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Ruptura do diafragma
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A ruptura do diafragma (também chamada de lesão do diafragma ou laceração do diafragma) é uma ruptura deste músculo localizado na base da caixa torácica que desempenha um papel crucial na respiração. Geralmente, as rupturas adquiridas do diafragma resultam de trauma físico. A ruptura do diafragma pode ser causada por trauma contuso ou penetrante e ocorre em cerca de 0,5% de todas as pessoas com trauma.[2]
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Técnicas diagnósticas incluem radiografia, tomografia computadorizada e métodos cirúrgicos, como cirurgia exploratória. O diagnóstico é frequentemente desafiador, pois os sinais podem não aparecer na radiografia ou podem ser semelhantes aos de outras condições. Os sinais e sintomas incluem dor torácica e abdominal, dificuldade para respirar e redução dos sons pulmonares. Quando uma ruptura é identificada, é necessária cirurgia para repará-la.
Lesões no diafragma geralmente são acompanhadas por outras lesões e indicam que um trauma mais grave pode ter ocorrido. O prognóstico depende mais das lesões associadas do que da própria lesão do diafragma. Como a pressão na cavidade abdominal é maior que na cavidade torácica, a ruptura do diafragma quase sempre está associada à herniação de órgãos abdominais para a cavidade torácica, condição conhecida como hérnia diafragmática. Essa herniação pode interferir na respiração.
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Sinais e sintomas
Os sintomas podem incluir dor,[3] ortopneia (falta de ar ao deitar),[4] e tosse. Em casos de herniação de órgãos abdominais, podem estar presentes sinais de obstrução intestinal ou sepse abdominal.[5] Sons intestinais podem ser auscultados no tórax, e dor no ombro ou na região epigástrica pode estar presente. Quando a lesão não é detectada imediatamente, os principais sintomas são os que indicam obstrução intestinal.[6]
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Causas
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Perspectiva
A ruptura do diafragma pode ser causada por trauma contuso, trauma penetrante [en] e por causas iatrogênicas (resultantes de intervenções médicas), como durante cirurgias no abdômen ou tórax.[6] Também foi relatada em casos espontâneos durante a gravidez ou sem motivo aparente.[2] Lesões no diafragma são relatadas em 8% dos casos de trauma torácico contuso.[7] Nos casos de trauma contuso, acidentes rodoviários e quedas são as causas mais comuns.[6] O trauma penetrante é responsável por 12,3–20% dos casos, mas também foi sugerido como uma causa mais comum que o trauma contuso; discrepâncias podem ser devido a fatores regionais, sociais e econômicos nas áreas estudadas.[8] Ferimentos por arma branca e por arma de fogo podem causar lesões no diafragma.[6] Médicos são treinados para suspeitar de ruptura do diafragma, especialmente se houve trauma penetrante na região inferior do tórax ou superior do abdômen.[9] Com trauma penetrante, os conteúdos abdominais podem não herniar imediatamente para a cavidade torácica, mas isso pode ocorrer posteriormente, atrasando a apresentação clínica.[6] Como o diafragma se move para cima e para baixo durante a respiração, traumas penetrantes em várias partes do tronco podem lesionar o diafragma; lesões penetrantes desde a terceira costela até a décima segunda foram associadas a danos no diafragma.[10] Casos iatrogênicos ocorreram como complicação de procedimentos médicos envolvendo o tórax ou abdômen, como toracocentese e ablação por radiofrequência [en].[2]
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Mecanismo
