Trastorn per estrès posttraumàtic
transtorn mental psicològic classificat dins del grup dels transtorns d'ansietat From Wikipedia, the free encyclopedia
Remove ads
El trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT o TEP) és un trastorn mental que es desenvolupa a partir de l'experiència d'un esdeveniment traumàtic, com ara una agressió sexual, violència domèstica, abús infantil, guerra i els seus traumes associats, desastre natural, dol, accident de trànsit o altres amenaces a la vida o el benestar d'una persona.[1][2][3] Els símptomes poden incloure pensaments, sentiments o somnis inquietants relacionats amb els esdeveniments, angoixa mental o física davant de senyals relacionats amb el trauma, intents d'evitar senyals relacionats amb el trauma, alteracions en la manera com una persona pensa i sent i un augment de la resposta de lluita o fugida.[1][4][5] Aquests símptomes duren més d'un mes després de l'esdeveniment i poden incloure desencadenants com la misofonia.[1] Els nens petits són menys propensos a mostrar angoixa, però en canvi poden expressar els seus records a través del joc.[6][1]
La majoria de les persones que experimenten esdeveniments traumàtics no desenvolupen TEPT.[7] Les persones que experimenten violència interpersonal com ara violació, altres agressions sexuals, segrest, assetjament, abús físic per part d'una parella íntima i abús infantil tenen més probabilitats de desenvolupar TEPT que les que experimenten traumes no basats en agressions, com ara accidents i desastres naturals.[8][9][10] Als Estats Units, aproximadament el 3,5% dels adults tenen TEPT en un any determinat, i el 9% de les persones el desenvolupen en algun moment de la seva vida.[11] A gran part de la resta del món, les taxes durant un any determinat es troben entre el 0,5% i l'1%.[11] Es poden produir taxes més altes en regions de conflicte armat.[12] És més comú en dones que en homes.[13]
El diagnòstic d'aquest trastorn es va definir a partir de l'estudi extens dels símptomes que patien els veterans de la Guerra del Vietnam. Més endavant, investigant víctimes d'abusos sexuals es descobrí una categoria de TEPT: el trastorn per estrès posttraumàtic complex.[14]
Una revisió sistemàtica i metaanàlisi recent va informar que les taxes de prevalença agrupades per al TEPT ICD-11 i el TEPT complex eren del 2% i el 4%, respectivament, entre els adults en països/regions no exposats a la guerra/econòmicament desenvolupats; van augmentar fins al 6% i el 15%, respectivament, en països/regions exposats a la guerra/menys desenvolupats econòmicament.[15]
La prevenció pot ser possible quan l'assessorament es dirigeix a aquells que presenten símptomes primerencs, però no és eficaç quan es proporciona a totes les persones exposades a traumes, independentment de si els símptomes són presents.[16] Els principals tractaments per a les persones amb TEPT són l'assessorament (psicoteràpia) i la medicació.[17][18] La majoria de les teràpies combinades (psicoteràpia i farmacoteràpia) no semblen ser més efectives que la psicoteràpia sola,[16][19] excepte la psicoteràpia assistida amb MDMA.[20] Els beneficis de la medicació són menors que els observats amb l'assessorament.[21] Els antidepressius del tipus ISRS o IRSN són els medicaments de primera línia que s'utilitzen per al TEPT i són moderadament beneficiosos per a aproximadament la meitat de les persones.[22] Els medicaments, a part d'alguns ISRS o IRSN, no tenen prou evidència per recolzar el seu ús i, en el cas de les benzodiazepines, poden empitjorar els resultats.[23][24]
Els símptomes dels trastorns mentals relacionats amb traumatismes s'han documentat des d'almenys l'època dels antics grecs.[25] S'ha argumentat que existeixen alguns casos d'evidència de malaltia posttraumàtica des dels segles XVII i XVIII, com ara el diari de Samuel Pepys, que va descriure símptomes intrusius i angoixants després de l'incendi de Londres de 1666.[26] Durant les guerres mundials, la condició era coneguda sota diversos termes, com ara "xoc de bomba", "nervis de guerra", neurastènia i "neurosi de combat".[27][28] El terme "trastorn d'estrès posttraumàtic" va començar a utilitzar-se a la dècada de 1970, en gran part a causa dels diagnòstics dels veterans militars nord-americans de la guerra del Vietnam.[29] Va ser reconegut oficialment per l'Associació Americana de Psiquiatria el 1980 a la tercera edició del Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM-III).[30]
Remove ads
Signes i símptomes
