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印度医疗保健
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印度实行多方支付的全民医保模式，其经费主要来自：几乎由政府税收全额支应的公立医院体系，以及受政府监管（透过印度保险监管与发展局）的公共和私人医疗保险。[1]公立医院系统除对部分服务会收取少量、通常仅具象征意义的共付额外，基本上是提供免费医疗服务给所有印度居民。[2]
印度财政部提交的2022-23财政年度印度经济调查报告，指出中央和邦政府在医疗部门的预算支出在2023财政年度达到国内生产毛额 (GDP) 的2.1%，2022财政年度的占比为2.2%，而在2021财政年度的占比则为1.6%。[3]印度医疗保健支出在GDP中占比的全球排名为第78位，是比例最低的国家之一。按人均医疗总支出计算，印度在全球表列国家中的排名为第77位。
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国家卫生政策
印度最初于1983年颁布该国的国家卫生政策，后续在2002年及2017年进行过修订。在2017年的更新中，特别强调以下四个重点：日益严峻的非传染性疾病问题、蓬勃发展的医疗保健产业、因医疗费用上涨导致的不可持续支出，以及经济成长所带来的财政能力提升。[4]从更长远的视角来看，此政策的目标是促使印度将现有的医疗体系改革，最终达成全民医保的目标。[5]
然而印度的医疗保健服务在实际运作时，主要是由私立医疗机构提供。由于医疗保险覆盖不够全面，许多医疗费用是由患者及其家属自掏腰包支付，而非透过保险给付。[6]
经费
根据印度的国家卫生会计报告，2018年医疗保健总支出占该国GDP的3.2%。[8]在这3.2%中，政府卫生支出占GDP的比例仅为2%。[9]而2019年患者自付支出占当时医疗支出的比例为42.06%，政府和医疗保险基金的支出则增至57%。[8]
印度政府于2019年在医疗保健方面的总净支出为360亿美元，约占GDP的1.23%。[10]印度在2020-21财政年度的医疗保健支出占GDP的1.8%。
印度中央及各邦政府从2022年起对医疗保健的投入显著提升，达到740亿美元。[11]由于政府推行的医疗保险计画、如印度雇员国家保险等社会医疗保险，以及政府监管的私人医疗保险覆盖大部分医疗支出，民众的自付费用比例已大幅降低，而使得印度在实现近乎全民医保覆盖的目标上迈进一大步。[12]该国自2020年起，未纳入雇员国家保险的私营企业员工，皆强制透过其雇主投保由政府（透过印度保险监管与发展局）监管的医疗保险。而公共部门的员工则透过印度中央政府健康计画享有医疗保障。[13]
总部设于纽西兰的人权衡量倡议组织进行的调查，指出以印度的收入水平而言，其在国民健康权方面的表现仅达到应有水平的84.9%。[14]
历史
医疗保健系统
印度标榜公共医疗保健对所有居民免费，[16][17]而实际上是公共卫生部门仅承担全国18%的门诊护理量和44%的住院护理量。[18]印度的中产及以上阶层相较于低收入族群，较少使用公共医疗服务。[19] 而女性和老年人则会倾向于依赖公共医疗服务。[19]公共医疗保健系统的目的是为确保无论社会经济地位或是种姓，都能获得医疗照护的机会。[20]然而各邦对于公共和私立医疗保健部门的依赖程度存在显著差异。人们倾向于选择私立而非公共医疗，原因有多种。整体而言，主要原因是公共部门医疗品质不佳，超过57%的家庭因此更偏好私立医疗保健服务。[21]印度公共医疗体系的主要服务对象是农村地区，然而所提供的医疗品质不尽理想，原因之一是资深医疗人员多不愿前往，而导致在农村和偏远地区，公共医疗系统往往仰赖经验不足、工作意愿较低的实习医师，他们仅是为取得完成学业所需的时数而被派驻到当地公立诊所。此外，公立医院与居民所住地点通常距离遥远、就医时的等待时间过长以及这些机构的运作时段不便，也是造成民众对公共医疗服务不满的原因。[21]
印度公共医疗保健的决策权限，是依照议题的性质在中央政府与各邦政府之间划分。中央政府主要负责全国性的医疗保健事务，例如整体家庭福祉和重大疾病防治。而地方医院、公共卫生、健康及环境卫生促进等事务，则由各邦政府依其辖下不同社群的具体情况进行管理。[20]然而，当医疗保健议题涉及更广泛的资源需求或对全国构成影响时，中央与邦政府之间便会进行协调及合作。[20]
学者们为要达成联合国永续发展目标中揭示的全民医保的愿景，敦促政策制定者认真看待当前民众所依赖的医疗服务模式。他们强调，政府有义务为其国民提供价格合理、数量足够、与时俱进且符合需求的医疗保健。[19]尤其考量到私立医疗服务收取的高昂费用，健全的公共医疗体系更显得重要，因为许多民众仰赖政府提供的医疗补助。[19]学者们进一步主张，国家预算应优先挹注公共医疗系统，以避免贫困人口因无力负担私立医疗费用而陷入困境。[19]