Embora o mecanismo exato seja desconhecido, sugere-se que um impacto no abdômen pode aumentar a pressão intra-abdominal a ponto de causar a ruptura do diafragma.[6] O trauma contuso cria um grande gradiente de pressão entre as cavidades abdominal e torácica; esse gradiente, além de causar a ruptura, pode levar à herniação de conteúdos abdominais para a cavidade torácica. A presença de conteúdos abdominais na pleura interfere nas funções cardíaca e pulmonar. A alta pressão intratorácica aumenta a pressão atrial direita, prejudicando o enchimento do coração e o retorno venoso do sangue.[4] Como o retorno venoso determina o débito cardíaco, isso resulta em uma redução do débito cardíaco.[11] Se a respiração do pulmão no lado da ruptura for gravemente comprometida, ocorre hipoxemia (baixa oxigenação do sangue).[4] Geralmente, a ruptura ocorre no mesmo lado do impacto.[10] Um impacto lateral é três vezes mais provável de causar ruptura do diafragma do que um impacto frontal.[10]
Diagnóstico
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Perspectiva
Exames físicos não são confiáveis, pois geralmente não há sinais físicos específicos para diagnosticar essa condição.[3] Métodos toracoscópicos e laparoscópicos podem ser precisos.[12] A radiografia de tórax é conhecida por ser pouco confiável no diagnóstico de ruptura do diafragma;[4] ela apresenta baixa sensibilidade e especificidade para a lesão.[5] Frequentemente, outra lesão, como contusão pulmonar, mascara a lesão na radiografia.[6] Em metade dos casos, as radiografias iniciais são normais; na maioria dos casos anormais, há hemotórax ou pneumotórax.[4] Uma sonda nasogástrica do estômago pode aparecer na cavidade torácica na radiografia; esse sinal é patognomônico [en] para ruptura do diafragma, mas é raro.[4] A radiografia é mais eficaz para detectar a lesão quando realizada de trás com o paciente em pé, mas isso geralmente não é possível, pois o paciente costuma estar instável; assim, é feita de frente com o paciente deitado.[5] A ventilação com pressão positiva ajuda a impedir a herniação dos órgãos abdominais para a cavidade torácica, mas também pode dificultar a detecção da lesão na radiografia.[4]
A tomografia computadorizada tem maior precisão diagnóstica que a radiografia,[7] mas não há achados específicos na tomografia que confirmem o diagnóstico.[9] A borda livre de um diafragma rompido pode se enrolar e ficar perpendicular à parede torácica, um sinal conhecido como diafragma pendente. Um órgão herniado pode se contrair no local da ruptura, um sinal chamado de sinal do colar. Se o fígado hernia através de uma ruptura à direita, pode produzir dois sinais conhecidos como sinal da corcova e sinal da banda. O sinal da corcova é uma forma do sinal do colar à direita. O sinal da banda é uma linha brilhante que atravessa o fígado, acreditada como resultante da compressão pelo diafragma rompido.[13] Embora a tomografia aumente as chances de diagnóstico pré-cirúrgico de ruptura do diafragma, a taxa de diagnóstico antes da cirurgia ainda é de apenas 31–43,5%.[7] Outro método diagnóstico é a laparotomia, mas ela falha em detectar rupturas do diafragma em até 15% dos casos.[4] Frequentemente, a lesão do diafragma é descoberta durante uma laparotomia realizada por outra lesão abdominal.[4] Como as laparotomias são mais comuns em traumas penetrantes do que em traumas contusos, a ruptura do diafragma é encontrada com maior frequência nesses casos.[14] A toracoscopia é mais confiável para detectar rupturas do diafragma do que a laparotomia e é especialmente útil quando se suspeita de hérnia diafragmática crônica.[4]
Localização
Entre 50 e 80% das rupturas do diafragma ocorrem no lado esquerdo.[5] É possível que o fígado, localizado no quadrante superior direito do abdômen, proteja o diafragma.[6] No entanto, lesões do lado esquerdo também são mais fáceis de detectar em radiografias.[4] Metade das rupturas do diafragma no lado direito está associada a lesões hepáticas.[5] Lesões no lado direito estão relacionadas a uma maior taxa de mortalidade e a lesões associadas mais numerosas e graves.[10] A ruptura bilateral do diafragma, que ocorre em 1–2% dos casos, está associada a uma taxa de mortalidade muito maior do que lesões unilaterais.[5]
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Tratamento