Els símptomes del TEPT generalment comencen durant els primers tres mesos després de l'esdeveniment traumàtic incitador, però poden no començar fins anys més tard.[31][32] En el cas típic, la persona amb TEPT evita persistentment els pensaments i les emocions relacionades amb el trauma o la discussió sobre l'esdeveniment traumàtic i fins i tot pot tenir amnèsia de l'esdeveniment (amnèsia dissociativa).[33] Tanmateix, l'esdeveniment és reviscut habitualment per la persona a través de records intrusius i recurrents, episodis dissociatius de reviure el trauma ("flashbacks") i malsons (50 a 70%).[34][35][36] Si bé és comú tenir símptomes després de qualsevol esdeveniment traumàtic, aquests han de persistir en un grau suficient (és a dir, causar disfunció en la vida o nivells clínics de malestar) durant més d'un mes després del trauma per ser classificats com a TEPT (una disfunció o malestar clínicament significatiu durant menys d'un mes després del trauma pot ser un trastorn d'estrès agut).[33][37][38][39] Algunes persones després d'un esdeveniment traumàtic experimenten un creixement posttraumàtic.[40] S'ha demostrat que les interaccions socials de les víctimes de trauma amb les persones importants influeixen en els símptomes del TEPT. Les interaccions de contra suport inclouen la crítica, fer que la víctima se senti culpable o dir-li que està boja.[41]
Afeccions mèdiques associades
Les persones que superen un trauma sovint desenvolupen depressió, trastorns d'ansietat i trastorns de l'estat d'ànim a més del TEPT.[42] Més del 50% de les persones amb TEPT tenen trastorns comòrbids d'ansietat, estat d'ànim o ús de substàncies.[43]
El trastorn per ús de substàncies, com ara el trastorn per ús d'alcohol, sol coexistir amb el TEPT.[44] La recuperació del trastorn d'estrès posttraumàtic o altres trastorns d'ansietat es pot veure dificultada, o la condició pot empitjorar, quan els trastorns per ús de substàncies són comòrbids amb el TEPT. La resolució d'aquests problemes pot comportar una millora de l'estat de salut mental i dels nivells d'ansietat d'una persona.[45][46]
El trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT) té una forta associació amb els acúfens[47] i s'especula que el TEPT pot causar alguns acúfens que s'observen associats amb aquesta afecció.[48]
El TEPT també s'associa amb diverses comorbiditats de salut física que impliquen processos inflamatoris i desregulació del sistema immunitari.[49]
En nens i adolescents, hi ha una forta associació entre les dificultats de regulació emocional (per exemple, canvis d'humor, atacs de ràbia, rebequeries) i els símptomes d'estrès posttraumàtic, independentment de l'edat, el sexe o el tipus de trauma.[50]
El dany moral, el sentiment de malestar moral, com ara la vergonya o la culpa després d'una transgressió moral, s'associa amb el TEPT però se'n distingeix. El dany moral s'associa amb la vergonya i la culpa, mentre que el TEPT s'associa amb l'ansietat i la por.[50]
Remove ads
Factors de risc
.jpg)
Les persones considerades en risc de desenvolupar TEPT inclouen el personal militar de combat, els supervivents de desastres naturals, els supervivents de camps de concentració i els supervivents de crims violents. Les persones que treballen en ocupacions que els exposen a la violència (com ara soldats) o desastres (com ara treballadors de serveis d'emergència) també estan en risc.[52] Altres ocupacions amb un risc més elevat inclouen policies, bombers,[53] primers auxiliars, personal d'ambulàncies, professionals sanitaris, conductors de tren, bussejadors, periodistes i mariners, així com persones que treballen en bancs, oficines de correus o botigues.[54] La intensitat de l'esdeveniment traumàtic també s'associa amb un risc posterior de desenvolupar TEPT, amb experiències relacionades amb la mort presenciada o tortura presenciada o experimentada, lesions, desfiguració corporal i lesions cerebrals traumàtiques altament associades amb el desenvolupament del TEPT. De la mateixa manera, les experiències inesperades o de les quals la víctima no pot escapar també s'associen amb un alt risc de desenvolupar TEPT.[55]
Trauma
El TEPT s'ha associat amb una àmplia gamma d'esdeveniments traumàtics. El risc de desenvolupar TEPT després d'un esdeveniment traumàtic varia segons el tipus de trauma[56][57] i és el més alt després de l'exposició a la violència sexual (11,4%), especialment la violació (19,0%).[58] Els homes tenen més probabilitats de patir un esdeveniment traumàtic (de qualsevol tipus), però les dones tenen més probabilitats de patir el tipus d'esdeveniment traumàtic d'alt impacte que pot conduir al TEPT, com ara la violència interpersonal i l'agressió sexual.[59]