在纳伦德拉·莫迪就任总理后的2014年，印度政府旋即发布一项名为"国家健康保障任务（National Health Assurance Mission）"的全国性全民医疗保健系统规划，承诺为所有国民提供免费药物、诊断治疗及重大疾病保险。[22]然而由于受限于预算，这项全民医保系统的推行在2015年遭到延宕。[23]印度政府直到2018年4月才另行宣布阿育吠陀全国健康保护计画，目标是为多达一亿个弱势家庭（约5亿人，占全国总人口的40%）提供医疗保障。此计画预计每年要花费约17亿美元。有部分医疗服务将委托私立医疗机构提供。[24]
印度于2017年设立医疗科技评估委员会（Medical Technology Assessment Board），并于其下成立执行机构 - 印度医疗科技评估中心（Health Technology Assessment in India）。[25]其后在2022年，隶属于印度国家卫生局 (NHA) 的卫生融资与科技评估部门 (Health Financing and Technology Assessment，HeFTA) 成立，更进一步强化基于实证的决策机制，不仅在健康福利的优先顺序上有所提升，更借由医疗科技评估 (HTA) 的应用，为总理人民健康计画（简称PM-JAY，为印度政府推行的一项旗舰医疗保险计画）大幅节省医疗支出。[26]
印度医疗保健能力的扩张在2005年之后开始，主要来自私立部门，或透过公私合营的方式达成。目前是私立医疗机构占有全国58%的医院、29%的病床以及81%的医生。[18]
印度所做的第三次全国家庭健康调查，显示在城市地区，70%的家庭主要依赖私立医疗机构，农村地区的比例也高达63%。[21]此外，由美国IMS医疗资讯公司于2013年针对12个邦超过1.4万个家庭进行的研究，指出印度城市及农村民众在过去25年间对于私立医疗机构的门诊及住院服务需求均呈现稳定增长趋势。[27]有关私立医疗部门的服务品质，研究人员Sanjay Basu等人于2012年发表于同行评审医学期刊《PLOS Medicine》的研究报告中提出，私立医疗机构的服务提供者，相较于公立医疗体系的，更愿花费较长时间与病患沟通，并在诊疗过程中会进行身体检查。[28]然而私立医疗体系的高昂自付费用已导致众多家庭背负灾难性的高昂医疗支出（这种支出的定义为高到足以危及家庭维持基本生活水准的能力）。[4]而私立医疗的费用仍在攀升中。[29]一项研究指出有超过35%的贫穷印度家庭正承受著此类经济压力，凸显当前印度医疗保健系统的困境。[4]随著政府医疗支出在GDP中占比逐年下滑，以及私立医疗部门的持续扩张，贫穷人口在寻求医疗照护时，能选择的较以往更加有限。[4]印度有私人医疗保险以及多种政府资助的医疗保险方案。世界银行发布的数据显示该国于2010年约有25%的印度人口持有某种形式的医疗保险。[30]然而印度政府于2014年发布的一项研究报告，指出此数据可能过于乐观，实际投保率仅约为17%。[31]由于印度的私立医疗机构缺乏有效的单位或独立的法定机构来监督，往往会以过高的价格提供看似高品质的治疗。以拉贾斯坦邦为例，竟有40%的医疗从业者未具备医疗学位，另有20%未完成中等教育。[29]知名电视节目《真相访谈》曾于2012年5月播出主题为"医疗保健系统本身是否需要改进？（Does Healthcare Need Healing）"的节目，揭露私立诊所和医院收取高昂费用及其他不当行为的现象。[32]
根据美国网路媒体《哈芬登邮报》刊出的一篇报导，指出印度的"企业式经营医院法"存在问题，资深外科医生被要求推销手术，甚至有医生因实施的手术量不足而会被解聘。[33]该报导同时强调，印度多数私立营利医院的医疗费用过高，将会对公共财政造成压力。[33][34][35][36]
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印度公共医疗支出之所以在全球处于极低水平，源自其医疗人力、基础建设以及医疗服务的品质与普及性皆严重匮乏。[37]医生与医疗服务提供者不仅数量不足，更有集中于都市地区的倾向，更为严重的是政府在医疗方面的投入亦显不足，而导致印度医疗系统难以覆盖广大民众的需求。虽然印度政府的公共医疗系统通常只收取象征性费用或免费提供服务，但由于其覆盖范围和资源有限，加上庞大的私立医疗体系普遍收取高昂费用，导致印度整体医疗体系的资金运作，仍然高度依赖病患负担的自费费用。[37]此种情况严重阻碍许多患者取得医疗照护，并对贫困阶层造成毁灭性的财务影响，该国每年约有5,000万至6,000万人因此种巨额医疗开销而掉落至贫穷线以下。[37]
印度为人口大国，其拥有的私营医疗体系是全球规模最大。[38]该国于2018年，个人自费占医疗总支出48%，政府与医保基金占62%，[39]而与他国多有不同。[39][8]世界卫生组织（WHO）发表的2007年数据显示印度公共医疗支出在GDP的占比在全球191个国家中排名第184。[39]事实上，在1990年至2010年期间，此种GDP的占比仅为0.9%至1.2%，至2018年才增至3.2%。[39][8]
