Rak trzonu macicy

Rak błony śluzowej trzonu macicy, rak endometrium (łac. carcinoma endometrii, ang. endometrial cancer) – najczęstszy nowotwór złośliwy trzonu macicy.

Rak błony śluzowej trzonu macicy

carcinoma endometrium
Endometrialny gruczolakorak naciekający mięsień macicy
Klasyfikacje
ICD-10	C54.1

Epidemiologia

Rak endometrium jest 4. pod względem zachorowalności nowotworem złośliwym u kobiet. Największa zachorowalność przypada na przedział 55–70 lat^[1].

Etiologia i czynniki ryzyka

Wpływ na rozwój tego raka ma długotrwała stymulacja endometrium przez estrogeny, szczególnie przy jednoczesnym niedoborze progestagenów. Taka sytuacja ma miejsce u otyłych kobiet w okresie około- i postmenopauzalnym. W tym okresie jajnik przestaje produkować progesteron i estrogeny, ale produkuje androstendion (tak jak nadnercza). Androstendion ulega konwersji do estronu w tkance tłuszczowej. Ciągła stymulacja błony śluzowej przez estron bez wpływu progesteronu prowadzi do niekontrolowanej proliferacji nabłonka i zablokowania czynności sekrecyjnej komórek.

Produkcja estronu u kobiet otyłych może być nawet 20 razy większa niż u młodych i szczupłych^[2].

Czynniki ryzyka:

• otyłość w wieku 50–59 lat
• hiperestrogenizm endogenny (hormonalnie czynne nowotwory jak ziarniszczak, otoczkowiak)
• hiperestrogenizm egzogenny – długotrwałe leczenie estrogenami bez zrównoważenia progesteronem (obecnie prawie nie stosowane)
• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• nierództwo
• późna menopauza
• wczesna menarche
• występowanie cykli bezowulacyjnych
• zespół policystycznych jajników
• choroby prowadzące do upośledzenia wydolności wątroby
• przebyte napromienianie na okolicę miednicy mniejszej
• uwarunkowania genetyczne (zespół Lyncha, zespół Cowden)
• długotrwałe leczenie tamoksyfenem.

Rozrost endometrium

Estrogeny w nadmiernym stężeniu powodują niekontrolowany rozrost endometrium. Zwiększona aktywność mitotyczna powoduje patologiczny rozrost cew gruczołowych błony śluzowej. Wyróżniamy cztery rodzaje rozrostów endometrium:

• rozrost gruczołowy bez atypii (łac. hyperplasia glandularis simplex sine atypia)
• rozrost gruczołowy prosty z atypią (łac. hyperplasia glandularis simplex cum atypia)
• rozrost złożony bez atypii (łac. hyperplasia glandularis complex sine atypia)
• rozrost złożony z atypią (łac. hyperplasia glandularis complex cum atypia).

Rozrosty bez cech atypii nie są stanami przednowotworowymi. Ryzyko występowania raka błony śluzowej trzonu macicy wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30–50%.

Objawy i przebieg

Nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych po okresie menopauzalnym jest najważniejszym objawem każącym poszukiwać nowotworu trzonu macicy. Może ono występować zarówno przy patologicznym rozroście endometrium jak i w raku trzonu macicy. Około 20% krwawień z dróg rodnych w wieku pomenopauzalnym jest spowodowane rakiem endometrium.

Histopatologia

Rak endometrium histologicznie dzielony jest na dwa typy^[3][4]:

• Typ 1 – rak endometrioidalny, histologicznie rak płaskonabłonkowy lub śluzowy; znacznie częstszy, związany z ekspozycją na estrogeny
• Typ 2 – histologicznie rak surowiczy lub jasnokomórkowy, rzadszy, o nieznanej etiologii i gorzej rokujący.

Rozpoznanie

Tylko wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego po wyłyżeczkowaniu kanału szyjki i trzonu macicy może potwierdzić rozpoznanie.

Do rozpoznania bardzo przydatna jest ultrasonografia przezpochwowa. Pogrubiałe endometrium rozpoznaje się, gdy jego grubość przekroczy 4–5 mm u kobiet niestosujących hormonalnej terapii zastępczej, 8 mm u kobiet stosujących tę terapię. Gdy grubość endometrium przekroczy 12 mm, zachodzi podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego. Jest to wskazanie do abrazji macicy.

Histopatologia

Typ I

Rak gruczołowy endometrium typ I

Zazwyczaj rak endometrialny składa się z okrągłych lub owalnych gruczołów ograniczonych komórkami nabłonkowymi z zachowaną polarnością. Obecność dużych mas komórek nieformujących się w gruczoły świadczy o wyższym gradingu nowotworu.

• Grade I: lite masy stanowią <5% nowotworu
• Grade II: lite masy stanowią 5-50% nowotworu
• Grade III: lite masy stanowią >50% nowotworu^[5]

Typ II

Rak gruczołowy endometrium typ II

W typie II nowotworu typ wzrostu jest zazwyczaj brodawkowaty, czasami mikrobrodawkowaty, w odróżnieniu do typu I, gdzie dominuje typ gruczołowy wzrostu. Można również zaobserwować pojedyncze gruczoły, jednak ich światło nie jest tak wyraźnie odgraniczone jak w typie I. Dość charakterystyczne są również ciałka piaszczakowate, stwierdzane są w ok. 30% przypadków. Jądra komórkowe zazwyczaj z dużą atypią, hiperchromatyczne, z wyraźnymi jąderkami i częstymi figurami mitotycznymi. Zgodnie z normami FIGO jest to zawsze guz o wysokim stopniu złośliwości histologicznej^[6].

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim uwzględnić inne przyczyny krwawień z dróg rodnych.

Leczenie

Rozrosty atypowe

U kobiet przed okresem menopauzalnym, z rozrostem atypowym endometrium, pragnących zachować płodność, leczeniem z wyboru jest terapia hormonalna. Pacjentka musi pozostawać pod kontrolą specjalisty i musi być spełniony szereg warunków by mogło być prowadzone leczenie oszczędzające.

W wieku pomenopauzalnym stosuje się leczenie operacyjne, wykonuje się proste wycięcie macicy z przydatkami.

Rak endometrium

Leczenie raka błony śluzowej jest głównie operacyjne. Chemioterapia jest stosowana do leczenia nawrotów choroby. Zastosowanie znajduje wysokodawkowa hormonoterapia progestagenowa.

W ok. 80% przypadków nowotworu w komórkach dochodzi do patologicznej zmiany w obrębie ścieżki PI3K/AKT, jest to największy odsetek spośród wszystkich nowotworów litych człowieka. Dlatego w niektórych przypadkach można zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie, np. inhibitory mTOR^[7].

Rokowanie

Stopień zaawansowania klinicznego według FIGO	Odsetek pięcioletnich przeżyć
I	73-95%
II	50-65%
III	20-40%
IV	9%

Klasyfikacja zaawansowania klinicznego

Klasyfikacja FIGO z 2009 roku^[8]:

Stadium	Opis
I	Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy
Ia	Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki
Ib	Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki
II	Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę
III	Lokalne i regionalne naciekanie
IIIa	Rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatki
IIIb	Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz
IIIc	Przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych i/lub węzłow okołoaortalnych
IIIc1	Zajęte węzły miedniczne
IIIc2	Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy
IV	Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzowki odbytnicy i/lub odległe przerzuty
IVa	Naciekanie nowotworowe błony śluzowej pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVb	Przerzuty odległe obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i węzłów chłonnych w jamie brzusznej