Els supervivents de col·lisions de vehicles de motor, tant nens com adults, tenen un risc més elevat de patir TEPT.[60][61] A nivell mundial, aproximadament el 2,6% dels adults són diagnosticats amb TEPT després d'un accident de trànsit que no posa en perill la vida, i una proporció similar de nens desenvolupen TEPT.[58] El risc de TEPT gairebé es duplica fins al 4,6% en accidents automobilístics que posen en perill la vida.[58] Les dones tenien més probabilitats de ser diagnosticades amb TEPT després d'un accident de trànsit, tant si l'accident va ocórrer durant la infància com l'edat adulta.[60][61]
S'han estudiat reaccions a l'estrès posttraumàtic en nens i adolescents.[62] La taxa de TEPT pot ser més baixa en nens que en adults, però en absència de teràpia, els símptomes poden continuar durant dècades.[63] Una estimació suggereix que la proporció de nens i adolescents amb TEPT en una població no afectada per la guerra en un país desenvolupat pot ser de l'1% en comparació amb l'1,5% al 3% dels adults.[63] De mitjana, el 16% dels nens exposats a un esdeveniment traumàtic desenvolupen TEPT, i la incidència varia segons el tipus d'exposició i el sexe.[64] De manera similar a la població adulta, els factors de risc per al TEPT en nens inclouen:sexe femení, exposició a desastres, comportaments d'afrontament desadaptatius[65] o manca de sistemes de suport social adequats.[66]
Els models predictors han descobert consistentment que el trauma infantil, l'adversitat crònica, les diferències neurobiològiques i els factors d'estrès familiar estan associats amb el risc de TEPT després d'un esdeveniment traumàtic a l'edat adulta.[67][68][69] Ha estat difícil trobar aspectes predictius consistents dels esdeveniments que prediguin, però la dissociació peritraumàtica ha estat un indicador predictiu força consistent del desenvolupament del TEPT.[70] La proximitat, la durada i la gravetat del trauma tenen un impacte. S'ha especulat que els traumes interpersonals causen més problemes que els impersonals,[71] però això és controvertit.[72] El risc de desenvolupar TEPT augmenta en individus que estan exposats a abús físic, agressió física o segrest.[73][74] Les dones que pateixen violència física tenen més probabilitats de desenvolupar TEPT que els homes.[73]
Parella íntima i violència sexual
Una persona que ha estat exposada a violència domèstica està predisposada al desenvolupament del TEPT. Hi ha una forta associació entre el desenvolupament del TEPT en mares que van experimentar violència domèstica durant el període perinatal del seu embaràs.[75]
Les persones que han patit una agressió sexual o una violació poden desenvolupar símptomes de TEPT.[76][77] La probabilitat de símptomes sostinguts de TEPT és més alta si el violador va contenir o restringir la persona, si la persona violada creia que el violador la mataria, si la persona violada era molt jove o molt gran, i si el violador era algú que coneixien. La probabilitat de símptomes greus sostinguts també és més alta si les persones que envolten la víctima ignoren (o ignoren) la violació o culpen la víctima de la violació.[78]
Traumes relacionats amb la guerra, refugiats
El servei militar en combat és un factor de risc per desenvolupar TEPT.[79] Al voltant del 22% de les persones exposades al combat desenvolupen TEPT; en aproximadament el 25% del personal militar que desenvolupa TEPT, la seva aparició és tardana.[79]
Els refugiats també tenen un risc més elevat de patir TEPT a causa de la seva exposició a la guerra, les dificultats i els esdeveniments traumàtics. Les taxes de TEPT dins de les poblacions de refugiats oscil·len entre el 4% i el 86%.[80] Tot i que l'estrès de la guerra afecta tothom, les persones desplaçades ho fan més que altres.[81]
Els reptes relacionats amb el benestar psicosocial general dels refugiats són complexos i tenen matisos individuals. Els refugiats tenen nivells reduïts de benestar i una alta taxa de patiment mental a causa de traumes passats i actuals. Els grups especialment afectats i les necessitats dels quals sovint no es cobreixen són les dones, la gent gran i els menors no acompanyats.[82] L'estrès posttraumàtic i la depressió en les poblacions de refugiats també tendeixen a afectar el seu èxit educatiu.[82]
Mort inesperada d'un ésser estimat
