Selektiv mutisme

Selektiv mutisme er en angstlidelse der en person som ellers har normal språkforståelse og taleevne, blir ute av stand til å snakke i bestemte situasjoner eller i nærvær av spesifikke personer. Tilstanden er nært knyttet til sosial angstlidelse og innebærer en ufrivillig fryserespons i sosiale sammenhenger.^[1] Personer med selektiv mutisme forblir tause selv når tausheten fører til ubehag, sosial isolasjon eller andre negative konsekvenser.^[2]

Selektiv mutisme (SM)
Også kalt		Situasjonsbestemt mutisme
Område(r)		Psykiatri, psykologi
Symptom(er)		Vedvarende taushet i bestemte situasjoner, tross normal tale ellers; påvirker funksjon; ikke viljestyrt.
Årsak(er)		Ofte knyttet til angst, hemmet temperament og sosial usikkerhet; eksakte årsaker er uklare.
Behandling		Tidlig, tilpasset behandling med fokus på trygghet og gradvis tale; S-CAT og KAT er vanlige metoder.
Hyppighet		1 % (omtrentlig)
Ekstern informasjon
ICD-10-kode		F94.0
ICD-9-kode		309.83
eMedicine		917147

Tegn og symptomer

Barn og voksne med selektiv mutisme kan snakke og forstår språk, men blir ute av stand til å gjøre det i bestemte situasjoner, selv når tale forventes.^[3] Atferden misforstås ofte som sjenanse eller uhøflighet. Et barn med selektiv mutisme kan for eksempel være taus på skolen i flere år, men snakke fritt hjemme. Alvorlighetsgraden varierer: Noen deltar i sosiale aktiviteter uten å snakke, mens andre kommuniserer kun med jevnaldrende eller voksne. Enkelte svarer voksne med korte ord eller setninger, men snakker ikke med andre barn. I alvorlige tilfeller, som ved såkalt «progressiv mutisme», kan personen gradvis slutte å snakke også med nære familiemedlemmer.

For å oppfylle diagnosekriteriene for selektiv mutisme i henhold til DSM-5 må følgende være til stede:^[4]

• Vedvarende manglende tale i bestemte sosiale situasjoner der det er forventet, som på skolen, til tross for normal tale i andre sammenhenger.
• Tilstanden påvirker skoleprestasjoner, arbeidsevne eller sosial kommunikasjon.
• Varighet på minst én måned (ikke begrenset til den første måneden etter skolestart).
• Tausheten skyldes ikke manglende språkkunnskaper i den aktuelle situasjonen.
• Tilstanden kan ikke bedre forklares av en tale- eller språkvanske (som taleflytvansker) og forekommer ikke utelukkende i sammenheng med autismespekterforstyrrelser eller psykotiske lidelser som schizofreni.

Selektiv mutisme er nært knyttet til andre angstlidelser, særlig sosial angstlidelse. Studier viser at nesten alle barn med selektiv mutisme (97–100 %) også oppfyller kriteriene for sosial angstlidelse.^[5][6][7] Noen forskere mener derfor at selektiv mutisme kan forstås som en unngåelsesstrategi brukt av barn med sosial angst for å redusere ubehag i sosiale situasjoner.^[8][9]

Hos små barn kan selektiv mutisme forveksles med autismespekterforstyrrelser, særlig når barnet fremstår tilbaketrukket under utredning. Dette kan føre til feildiagnostisering og feilbehandling. Selv om enkelte personer med autisme også kan vise selektiv stumhet, har de ofte andre kjennetegn, som stimming, repeterende atferd og sosial tilbaketrekning også i samvær med nær familie. Noen med autisme kan bli selektivt tause i nye sosiale situasjoner på grunn av angst, men dersom mutismen utelukkende skyldes autisme, regnes den ikke som selektiv mutisme i henhold til DSM-5.

Den tidligere betegnelsen elektiv mutisme antydet at tausheten var et bevisst valg. I realiteten ønsker personer med selektiv mutisme ofte å snakke, men klarer det ikke. For å tydeliggjøre den ufrivillige karakteren av tilstanden ble betegnelsen endret til selektiv mutisme i 1994. Noen har senere foreslått uttrykket «situasjonsbestemt mutisme», da dagens betegnelse fremdeles kan gi inntrykk av at tausheten er viljestyrt snarere enn angstbasert.