与医疗与非医疗相关的自付费用，会显著影响人们获得医疗保健的机会。[40]贫富之间的差距在此更为凸显，贫穷人口需将其收入中高比例的部分支付医疗费用。[39]一项于1955年至1956年进行的全国抽样调查，揭示高达4成的人口为支付住院费用，不得不出售资产或是设法借贷。[38]其中收入在底层的4成人口中，有半数人会面临负债或变卖家产的困境，而收入在顶层的2成人口中，仅有3分之1须做同样的事。[38]令人忧心的是那些跌入较低收入阶层的家庭中，约有半数竟是因为医疗支出过于沉重导致。[29]凡此种种皆显示经济能力是决定能否享有医疗保健服务的重要因素。[39]
在非医疗成本方面，距离医疗机构的远近也会阻碍获得医疗保健的机会。[29]高额的交通费用会阻止人们前往医疗中心。[40]学者认为医疗机构提供外展服务，对于边缘化和孤立的群体有其必要。[29]
在医疗成本方面，个人须自付的住院费用是让他们取得医疗保健的一大障碍。[40]40%的住院病人因此背负沉重债务，或是落入贫穷线下。[39]此外，有过23%的病人付不起治疗费，而63%的病人缺乏稳定取得必要药物的财力。[40]医疗保健和治疗费用每年上涨10%到12%，且预计成本将随著医学进步而持续增长。[39]药物价格也因缺乏规范而经常上涨。[29]不过，近年来由于印度政府和医疗保险基金已承担总支出的62%，个人自付比例已显著下降。[41]
印度过往在医疗普及、经费和可及性方面存在显著差距。但随著经济发展，国家财政实力提升，得以推行基本医疗保险，覆盖大多数国民。[8]
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印度政府早在1970年就曾明令禁止药品专利。然而该国在1995年参与签署《与贸易有关的智慧财产权协定》后，情况有所改变，药品专利再度受到允许，但该国同时也引入强制许可。表示任何药厂只要付出相应的代价，便有权生产任何拥有专利的药品。Natco药业公司于2012年获准生产治疗癌症药物索拉非尼（商业品牌名称为Nexavar），便是基于这项权利。更值得一提的是印度于2005年年颁布的新法强调，若某药品未能"提升该物质的已知疗效"，便无法取得专利。
印度在2010年的人均抗生素消耗量位居世界第一。虽然未经印度或是原产国核准的抗生素禁止在印度销售，但迄2018年仍有许多此类药物在当地市场上流通。于2017年所做的调查发现，抽样药物中有3.16%不合格，有0.0245%是伪药。其中部分抗生素被归为H1种类，意指必须凭处方笺才能销售，且药剂师应记录包含处方医师和患者详细资料的销售资讯，仍不能阻止常用处方药受到伪造的情况。[42]
医疗保健可及性
虽然印度于2013年有达140万名受过训医疗人员（含70万名西医），[18]但未能达成联合国千年发展目标与健康相关的目标。[40]相比之下，已开发国家能更快适应老龄化社会的需求，并在七十多年前就发展出更完善的照护和医保模式，这是印度等社经条件相似国家所欠缺的。"可及性"意指在特定成本和便利性下获得一定品质的服务。[29]印度医疗系统在可及性的提供、利用和实现三方面均有缺陷。[40]医疗设施的供给（提供）本应促进利用，最终达成健康，但现今三者中的巨大落差导致系统崩溃，医疗可及性严重不足。[40]服务、权力和资源分配不均，加剧医疗可及性的不平等。[29]印度人能否进入医院取决于性别、社经地位、教育、财富和居住地（城乡差异）。[29]医疗资金分配不均和医疗设施距离遥远，都阻碍医疗可及性。[29]在贫穷人口聚集地区也缺乏足够的基础设施。[40]居住在偏远地区的部落人口和之前归类为达利特的人，往往缺乏足够的专业医疗人员为他们提供服务。[43]此外，就医时的等待时间过长，或某些罹患的疾病未受重视。[40]最需要医疗照护的群体，却往往难以获得。[29]
印度政府在推出国家健康入口网站（National Health Portal）的同时，也发布关于印度电子健康纪录标准的指导原则。这份文件的主要目的是建议印度境内不同的医疗照护服务提供者采用一套统一的标准，让病患的医疗数据得以更容易携带，并在不同机构之间顺畅传输。[44]
印度政府为配合拟建的数位印度计画，正研究成立一个国家电子健康管理局 (National eHealth Authority, NeHA)，以推动患者电子健康纪录的标准化、储存及交换。此管理局将经由国会立法设立，其主要任务是整合多个医疗资讯科技系统，并确保病患资料的安全性、机密性与隐私均受到严格保护。NeHA的最终目标是建立一个涵盖所有公民的中央电子健康纪录资料库，让所有医疗机构都能随时查阅病患的完整健康历程和现况。印度卫生与家庭福利部已发布一份关于成立NeHA的概念说明，并公开向各方征询意见。[45]