La mort sobtada i inesperada d'un ésser estimat és el tipus d'esdeveniment traumàtic més comú reportat en estudis transnacionals.[58][83] Tanmateix, la majoria de les persones que experimenten aquest tipus d'esdeveniment no desenvoluparan TEPT. Una anàlisi de les enquestes mundials de salut mental de l'OMS va trobar un risc del 5,2% de desenvolupar TEPT després d'assabentar-se de la mort inesperada d'un ésser estimat.[84] A causa de l'alta prevalença d'aquest tipus d'esdeveniment traumàtic, la mort inesperada d'un ésser estimat representa aproximadament el 20% dels casos de TEPT a tot el món.[58]
Malaltia greu o que posa en perill la vida
Les afeccions mèdiques associades amb un major risc de TEPT inclouen càncer,[85][86][87] atac de cor,[88] i accident cerebrovascular.[89] El 22% dels supervivents de càncer presenten símptomes similars al TEPT de per vida.[90] L'hospitalització a la unitat de cures intensives (UCI) també és un factor de risc per al TEPT.[91] Algunes dones experimenten TEPT a causa de les seves experiències relacionades amb el càncer de mama i la mastectomia.[92][93][85] Els éssers estimats de les persones que pateixen malalties potencialment mortals també tenen risc de desenvolupar TEPT, com ara els pares d'un fill amb malalties cròniques.[94]
Condicions de l'espectre psicotípic
Existeixen investigacions que demostren que els supervivents d'episodis psicòtics, que existeixen en malalties com l'esquizofrènia, el trastorn esquizoafectiu, el trastorn bipolar I i altres, tenen un risc més gran de desenvolupar TEPT. Això sovint es deu a les experiències que es poden tenir durant i després de la psicosi. Aquestes experiències traumàtiques inclouen, entre d'altres, experiències en hospitals psiquiàtrics, interaccions policials, estigma social i vergonya a causa del comportament psicòtic, comportament i intents suïcides, deliris i al·lucinacions angoixants i la por de perdre el control o la pèrdua real del control. La incidència de TEPT en supervivents de psicosi pot ser tan baixa com l'11% i tan alta com el 67%.[95][96][97]
Càncer
Les estimacions de prevalença del TEPT relacionat amb el càncer oscil·len entre el 7% i el 14%,[98] amb un 10% a un 20% addicional de pacients que experimenten símptomes d'estrès posttraumàtic (TEPT) subsindròmics.[99][100] Tant el TEPT com el TEPT s'han associat amb un augment de l'angoixa i una disminució de la qualitat de vida,[101] i s'han descrit en pacients recentment diagnosticats, així com en supervivents a llarg termini.[102]
Els assajos clínics sobre el trastorn d'estrès posttraumàtic (TEPT) per al Manual diagnòstic i estadístic, quarta edició (DSM-IV) van revelar que el 22% dels supervivents de càncer presenten un TEPT relacionat amb el càncer al llarg de la vida (TEPT-CR), la qual cosa avala el diagnòstic i el tractament del càncer com un factor d'estrès traumàtic.[103]
Per tant, a mesura que augmenta el nombre de persones diagnosticades amb càncer i millora la supervivència al càncer, el trastorn d'estrès posttraumàtic relacionat amb el càncer esdevé un problema més destacat, de manera que cobrir les necessitats físiques i psicològiques dels pacients amb càncer esdevé cada cop més important.[104]
Traumes relacionats amb l'embaràs
Les dones que pateixen un avortament espontani tenen risc de patir TEPT[105][106][107] Les que pateixen avortaments espontanis posteriors tenen un major risc de patir TEPT en comparació amb les que només en pateixen un.[105] El TEPT també es pot produir després del part i el risc augmenta si una dona ha patit un trauma abans de l'embaràs.[108][109] La prevalença del TEPT després d'un part normal (és a dir, excloent el fetus mort o les complicacions importants) s'estima que és d'entre el 2,8 i el 5,6% sis setmanes després del part,[110] amb taxes que baixen a l'1,5% a sis mesos després del part.[110][111] Els símptomes del TEPT són comuns després del part, amb una prevalença del 24-30,1% [111] sis setmanes després, i que baixa al 13,6% sis mesos després.[112] El part d'emergència també s'associa amb el TEPT.[113]
Desastres naturals