Den nøyaktige forekomsten av selektiv mutisme er usikker, da mange tilfeller trolig ikke diagnostiseres. Basert på rapporterte tilfeller ble prevalensen i 2007 anslått til omtrent 0,1 % (1 av 1000 personer).^[10] En studie publisert i The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry i 2002 estimerte imidlertid en høyere forekomst på 0,71 %.^[11] Psykologspesialist Beate Ørbeck ved Oslo universitetssykehus rapporterte i 2024 at selektiv mutisme forekommer hos litt under 1 % av barn.^[12]

Andre symptomer

I tillegg til talevansker viser personer med selektiv mutisme ofte andre trekk, ifølge Elisa Shipon-Blums forskning:^{[13][14][15][16]}

• Sjenanse, sosial angst og frykt for sosial forlegenhet eller isolasjon
• Problemer med å opprettholde øyekontakt
• Et tomt uttrykk, motvilje mot å smile eller vedvarende smil
• Vansker med å uttrykke følelser, også overfor familie
• Tendens til økt bekymring sammenlignet med jevnaldrende
• Følsomhet for støy og folkemengder

Positive egenskaper

Mange med selektiv mutisme har også styrker som:

• Over gjennomsnittlig intelligens, nysgjerrighet og sterk observasjonsevne
• Tydelig moralsk kompass og rettferdighetssans
• Kreativitet og interesse for kunst
• Høy empati og sensitivitet for andres følelser

Årsaker

Selektiv mutisme (SM) rammer ellers velfungerende barn og voksne som har vansker med å snakke eller kommunisere i bestemte situasjoner. Årsakene varierer og er ofte uklare. Til tross for forsøk på klassifisering finnes det ingen entydige svar, delvis på grunn av underdiagnostisering og små eller skjevfordelte utvalg i forskningen.

Mange får diagnosen først sent i barndommen, ofte fordi de forblir tause på skolen og dermed ikke kan gjennomføre muntlige oppgaver. Den ufrivillige stillheten gjør tilstanden vanskelig å oppdage og vurdere. Foreldre kan være uvitende om problemet fordi barnet fungerer normalt hjemme, mens lærere og helsepersonell kan feiltolke det som sjenanse eller sceneskrekk.

Det antas at de fleste med selektiv mutisme har en genetisk disposisjon for angst. Mange viser tegn på hemmet temperament, som kan skyldes økt aktivitet i amygdala^[17] – hjernens senter for trusselvurdering og kamp-eller-flykt-responsen. Hemmet temperament innebærer emosjonell sårbarhet og en tendens til sosial tilbaketrekning.

En studie fra 2016 undersøkte sammenhengen mellom atferdshemming og selektiv mutisme. Barn i alderen 3–19 år med livslang selektiv mutisme, sosial fobi, internaliserende atferd og en kontrollgruppe ble vurdert med spørreskjemaet Retrospective Infant Behavioural Inhibition (RIBI), som måler sjenanse og frykt. Resultatene viste at atferdshemming tidlig i livet er en risikofaktor for utvikling av selektiv mutisme.^[18]

Den høye forekomsten av sosial angstlidelse blant personer med selektiv mutisme – opptil 100 % i enkelte studier^[5][6][7] – tyder på at sosial angst kan være en underliggende årsak. Enkelte har også vansker med sensorisk informasjonsbehandling, noe som kan utløse angst og en følelse av overveldelse i nye situasjoner. Denne overbelastningen kan føre til en «låst» tilstand der personen ikke klarer å snakke, en opplevelse som også rapporteres hos enkelte med autisme. Mange med selektiv mutisme har i tillegg utfordringer med auditiv prosessering.

Omtrent 20–30 % av personer med selektiv mutisme har tale- eller språkforstyrrelser, noe som kan øke stressnivået i situasjoner hvor muntlig kommunikasjon forventes.^[19] I DSM-IV ble betegnelsen «elektiv mutisme» endret til «selektiv mutisme» for å fjerne assosiasjoner til villet taushet og fremheve den ufrivillige karakteren av tilstanden.^[20]

Forskning viser at barn med selektiv mutisme ofte utviser mindre opposisjonell atferd på skolen sammenlignet med jevnaldrende.^[21] Selv om tidligere studier på feltet har blitt kritisert for metodiske svakheter, tyder nyere systematiske gjennomganger på at selektiv mutisme ikke nødvendigvis skyldes tidlige traumer eller stressende livshendelser.^[22] Mange personer med selektiv mutisme kan faktisk opptre selvsikkert i enkelte situasjoner.

Noen forskere har også antydet en sammenheng mellom selektiv mutisme og fryseresponsen i møte med sosialt stress.

Behandling

I motsetning til hva mange tror, forsvinner ikke nødvendigvis selektiv mutisme med alderen.^[23] Effektiv behandling er avgjørende for en sunn utvikling. Uten intervensjon kan tilstanden føre til kronisk depresjon, økt angst og andre sosiale og emosjonelle utfordringer.^[24][25][26]

Tidlig behandling er viktig, da selektiv mutisme ofte forsterkes over tid dersom den ikke adresseres. Omgivelsene kan ubevisst bidra til å opprettholde tausheten, enten ved å unngå verbal kontakt eller ved å presse personen til å snakke, noe som kan øke angsten ytterligere.