印度的乡村地区极度缺乏医疗专业人员。[18]高达74%的医生都集中在城市地区，服务仅占总人口28%的居民，导致广大乡村人口的医疗需求难以满足。[18]这对乡村地区的医疗照护可及性造成严重问题。乡村居民由于缺乏合格的医疗人力，往往被迫寻求涉嫌诈欺或不专业人士的帮助。[18]在乡村地区的住房不足、医疗保健条件落后、子女教育资源匮乏、饮用水和电力供应不稳定，以及道路交通不便等诸多因素，使得医生普遍不愿前往。[43]此外，乡村地区的医疗服务基础设施也严重不足。[18]事实上，城市公立医院的床位数量是乡村医院的两倍多，而乡村医院还经常面临医疗用品短缺的问题。[29]研究指出，某些乡村地区5岁以下儿童的死亡风险相较于城市会更高。[46]交通不便、医疗基础设施不足以及医疗专业人员短缺，使得乡村地区面临特有的挑战。学者认为若医疗服务提供者能理解当地文化差异，或许可提供更符合这些社区需求和偏好的文化敏感性服务。乡村地区的医疗照护问题直接影响儿童健康，使其面临多重健康风险。从1992年到2006年期间进行的三次不同时间点的调查来看，印度较发达的邦，家中体重不足的男女童比例，都低于那些乡村社区，及较为落后的邦。[47]印度乡村和城市的完全疾病免疫措施覆盖率也存在差异，全国乡村社区的完全免疫率为39%，而城市地区则为58%。[46]对疫苗知识不足仍然是提高免疫覆盖率的一大障碍，这通常是由于错误资讯、不可靠的医疗照护、父母缺乏意识以及其他社会因素所致。医疗照护方面的不平等可能源于社经地位和种姓等因素，在印度，种姓是医疗照护的一个社会决定因素。[46]研究显示城乡家庭在健康方面的差距，大于不同种姓之间的差距。研究人员利用全国家庭健康调查的三轮数据，计算多维贫困指数，以进一步阐释健康的指标和社会决定因素。数据显示于2005-06财政年度，城乡家庭的贫困率差异为20-30%，而表列种姓和表列部落的家庭与其他家庭的差异仅为10-15%。[47]印度的其他关键健康社会决定因素包括卫生、环境污染、营养等。[48]根据该国进行的2007-2009年地区家庭调查（District Level Household Survey）显示在各邦中，不到50%（某些邦甚至不到25%）的城市家庭使用未改良的如厕设施，而超过50%（某些邦甚至超过75%）的乡村家庭使用未改良的如厕设施。[47]卫生条件直接关系到疾病的发生和整体乡村地区的健康状况。
印度乡村地区的居民往往依赖非正式的医疗服务提供者来获得必要的医疗照护，与许多其他国家类似。这些非正式提供者同时采用现代和传统的医疗方法，例如对抗疗法（西药）和草药疗法，他们的技能和教育程度参差不齐，但通常并无正式的医疗资格。[49]然而这类人的数量远超过合格医疗人员的，在中央邦所做的一项研究，发现合格的医生有24,807名，而非正式的提供者则有89,090名。[50]对于乡村地区需要医疗服务的人来说，后者也是最常见的第一求助对象。[50]由于印度乡村地区缺乏可及的医疗照护，非正式提供者在很大程度上将此空档填补，证明他们是乡村医疗基础设施不可或缺的一部分。
研究人员Vilas Kovai等人于2007年发表在同行评审的《印度眼科杂志》上的一项研究报告，分析安德拉邦乡村地区民众寻求眼科照护碰到的障碍。[51]显示在过去5年内意识到视力问题但未寻求治疗的案例中，52%的受访者有个人原因（部分是基于自身对视力问题不重视的缘故），37%是经济困难，21%是社会因素（例如另有其他家庭责任或缺乏陪伴前往医疗机构的人）。[51]
印度近期也探讨利用科技，尤其是手机在医疗保健中的作用，因为印度拥有全球第二大的手机通讯用户群，而手机在提供医疗照护方面存在一个潜在的机会。[52]特别是研究人员Sherwin DeSouza等人于2014年在卡纳塔卡邦附近的一个乡村进行的研究，发现拥有手机的社区居民（87%）对通过这种方式接收医疗保健资讯表现出高度兴趣（99%），而在医疗保健通讯媒介方面，更偏好使用语音通话而非简讯。[52]可用手机提供的医疗保健资讯的一些具体范例有疫苗接种和药物服用的提醒，以及一般健康意识资讯。[52]
在印度北部，医疗服务提供者的分布在乡村和城市地区之间有显著差异。[53]研究人员Ayesha De Costa和Vinod Diwan于2007年发表在同行评审的英文版学术月刊《健康政策》上的一项研究报告，描述在中央邦检视该邦城市和乡村地区不同类型医疗服务提供者的分布情况，并根据提供者数量来看医疗照护的可及性差异。[53]研究结果显示在该邦乡村地区，平均每7,870人才有一位医师，而在城市地区，平均每834人就有一位。[53]而该邦合格的医护辅助人员中，，有71%在乡村地区工作。[53]此外，该邦的传统助产士和不合格的医疗服务提供者有90%在乡村社区工作。[53]
研究也探讨寻求医疗照护行为的决定因素（包括社经地位、教育程度和性别），以及这些因素如何影响整体医疗照护的可及性。[54]研究人员Wameq Raza等人于2016年发表在开放取用医疗保健期刊《BMC健康服务研究》上的一项研究报告，专门调查比哈尔邦和北方邦农村地区居民的寻医行为。[54]显示在急性疾病和慢性疾病方面，寻求医疗照护的行为存在一些差异。[54]整体而言，随著社经地位的提高，寻求医疗照护的可能性也随之增加。[54]教育程度与急性疾病的寻求医疗照护行为的可能性无相关性，然而，教育程度与慢性疾病的寻求医疗照护行为之间存在正相关。[54]此报告也将性别的社会面向视为寻求医疗照护行为的决定因素之一，在比哈尔邦和北方邦农村地区，男性儿童和成年男性，相较于女性，更有可能因急性疾病而接受治疗。[54]这种基于性别的医疗照护不平等，导致男孩和女孩之间不同的死亡率，在5岁之前，当地女孩的死亡率也高于男孩的。[55]