Les persones que pateixen desastres naturals com ara inundacions, terratrèmols, tsunamis, huracans i incendis poden desenvolupar trastorn d'estrès posttraumàtic.[114] Una revisió bibliogràfica d'estudis que examinen el TEPT després de desastres entre 1980 i 2007 va trobar que la prevalença del TEPT després de desastres naturals era inferior a la prevalença de la condició després de desastres provocats per l'home. Aquesta revisió va trobar taxes de prevalença entre el 3,7% i el 60%. La investigació ha demostrat que el TEPT afecta aproximadament un de cada quatre supervivents de terratrèmols (23,66 %).[115] Els determinants del risc de desenvolupament del TEPT després d'un desastre inclouen l'abast de les lesions físiques, el risc de vida i el nombre de víctimes mortals.[116] S'ha demostrat que la proximitat geogràfica a l'epicentre d'un desastre natural contribueix al desenvolupament del TEPT per part de les persones.[117] Els desastres naturals poden desplaçar famílies i qüestionar la sensació de control i seguretat de les persones.[118] La recuperació de la salut mental d'individus, comunitats i països després d'emergències, inclosos els desastres naturals, és important per raons socials i econòmiques. La preparació i la resposta a emergències de salut mental han de ser efectives després de desastres naturals.[119]
Genètica
Hi ha proves que la susceptibilitat al TEPT és hereditària. Aproximadament el 30% de la variància en el TEPT és causada només per la genètica.[120] Per a les parelles de bessons exposades al combat al Vietnam, tenir un bessó monozigot (idèntic) amb TEPT es va associar amb un major risc que el bessó tingués TEPT en comparació amb els bessons dizigots (bessons no idèntics).[121] Les dones amb un hipocamp més petit poden tenir més probabilitats de desenvolupar TEPT després d'un esdeveniment traumàtic basant-se en troballes preliminars.[122] La investigació també ha descobert que el TEPT comparteix moltes influències genètiques comunes a altres trastorns psiquiàtrics. Els trastorns de pànic i d'ansietat generalitzada, i el TEPT comparteixen un 60% de la mateixa variància genètica. L'alcohol, la nicotina i la dependència de drogues comparteixen més del 40% de similituds genètiques.[120] La neurocientífica Dra. Rachel Yehuda va investigar com el trauma psicològic pot viatjar a través de generacions, centrant-se específicament en el trauma transgeneracional amb supervivents de l'Holocaust i la seva descendència. Els investigadors del seu estudi es van centrar en un gen de l'estrès anomenat FKBP5 que està relacionat amb el TEPT. Els resultats d'aquest estudi subratllen els components genètics del TEPT, ja que van mostrar un efecte sobre la metilació del gen FKBP5 tant en els pares que van patir un trauma en camps de concentració com en els seus fills.[123]
Perspectives evolutives
Les perspectives de la psiquiatria evolutiva i la psicologia evolutiva interpreten els símptomes del TEPT com a formes extremes o desregulades de respostes defensives que eren avantatjoses en contextos ancestrals.[124] La hipervigilància, els records intrusius i les respostes de sobresalt exagerades poden reflectir la sobre activació dels mecanismes dissenyats per promoure la supervivència després d'un trauma.[125] Si bé aquests relats poden ajudar a contextualitzar els grups de símptomes, les revisions emfatitzen que continuen sent teòrics i requereixen integració amb la investigació neurobiològica i psicosocial.
Remove ads
Fisiopatologia
Neuroendocrinology
Els símptomes del TEPT poden aparèixer quan un esdeveniment traumàtic provoca una resposta d'adrenalina hiperreactiva, que crea patrons neurològics profunds al cervell. Aquests patrons poden persistir molt després de l'esdeveniment que va desencadenar la por, fent que una persona respongui de manera hiperactiva a futures situacions de por.[126][127] Durant les experiències traumàtiques, els alts nivells d'hormones de l'estrès secretades suprimeixen l'activitat hipotalàmica que pot ser un factor important per al desenvolupament del TEPT.[128]
El TEPT provoca canvis bioquímics al cervell i al cos que difereixen d'altres trastorns psiquiàtrics, com ara la depressió major . Les persones diagnosticades amb TEPT responen amb més força a una prova de supressió de dexametasona que les persones diagnosticades amb depressió clínica.[129]
La majoria de les persones amb TEPT mostren una baixa secreció de cortisol i una alta secreció de catecolamines a l'orina,[130] amb una relació norepinefrina /cortisol conseqüentment més alta que les persones comparables no diagnosticades.[131] Això contrasta amb la resposta normativa de lluita o fugida, en què tant els nivells de catecolamines com de cortisol s'eleven després de l'exposició a un factor estressant.[132][133]
Els nivells de catecolamines cerebrals són alts,[134] i les concentracions del factor d'alliberament de corticotropina (CRF) són elevades.[135][136] Conjuntament, aquestes troballes suggereixen una anomalia en l'Eix hipotalàmic-hipofisiari-suprarenal.