Miljøskifte kan vurderes, men bør gjennomføres med varsomhet. Å bytte skole kan være gunstig dersom det nye miljøet er støttende, men kan også utgjøre en sosial belastning eller føre til tap av venner og nettverk. Økt bevissthet og et trygt, støttende miljø er de viktigste faktorene for en vellykket behandling.

De fleste barn med selektiv mutisme trenger ikke å bytte skole eller klasse, og mange har ingen faglige utfordringer. Derimot kan de oppleve vansker med sosial interaksjon og kommunikasjon. For tenåringer og voksne kan behandlingen være mer kompleks, ettersom de ofte har utviklet etablerte mønstre av taushet og kan mangle sosiale ferdigheter for å tolke og respondere på sosiale signaler.

Behandling tilpasses individets alder, psykiske helse og øvrige behov. Hos yngre barn benyttes ofte stimulusfading, en metode der tale gradvis oppmuntres i trygge omgivelser. Eldre barn og ungdom kan gjennomskue slike teknikker, og behandlingen må da justeres. Eldre personer med selektiv mutisme, særlig de som også har symptomer på depresjon, kan ha nytte av medikamentell behandling som del av et helhetlig terapiløp.^[27]

Tilrettelegging i skole, arbeidsliv og hverdagen er nødvendig for at personer med selektiv mutisme skal kunne fungere optimalt. I USA gir Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) rett til støtte, ofte gjennom en individuell opplæringsplan (IEP).^{[trenger referanse]} Tilrettelegging er også tilgjengelig i høyere utdanning for personer med funksjonsnedsettelser.

Social Communication Anxiety Treatment (S-CAT) er en mye brukt behandlingsmetode som har vist god effekt.^[28] S-CAT kombinerer elementer fra atferdsterapi, kognitiv atferdsterapi (KAT) og innsiktsbaserte teknikker for å styrke sosial kommunikasjon og trygghet i sosiale situasjoner. Metoden inkluderer systematisk desensitivisering, modellæring, fading og positiv forsterkning for å fremme gradvis og naturlig kommunikasjon. Flere behandlingsmetoder eksisterer, og familier anbefales å undersøke ulike alternativer nøye for å finne den tilnærmingen som passer best for individet.

Historie

I 1877 beskrev den tyske legen Adolf Kussmaul barn som kunne snakke normalt, men som ofte unnlot å gjøre det, som rammet av en tilstand han kalte aphasia voluntaria.^[29] Selv om begrepet nå er foreldet, representerte det en tidlig innsats for å beskrive fenomenet som idag kalles selektiv mutisme.

I 1980 identifiserte psykologen Torey Hayden fire «undertyper» av det som den gang ble kalt elektiv mutisme. Disse undertypene benyttes ikke lenger diagnostisk,^[30] men betegnelsen «talefobi» brukes fremdeles av og til for å beskrive personer med selektiv mutisme som ikke viser tegn til sosial angst.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som første gang ble utgitt i 1952, inkluderte selektiv mutisme i sin tredje utgave fra 1980. Tilstanden ble da beskrevet som en «vedvarende nektelse av å snakke i nesten alle sosiale situasjoner» til tross for normal språkevne. Selv om «ekstrem sjenerthet» og andre angstrelaterte trekk ble nevnt som assosierte kjennetegn, ble faktorer som «mors overbeskyttelse», psykisk utviklingshemming og traumer også ansett som predisponerende. I den reviderte tredje utgaven (DSM-III-R) ble beskrivelsen videreført, med en presisering om at tilstanden ikke er direkte knyttet til sosial fobi.

I 1994 tok Sue Newman, medgrunnlegger av Selective Mutism Foundation, initiativ til å få navnet på diagnosen endret fra elektiv mutisme til selektiv mutisme i DSMs fjerde utgave. Endringen skulle tydeliggjøre at lidelsen innebærer en manglende evne til å snakke, snarere enn et bevisst valg om taushet. Sammenhengen mellom selektiv mutisme og angstlidelser ble ytterligere vektlagt i den reviderte versjonen (DSM-IV-TR). I DSM-5, publisert i 2013, ble selektiv mutisme flyttet fra kategorien «Lidelser som vanligvis først diagnostiseres i spedbarnsalder, barndom eller ungdom» til gruppen for angstlidelser, i tråd med økt forståelse av tilstandens angstrelaterte natur.^[31]

Se også

• Mutisme