其他先前的研究也深入探讨性别在乡村地区医疗照护可及性方面的影响，同样发现医疗照护获取上的性别不平等。[55]研究人员Aparna Pandey等人于2002年发表在同行评审期刊《健康、人口与营养杂志（Journal of Health, Population, and Nutrition）》上的一项研究报告，所采的是1998年6月至1999年5月在西孟加拉邦收集而来的数据，针对在社会人口统计学特征相似的情况下，家庭为男孩和女孩寻求医疗照护的行为进行分析。[55]结果显示出有明显的性别差异，男孩在需要时有33%的情况会从医疗机构获得治疗，而女孩则只有22%的情况会获得。[55]调查也显示印度医疗照护可及性方面性别不平等最严重的省份是哈里亚纳邦和旁遮普邦。[55]
医疗照护可及性的问题不仅存在于特大城市，也出现在快速发展的小型城市地区。[56]在这些地区，可选择的医疗服务较少，政府机构的完善程度也较低，[56]导致城市地区的医疗部门经常缺乏问责制和合作。[56]相较于责任归属于地区行政部门的农村地区，很难明确指出哪个城市机构负责提供医疗服务。[56]此外，由于城市地区居所取得困难、居民间社经地位差异以及对不合规贫民窟居民的歧视，也出现医疗不平等现象。[56]
城市居民为在这种环境下生存，会大量使用私人医疗服务。[56]然而这类服务机构通常人手不足，收费是公立医疗中心的三倍，且常见不良的执业方式。[56]为应对这个问题，城市地区已出现结合公立和私立部门的做法。[56]其中一例是公私合伙关系倡议。[40]研究显示印度的合格医师往往会选择在城市地区工作，而非农村地区。[43]原因有都市化和专业化两个因素。私人开业医师通常专精于特定领域，他们会选择居住在城市地区，因为当地对这些服务有更高的需求，也负担得起。[43]
若失业人口没有医疗保险，且无力支付，他们在紧急住院时可透过各邦的资助计画获得保障。由于医疗费用高昂且缺乏医疗保险，失业人士在获得医疗照护方面经常面临严峻的障碍。[57]
截至2020年，印度共有3亿透过其雇主购买的团体或个人保险计画，享有公共或私人保险公司的医疗保险。[58]
在公共部门工作的印度国民和外籍人士，有资格获得全面的福利待遇，包括公共和私人医疗、预防医学、诊断、治疗以及药物，几乎无例外情况，且无需保险成本分摊。
大多数服务，例如最先进的心血管手术、器官移植和癌症治疗（包括骨髓移植）都在承保范围内。[59]
除非外籍人士有资格参加印度雇员国家保险或印度雇员公积金组织（大多数外籍劳工都符合资格），否则雇主有责任（透过公共或私人机构之一）为其在私营部门的外籍员工支付各式的医疗服务费用。
印度政府于2018年启动一项由国家公共资金支持的医疗保险计画，称为阿育吠陀全国健康保护计画。计画的目的在为印度非正规部门（雇用少于10名员工的企业）中底层50%的人口（5亿人）提供保障，并让他们能在公立和私立医院免费接受治疗。[1]
对于在有组织部门（雇用超过10名员工的企业）工作且月薪不超过21,000印度卢比的人，他们受到雇员国家保险计画的保障，该计画完全资助他们在公立和私立医院的医疗保健（以及失业救济金）。[60][61]
对于收入超过上述门槛的人，他们大多归由雇员公积金组织提供保障，这些人也会自动纳入阿育吠陀全国健康保护计画的医疗保险范围。[62]
根据印度社会安全法规，该国所有雇主在法律上必须为其员工及其家属提供额外的医疗保险。[63]
雇主可从以下4个主要的公共医疗保险基金之一为员工购买额外的医疗保险：
- 印度国家保险公司
- 印度东方保险公司
- 印度联合保险公司
- 新印度保险
或是从私人保险公司购买。
改善医疗可及性的倡议
印度邮票 - 世界卫生日：预防失明，1976年。
印度邮票 - 新生儿健康，2005年。
印度政府所制定的第十二五年计画|，目的在将国家乡村健康任务（National Rural Health Mission）扩展到全国，并将其更名为国家健康任务。[56]社区型医疗保险有助于为弱势群体提供服务。[64]它还有助于强调地方政府在提供资源方面的责任。[64]再者，根据同行评审《印度社区医学杂志》（IJOCM）的观点，政府应改革该国的医疗保险及其覆盖范围。并指出全民医疗保健应缓慢而稳定地扩展到所有人口。医疗保健应具强制性，且患者在就诊时不应支付费用。[64]且应同时纳入私营和公共部门，以确保所有边缘化地区都受到覆盖。IJOCM的论点认为这将增加穷人的医疗可及性。[64]