S'ha demostrat que el manteniment de la por inclou l'eix HPA, el locus coeruleus - sistemes noradrenèrgics i les connexions entre el sistema límbic i l'escorça frontal. L'eix HPA que coordina la resposta hormonal a l'estrès,[137] que activa el sistema LC-noradrenèrgic, està implicat en la sobreconsolidació de records que es produeix després d'un trauma.[138] Aquesta sobreconsolidació augmenta la probabilitat de desenvolupar TEPT. L'amígdala és responsable de la detecció d'amenaces i de les respostes de por condicionades i incondicionades que es duen a terme com a resposta a una amenaça.[139]
L'eix HPA és responsable de coordinar la resposta hormonal a l'estrès.[139] Donada la forta supressió del cortisol a la dexametasona en el TEPT, les anomalies de l'eix HPA probablement es basen en una forta inhibició per retroalimentació negativa del cortisol, a causa d'una major sensibilitat dels receptors de glucocorticoides.[140]
S'ha plantejat la hipòtesi que el TEPT és una via d'aprenentatge desadaptativa per a la resposta a la por a través d'un eix HPA hipersensible, hiperreactiu i hiperresponsiu.[141]
Els nivells baixos de cortisol poden predisposar les persones al TEPT: Després d'un trauma de guerra, els soldats suecs que servien a Bòsnia i Hercegovina amb nivells baixos de cortisol salival previs al servei tenien un risc més elevat de reaccionar amb símptomes de TEPT, després d'un trauma de guerra, que els soldats amb nivells normals previs al servei.[142] Com que el cortisol normalment és important per restaurar l'homeòstasi després de la resposta a l'estrès, es creu que els supervivents de trauma amb nivells baixos de cortisol experimenten una resposta mal continguda, és a dir, més llarga i angoixant, preparant el terreny per al TEPT.
Es creu que el sistema locus coeruleus-noradrenèrgic media la sobreconsolidació del record de la por. Els nivells alts de cortisol redueixen l'activitat noradrenèrgica i, com que les persones amb TEPT tendeixen a tenir nivells reduïts de cortisol, s'ha proposat que els individus amb TEPT no poden regular l'augment de la resposta noradrenèrgica a l'estrès traumàtic.[143] Es creu que els records intrusius i les respostes de por condicionades són el resultat de la resposta als desencadenants associats. S'ha informat que el neuropèptid Y (NPY) redueix l'alliberament de norepinefrina i s'ha demostrat que té propietats ansiolítiques en models animals. Els estudis han demostrat que les persones amb TEPT presenten nivells reduïts de NPY, cosa que possiblement indica un augment dels seus nivells d'ansietat.[144]
Altres estudis indiquen que les persones amb TEPT tenen nivells crònicament baixos de serotonina, cosa que contribueix als símptomes conductuals comunament associats, com ara ansietat, ruminacions, irritabilitat, agressivitat, suïcidi i impulsivitat.[145] La serotonina també contribueix a l'estabilització de la producció de glucocorticoides.
Altres estudis indiquen que les persones amb TEPT tenen nivells crònicament baixos de serotonina, cosa que contribueix als símptomes conductuals comunament associats, com ara ansietat, ruminacions, irritabilitat, agressivitat, suïcidi i impulsivitat.[146] La serotonina també contribueix a l'estabilització de la producció de glucocorticoides.
Els nivells de dopamina en una persona amb TEPT poden contribuir als símptomes: els nivells baixos poden contribuir a l'anhedònia, l'apatia, la deficiència d'atenció i els dèficits motors; els nivells alts poden contribuir a la psicosi, l'agitació i la inquietud.[147]
Els estudis també han descrit concentracions elevades de l'hormona tiroidal triiodotironina en el TEPT.[148] Aquest tipus d'adaptació al·lostàtica de tipus 2 pot contribuir a una major sensibilitat a les catecolamines i altres mediadors de l'estrès.
