的心理健康问题时，要获得适当的治疗和服务是相当有挑战性的。艾力斯戴（Allistair）博士和胡尔（Hull）博士响应了许多其他创伤神经科学研究者（包括贝索・冯・德・克洛医师和布鲁斯·D·佩瑞（Bruce D. Perry）博士）的观点，他们认为：
复杂的创伤表现往往被排除在研究之外，因为它们不符合研究力量所需的简单疾病分类学分类。无论是目前还是在历史上，在个人层面和社会面上，“不承认虐待儿童对大脑发育的严重影响，导致提供的治疗服务不足。将新出现的关于逆境经验的情感神经科学纳入治疗模式，可以将重点从自上而下的调节转向自下而上的、基于身体的处置，从而有助于纠正这种平衡”。[58]
另请参阅
- 成人依恋
- 儿童依恋
- 依恋心理治疗
- 人质
- 人与人之间的连结
- 创伤后应激障碍候群（PTSD）
- 心身医学
- 精神障碍的创伤模型
- 治疗创伤幸存者的道德准则
参考
延伸阅读
外部链接
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