印度政府为应对乡村地区专业人员短缺的问题，希望通过政府组织建立一支"乡村医生队伍"。[18]国家乡村健康任务 (NRHM) 于2005年4月启动。NRHM针对偏远地区的弱势群体制定外展策略。[64]目标是为农村人口提供有效的医疗保健，重点关注公共卫生指标较差和/或基础设施薄弱的18个邦。[65]NRHM拥有18,000辆救护车，以及90万名社区健康志愿者和17.8万名有薪工作人员。[66] The mission proposes creating a course for medical students that is centered around rural healthcare.[18]此任务提议为医学院学生开设一门以农村医疗保健为中心的课程。[18]此外，NRHM希望为年轻医生设立强制性的乡村服务任期，并期望将来会有部分能留在农村地区工作。[18]然而NRHM也有不足之处。例如即使有这项任务，大多数与健康相关的基础设施建设仍然集中在城市。[18]许多学者呼吁采取一种新的，符合地方性的方法，并针对每个邦的农村地区进行专业化调整。[64]其他区域性计画，例如印度安德拉邦的拉吉夫·阿罗吉亚斯里社区健康保险计画（Rajiv Aarogyasri Community Health Insurance Scheme ），也由各邦政府实施，以协助农村人口获得医疗照护，但期望这些计画能成功（在没有其他卫生系统层面的补充干预措施的情况下）仍有其局限。[67]NRHM的一个关键目标是透过支持基础设施和奖励措施来加强妇幼保健，此方面一直是该国长期以来所面临的障碍。[68]此计画确实促使妇女在机构内生产的数量增加，然而由于机构内劳动力短缺，表示个体得到的照护品质下降，等于解决一个问题，而又出现另一个。从统计数据来看，2005年的印度婴儿死亡率为每千名活产婴儿有58例，到2016年则降至每千名有34例。虽然下降幅度显著，但印度每年婴儿死亡人数仍占全球的17%，此问题需在未来逐步解决。[69]自NRHM启动以来，印度的妇幼保健状况已显著改善，但仍是一个待优先解决的健康事项。
国家城市健康任务（National Urban Health Mission，NUHM）是国家健康任务的一个子任务，于2013年5月1日获得批准。[70]NUHM在779个各拥有50,000人口的城市和乡镇展开工作。[56]由于城市医疗专业人员通常专精于特定领域，目前的城市医疗保健主要集中在二级和三级照护，而缺乏初级照护能力。[56][43]因此NUHM的重点是将初级照护扩展到城市贫困人口。[56]此项倡议体认到由于人口过剩、部分群体被排除在外、缺乏健康和经济能力及资讯与医疗服务组织混乱等原因，造成城市医疗保健能力显有不足。[71]因而NUHM划分出三个需要改善的层级：社区层级（包括外展计画）、城市健康中心层级（包括基础设施和改善现有的医疗系统）以及二级/三级层级（公私合伙关系）。[71]此外，倡议将为每50,000人口设立一个城市公共健康中心，并计划修缮现有设施并创建新设施。还规划由小型市政府负责准备优先服务城市贫困人口（包括未登记的贫民窟和其他群体）的医疗设施。[56]NUHM还致力于改善污水处理和饮用水、加强社区外展计画，以进一步扩大医疗服务的可及性、减少个人自付医疗费用，并启动每月健康与营养日以改善社区居民的健康。[56][71][70]
总理人民健康计画 (PM-JAY) 是一项为确保印度贫穷和弱势群体获得医疗保障的倡议。此倡议是政府愿景的一部分，目的在确保其公民 - 特别是贫穷和弱势群体 - 能够获得医疗保健和优质的医院服务，且不至于面临经济困难。
PM-JAY为印度1亿个家庭提供每年最高50万卢比的二级和三级住院医疗保险。政府为提高透明度而设立一个线上查询平台 (Mera PmJay)，供民众查询是否符合资格。医疗保健服务涵盖追踪照护、日间手术（在同一天内完成手术和出院）、住院前和住院后照护、住院费用、费用补助以及新生儿/婴儿服务。完整的服务清单可到网站查询。[72]虽然此计画是在2018年才通过，但为改革印度医疗体系提供一个机会，期使其能公平为众多依赖该体系的人民服务。[37]
1999年国家老年人政策 印度政府于1999年制定《国家老年人政策（National Policy of Older Persons of 1999）》，希望透过经济援助、医疗保健和提供栖身处等措施，确保老年人的福祉，并赋予他们在社会中的地位。这项政策标志政府已开始介入印度年长者的需求。[73]政策包含国家支持，透过在地区医院设立老年病房、将老年医学纳入医学院课程、培训老年照护人员以及加强社区卫生中心和流动诊所等计画，保障老年人的经济和粮食安全、医疗保健以及免受虐待。[74]此政策还建议设立老年养老金，发展医疗保险以满足不同收入群体的需求，为贫困和慢性病老年人提供住所和福利措施，并支持非政府组织以弥补国家无法独力提供的照护。[73]于2007年推出的英迪拉·甘地国家老年养老金计画（Indira Gandhi National Old Age Pension Scheme of 2007）最终成为国家老年人政策的一部分，并将生活在贫穷线以下个人的每月养老金提高，具体而言，60岁以上的人每月可领取200卢比，而80岁以上，每月可领取500卢比。[74]
印度许多邦政府为改善医疗可及性而采纳的一项倡议便是结合公共和私营部门。设立公私合伙关系倡议 (PPP) 的目的在希望能达成与健康相关的联合国千禧年发展目标。[40]在印度，几乎所有新的邦级健康倡议都包含允许私营实体或非政府组织参与的政策。[75]