La hiperresponsivitat del sistema de norepinefrina també pot ser causada per l'exposició continuada a un estrès elevat. La sobreactivació dels receptors de norepinefrina a l'escorça prefrontal es pot connectar amb els flashbacks i els malsons que experimenten amb freqüència les persones amb TEPT. Una disminució d'altres funcions de la norepinefrina (consciència de l'entorn actual) impedeix que els mecanismes de memòria del cervell processin l'experiència, i les emocions que experimenta la persona durant un salt enrere no estan associades amb l'entorn actual.[149]
Hi ha una controvèrsia considerable dins de la comunitat mèdica pel que fa a la neurobiologia del TEPT. Una revisió del 2012 no va mostrar cap relació clara entre els nivells de cortisol i el TEPT. La majoria dels informes indiquen que les persones amb TEPT tenen nivells elevats d'hormona alliberadora de corticotropina, nivells basals de cortisol més baixos i una supressió de retroalimentació negativa millorada de l'eix HPA per la dexametasona.[150][151]
Neuroimmunologia
Estudis sobre la immunitat perifèrica han trobat disfuncions amb nivells elevats de citocines i un risc més elevat de malalties cròniques relacionades amb la immunitat entre individus amb TEPT.[152] També s'ha trobat disfunció neuroimmunitària en el TEPT, cosa que augmenta la possibilitat d'una resposta immunitària central suprimida a causa de l'activitat reduïda de la micròglia al cervell en resposta a reptes immunitaris. Els individus amb TEPT, en comparació amb els controls, tenen un augment menor en un marcador d'activació microglial (proteïna translocadora de 18 kDa) després de l'administració de lipopolisacàrids.[153] Aquesta supressió neuroimmunitària també s'associa amb una major gravetat dels símptomes anhedònics. Els investigadors suggereixen que els tractaments destinats a restaurar la funció neuroimmunitària podrien ser beneficiosos per alleujar els símptomes del TEPT.[153]
Neuroanatomia
Una metaanàlisi d'estudis de ressonància magnètica estructural va trobar una associació amb una reducció del volum total del cervell, del volum intracranial i dels volums de l'hipocamp, l'escorça insular i el cingulat anterior.[155] Gran part d'aquesta investigació prové del TEPT en aquells que van ser exposats a la guerra del Vietnam.[156][157]
Les persones amb TEPT tenen una disminució de l'activitat cerebral a les escorces cingulades anteriors dorsal i rostral i a l'escorça prefrontal ventromedial, àrees relacionades amb l'experiència i la regulació de les emocions.[158]
L'amígdala està molt implicada en la formació de records emocionals, especialment records relacionats amb la por. Durant un estrès elevat, l'hipocamp, que s'associa amb la col·locació dels records en el context correcte d'espai i temps i la recuperació de la memòria, es suprimeix. Segons una teoria, aquesta supressió pot ser la causa dels flashbacks que poden afectar les persones amb TEPT. Quan algú amb TEPT pateix estímuls similars a l'esdeveniment traumàtic, el cos percep l'esdeveniment com si tornés a ocórrer perquè el record mai es va registrar correctament a la memòria de la persona.[133][159]
El model amigdalocèntric del TEPT proposa que l'amígdala està molt excitada i insuficientment controlada per l'escorça prefrontal medial i l'hipocamp, en particular durant l'extinció.[160] Això és coherent amb una interpretació del TEPT com una síndrome de capacitat d'extinció deficient.[160][161]
El nucli basolateral (BLA) de l'amígdala és responsable de la comparació i el desenvolupament d'associacions entre respostes incondicionades i condicionades als estímuls, la qual cosa causa el condicionament de la por present en el TEPT. El BLA activa el nucli (CeA) de l'amígdala, que elabora la resposta de por (inclosa la resposta conductual a l'amenaça i la resposta de sobresalt elevada). Les entrades inhibitòries descendents de l'escorça prefrontal medial (mPFC) regulen la transmissió del BLA al CeA, que es planteja la hipòtesi que juga un paper en l'extinció de les respostes de por condicionades.[162]
Tot i que, en general, la metaanàlisi de neuroimatges funcionals en el TEPT informa de la hiperactivitat de l'amígdala, hi ha un gran grau d'heterogeneïtat, més que en el trastorn d'ansietat social o el trastorn fòbic. Si comparem els grups dorsals (aproximadament el CeA) i ventrals (aproximadament el BLA), la hiperactivitat és més robusta en el grup ventral, mentre que la hipoactivitat és evident en el grup dorsal. La distinció pot explicar les emocions embotades en el TEPT (mitjançant la dessensibilització en el CeA), així com el component relacionat amb la por.[163]
En un estudi del 2007, els veterans de combat de la Guerra del Vietnam amb TEPT van mostrar una reducció del 20% en el volum del seu hipocamp en comparació amb els veterans que no tenien aquests símptomes.[164] Aquesta troballa no es va replicar en pacients amb TEPT crònic traumatitzats en un accident d'avió en un espectacle aeri el 1988 (Ramstein, Alemanya).[165]
L'evidència suggereix que els nivells de cannabinoides endògens es redueixen en el TEPT, en particular l'anandamida, i que els receptors de cannabinoides (CB1) augmenten per compensar.[166] Sembla que hi ha una relació entre l'augment de la disponibilitat del receptor CB1 a l'amígdala i el processament anormal de l'amenaça i la hiperactivació, però no la disfòria, en supervivents de trauma.