设立平价商店以降低药物、植入物、义肢和骨科装置的成本。目前的药房和医疗服务商店之间在药品销售方面似有默契，并无竞争。[40]因此，药品的价格无法有效降低。[29]印度政府制定的平价计画将建立一个药品价格竞标系统，导致药品能以优惠价格提供。政府设立此计画的成本极低 - 平价商店取代政府医院的药房，而无须另行建立新的基础设施。[40]此外，它们所销售的都是非品牌药，供应价格优惠的通用名药物（学名药）。[40]学名药无需多作广告，私营部门因此不用投入过多的资金。[40]此类平价商店于2012年在西孟加拉邦推出。到当年底已有93家店面，让850万患者受惠。这类商店在2012年12月到2014年11月期间，共为患者节省25亿卢比。[40]由于医生开立的处方笺中，有60%为学名药，可将治疗成本降低。为西孟加拉邦的医疗费用问题提供一解决方案。[40]
公私合伙关系倡议中规模最大的部分是经由政府税收资助的计画，即国民健康保险计画（RSBY)。[76]该计画的资金由中央政府负担75%，邦政府负担25%。[40]这项计画让医院为生活在贫穷线以下人口的住院和就诊费用向政府报销，而降低患者的医疗自付费用。[40]RSBY最高报销金额为每个家庭五名成员每年3万卢比的住院费用，既有身体状况产生的医疗费用也包括在内。[40]该计画于2015年覆盖3,700万个家庭，共有1.29亿生活在贫穷线以下的人口。[40]每但个家庭需要支付30卢比的注册费才能加入。[77]资格符合的家庭成员将会收到一张黄卡作为识别。[77]然而研究显示在马哈拉什特拉邦，即使符合资格，社经地位较低的人往往不用这项服务。[77]而在北方邦，民众居住的所在，以及地方议会影响他们参与该计画的程度。居住在村庄边缘的人比居住在村庄中心的人更少用到这项服务。[77]此外，研究显示这项计画会导致家庭的非医疗支出有所增加，自付费用可能会增加23%。[76]然而RSBY实际上确实帮助阻止许多人因医疗费用而陷入贫穷。[40]此计画还改善家庭成员进入劳动力市场的机会，因为他们可将收入应对医疗保健费用以外的需求。[76]印度已有25个邦实施RSBY。[77]
最后，当国家乡村远程医疗网络建立后，可将各医疗机构连结，让医生和专科医师能远端提供诊断和谘询。[40]这项措施确实将患者为寻求医疗意见而产生的交通费用减少。[40]然而不同网络所提供的医疗照护品质良莠不齐。它虽然提供一定程度的服务，但远程医疗措施的一个显著问题是无法提供药物和必要的诊断，这对于缺乏医疗资源的农村地区来说是一个严重的缺陷。[78]
对于公私合伙关系 (PPP) 在医疗保健领域的成效，各方看法不一。批评者忧虑PPP被视为改善医疗基础建设的单一解决方案。[78]反过来，支持者主张PPP能善用既有基础设施，为弱势族群提供医疗服务。[75]
从马哈拉什特拉邦和西孟加拉邦的经验来看，公私合伙关系 (PPP) 的各项措施在与联邦医疗服务体系整合运用时，均能显现其积极作用。这种结合有助于改善印度医疗服务的普及程度，并提升经济上的可负担性。[40]然而值得注意的是，即使在这些计画实施后，高昂的非医疗相关支出仍然是阻碍民众获得医疗服务的重要因素。[40]基于此，学者们建议应将那些有效的计画模式扩展，以覆盖全国。[40]
一项针对乡村地区结核病控制的公私合伙关系 (PPP) 案例研究显示，该模式的有效性受到限制。虽然计画本身具有一定的作用，但由于缺乏明确的究责机制，最终不得不停止运作。[79]其他公私合伙关系计画的参与者也面临类似的问责问题。协调者和私人执业者在谈论公私合伙关系时，普遍认为政府支持不足（尤其是在资金方面）以及缺乏有效的协调，均为导致公私合伙企业不成功的主要因素。[80]
世界卫生组织分析最成功的公私合伙关系 (PPP) 案例后发现，除资金支持之外，邦政府和地方政府对专案的自主掌控权是其成功的首要因素。[75]研究进一步显示，相较于国家政府主导的计画，由邦政府发起的计画在实现健康目标上更具成效。[75]
印度卫生与家庭福利部于2005年设立国家远程医疗工作组（National Telemedicine Taskforce），此举为ICMR-AROGYASREE（印度医疗研究委员会远程医疗计画）、NeHA和VRCs （Village Resource Centre，由由印度太空研究组织（ISRO）发展的通信系统）等多项重要计画的推行创造有利条件。远程医疗的应用也使家庭医生能更轻易地寻求专科医师的意见，并更有效去监测病患。借由储存、转发、即时通讯、远端监测或自我监测等多元模式，远程医疗在全球各地提供教育训练、医疗服务输送与管理、疾病早期筛检以及灾害应变等多种功能。虽然远程医疗无法完全取代传统医疗，但无疑能显著减轻现有医疗体系的负担。[81]总部设于卡纳塔卡邦门格洛尔的爱德华与辛西娅公共卫生研究所主任Edmond Fernandes博士呼吁，为进一步提升印度医疗保健水平，应将公共卫生专业纳入2015年国家职业分类之中。[82]
国际间合作 印度与美国从1960年代后期即开始合作，并在2010年美印卫生倡议推动的制度化基础上，于近年来关系更趋紧密。[83]
印度医疗照护品质
印度医疗照护品质面临严峻挑战，包括缺乏诊断工具，以及资深医护人员不愿前往设备不足、经济诱因低的偏远农村执业。农村居民倾向寻求收费较低、地理位置更便利的乡村医生。[84]然而，农村地区也曾发生医生遇袭甚至导致丧生的不幸事件。[85]《英国医学期刊》于2015年刊登一位加尔各答Gadre医生提供的报告，揭露印度医疗体系中常见的医疗疏失，如转诊收回扣、不合理开立处方和进行不必要的医疗干预。[86]
根据印度智库公共政策研究中心 ｛CPPR）首席经济学家Martin Patrick于2017年提出的研究报告，印度民众将更依赖私营医疗，家庭在此的支出几乎是在公共医疗支出的24倍。[87]
而国家卫生任务署下近八成的公共卫生机构，在基础设施、人力和设备等方面，均未达到印度公共卫生标准的最低要求。[88]
由于印度缺乏格医护人员和医疗资源，印度农村地区（包括印度南部）的主要医疗照护仰赖非正式提供者。[89]在安德拉邦贡土尔，这些非正式医疗人员通常在病患家中提供服务并开立西药处方。[89]研究人员Meenakshi Gautham等人于2014年在同行评审的科学期刊《健康政策与规划》发表的研究报告，显示贡土尔约71%的病患曾经由非正式医疗人员进行针剂注射。[89]研究亦发现这些非正式医疗人员中，有43%受过至少11年的教育，有10%拥有大学文凭。[89]
研究显示病患对医疗照护品质的感知与其治疗依从性息息相关。[90][91]研究人员Nandakumar Mekoth和Vidya Dalvi于2015年在美国期刊《医院论坛（Hospital Topics）》发表的研究报告，深入探讨印度卡纳塔卡邦影响病患医疗品质观感的各个层面，以及这些层面如何影响他们是否遵从医嘱。[90]研究工作涵盖医生与病患的互动品质、病患对当地基层医疗设施的期望，以及饮用水和洗手间等非医疗设施的状况。[90]在治疗依从性方面，研究调查了两个次要因素：1. 治疗的持续性，以及2. 支持治疗的依从性（补充整体治疗计画的健康行为改变）。[90]结果显示所研究的各项医疗照护品质因素均直接影响这两个依从性指标。[90]此外，在医疗照护品质感知中，对基层医疗设施的基本期望对整体治疗依从性的影响最为显著。而在研究的三个考察面向中，医生互动品质对治疗依从性的影响最小。[90]
坦米尔那都邦首府清奈凭借著吸引印度45%的国际健康游客和30%至40%的国内健康游客的巨大比例，而赢得"印度的健康之都"的美誉（参见印度医疗旅游）。[92][93][94]
数据显示，印度北部的北阿坎德邦特赫里地区，有94%的非正式医疗照护提供者至少接受过11年的教育，有43%拥有大学学位。[89]在特赫里，有高达99%的医疗服务在诊所内进行，而在安德拉邦贡土尔仅25%的医疗服务透过诊所提供，40%由出诊医师提供，35%则结合诊所和出诊医师提供。[89]
研究显示，印度私营医疗部门普遍缺乏统一的照护标准，导致各地医疗品质不一。[91]研究人员Padma Bhate-Deosthali等人于2011年在《生殖健康事宜》期刊针对马哈拉什特拉邦的研究报告，[95]提出在146家妇产医院中，高达137家没有合格助产士，这对提供基本的孕产照护构成严重障碍。[95]研究人员Ayesha De Costa和Vinod Diwan于2007年对印度中央邦的研究，针对医疗提供者的类型进行分析，结果显示私营部门的个体执业者中，有62%采西医，而38%则采包括阿育吠陀、悉达医学、尤纳尼医学和顺势疗法在内的印度和传统医学方式。[53]
医疗照护提供者在特定疾病上的知识缺口，是影响医疗品质的另一个因素，因为不够深入的理解会削弱治疗效果。[96]研究人员Manoj Mohanan等人于2015年发表于同行评审《美国医学会儿科期刊》的研究报告，针对印度比哈尔邦部分执业者（其中80%没正式医学学位）进行知识评估，重点在于儿童腹泻和肺炎的治疗。[96]研究结果揭示，大量执业者普遍未能询问腹泻和肺炎的关键诊断问题，而导致治疗处方上的错误判断和资讯缺失。[96]在比哈尔邦农村地区的研究样本中，针对假设的腹泻病例，仅有4%的执业者给予正确治疗，而针对假设的肺炎病例，正确治疗方案的比例仅为9%。[96]近期研究已开始关注在印度北部农村地区实施医疗人员教育或培训计画，以期改善医疗照护品质，但目前尚未得出最终结论。[97]
印度排名
根据2021年的数据，印度在全球医疗安全指数，于195个国家中的排名为第66，得分42.8，较2019年下降0.8。 在同年的全球国家健康与卫生系统排名中，印度的健康指数得分在167个国家中排名第111。
而2016年全球疾病负担研究报告更显示印度在"医疗可及性和品质"方面，于197个国家中排名第145，排名甚至低于叶门、苏丹和北韩的。[98]
参见
- 各国人均医疗费用列表
- 医疗系统
- 各国医疗保健系统列表
- 各国医院床位数量列表
- 各国人口预期寿命列表
- 世界婴儿死亡率列表
- 各国孕产妇死亡率列表
- 各国医疗品质列表
- 各国依融资类型划分的医疗总支出列表
参考文献
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