Un estudi del 2020 no va trobar proves de conclusions d'investigacions anteriors que suggereixin que un coeficient intel·lectual baix és un factor de risc per desenvolupar TEPT.[167]
Remove ads
Diagnòstic
El NICE recomana que els clínics es familiaritzin amb la gamma de símptomes associats amb el deteriorament funcional i els esdeveniments que se sap que contribueixen al desenvolupament del TEPT. Es recomana fer preguntes específiques a l'hora d'avaluar i tenir en compte la freqüència dels esdeveniments traumàtics experimentats. L'avaluació ha de ser exhaustiva, incloent-hi una avaluació de les necessitats físiques, psicològiques i socials i una avaluació de riscos.[168]
El TEPT pot ser difícil de diagnosticar a causa de:
- la naturalesa subjectiva de la majoria dels criteris diagnòstics (tot i que això és cert per a molts trastorns mentals);
- la possibilitat de sobredeclaració, per exemple, mentre es sol·liciten prestacions per discapacitat o quan el TEPT podria ser un factor atenuant en la sentència penal[169]
- la possibilitat de subdeclaració, p. ex., estigma, orgull, por que un diagnòstic de TEPT pugui impedir certes oportunitats laborals;
- solapament de símptomes amb altres trastorns mentals com el trastorn obsessiu-compulsiu i el trastorn d'ansietat generalitzada.[170]
- associació amb altres trastorns mentals com el trastorn depressiu major i el trastorn d'ansietat generalitzada;
- trastorns per ús de substàncies, que sovint produeixen alguns dels mateixos signes i símptomes que el TEPT; i
- els trastorns per ús de substàncies poden augmentar la vulnerabilitat al TEPT o exacerbar els símptomes del TEPT, o ambdues coses; i
- El TEPT augmenta el risc de desenvolupar trastorns per ús de substàncies.[171]
- l'expressió diferencial dels símptomes culturalment (específicament pel que fa als símptomes d'evitació i entumiment, els somnis angoixants i els símptomes somàtics) [172]
Remove ads
Criteris diagnòstics
Segons el Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM-5), el trastorn per estrès posttraumàtic es caracteritza per:
- Exposició a la mort, lesió greu o violència sexual, ja sigui real o amenaça.
- Símptomes intrusius associats a l'esdeveniment traumàtic (com records involuntaris, malsons, reaccions dissociatives…)
- Evitació persistent als estímuls associats a l'esdeveniment traumàtic
- Alteracions cognitives i de l'estat d'ànim associades a l'esdeveniment traumàtic (com amnèsia psicògena, pensaments distorsionats, apatia…)
- Alteració important de l'alerta i reactivitat associada a l'esdeveniment traumàtic (com irritabilitat, hipervigilància, alteracions del son…)
La durada dels símptomes cal que sigui superior a un mes i que impliqui un malestar significatiu o un deteriorament en l'àmbit social o laboral.
Si la durada dels símptomes és inferior a un mes i superior als 3 dies, parlem del trastorn per estrès agut.[173]
Remove ads
Tractament
Les revisions d'estudis han mostrat que la teràpia combinada (psicoteràpia + farmacoteràpia) no és més efectiva que la teràpia psicològica sola.[174]
Teràpies psicològiques
Diverses teràpies psicològiques han demostrat la seva eficàcia a l'hora de tractar el TEPT. Es recomanen psicoteràpies individuals i centrades en el trauma, que tinguin com a component central l'exposició i/o reestructuració cognitiva, com ara la Teràpia d'Exposició Prolongada, la Teràpia de Processament Cognitiu, la Desensibilització i Reprocessament amb Moviments Oculars, la Teràpia Eclèctica Breu, i la Teràpia d'Exposició Narrativa.[175]
Teràpies farmacològiques
Malgrat que s'han utilitzat molts medicaments per tractar els símptomes del TEPT, la majoria no s'ha provat que siguin eficaços. Només alguns antidepressius —com la fluoxetina, la paroxetina o la venlafaxina— han demostrat una eficàcia superior al placebo.[176]
Remove ads
TEP i interocepció
Els estudis de neuroimatge funcional han demostrat que els pacients amb trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT) presenten una activació disminuïda en l'ínsula anterior dreta, una regió del cervell que és en gran part responsable d'identificar el desajustament entre els estats cognitius i els interoceptius.[177]
Referències
Vegeu també
Wikiwand - on
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Remove ads