Como o diafragma está em constante movimento com a respiração e sob tensão, as lacerações não cicatrizam espontaneamente.[10] A lesão geralmente aumenta com o tempo se não for reparada.[2] Os principais objetivos da cirurgia são reparar as lesões no diafragma e reposicionar os órgãos abdominais herniados ao seu local original.[12] Isso é feito por meio de desbridamento de tecido não viável e fechamento da ruptura.[3] Na maioria das vezes, a lesão é reparada durante uma laparotomia.[9] A cirurgia precoce é importante, pois a atrofia diafragmática e aderências ocorrem com o tempo. Suturas são usadas no reparo.[12] Outras lesões, como hemotórax, podem representar uma ameaça mais imediata e precisam ser tratadas primeiro se acompanharem a ruptura do diafragma.[6] A cirurgia torácica videoassistida pode ser utilizada.[4]
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Prognóstico
Na maioria dos casos, a ruptura isolada do diafragma está associada a um bom prognóstico se reparada cirurgicamente.[6] A taxa de mortalidade para ruptura do diafragma após trauma contuso é estimada em 15–40% e, após trauma penetrante, em 10–30%, mas outras lesões desempenham um papel significativo no desfecho.[6] A herniação de órgãos abdominais está presente em 3–4% das pessoas com trauma abdominal [en] que chegam a um centro de trauma.[9]
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Epidemiologia
Lesões do diafragma estão presentes em 1–7% das pessoas com trauma contuso significativo[6] e em uma média de 3% das lesões abdominais.[9] Um índice de massa corporal elevado pode estar associado a um maior risco de ruptura do diafragma em pessoas envolvidas em acidentes rodoviários.[6] Mais de 90% das rupturas ocorrem devido a traumas por acidentes rodoviários. Devido à grande força necessária para romper o diafragma,[3] é raro que ele seja lesionado isoladamente, especialmente em trauma contuso; outras lesões estão associadas em até 80–100% dos casos.[4][7] Na verdade, a lesão do diafragma é um indicativo de que lesões mais graves em órgãos podem ter ocorrido. Assim, a mortalidade após o diagnóstico de ruptura do diafragma é de 17%, com a maioria das mortes devido a complicações pulmonares.[7] Lesões associadas comuns incluem traumatismo craniano, lesões na aorta, fraturas da bacia e ossos longos, e laceraçãos do fígado e baço.[4] Lesões associadas podem ocorrer em mais de três quartos dos casos.[10]
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História
Em 1579, Ambroise Paré fez a primeira descrição de ruptura do diafragma em um capitão de artilharia francês que foi baleado oito meses antes de sua morte. Ele faleceu devido a complicações da ruptura. Usando autópsias, Paré também descreveu rupturas do diafragma em pessoas que sofreram traumas contusos e penetrantes. Relatos de herniação diafragmática devido a lesões remontam pelo menos ao século XVII. Petit foi o primeiro a estabelecer a diferença entre hérnia diafragmática adquirida e hérnia diafragmática congênita, que resulta de uma malformação congênita do diafragma. Em 1888, Naumann reparou uma hérnia do estômago para o tórax esquerdo causada por trauma.[9]
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Outros animais
A ruptura do diafragma é uma complicação comum e bem conhecida de trauma abdominal contuso em gatos e cães. Os órgãos que herniam para a cavidade pleural dependem da localização da ruptura. Geralmente, são lacerações circunferenciais que ocorrem na junção do diafragma com as costelas. Nesses casos, os órgãos herniados podem incluir o fígado, intestino delgado, estômago, baço, omento e/ou útero. Lacerações dorsais são incomuns e podem causar herniação de um rim para o tórax. Os sintomas incluem dificuldade para respirar, vômitos, colapso e ausência de órgãos palpáveis no abdômen. Os sintomas podem piorar rapidamente e ser fatais, especialmente em casos de sangramento grave, lesão cardíaca ou estrangulamento do intestino herniado. Também é possível que haja apenas sinais sutis, e a condição seja detectada incidentalmente meses ou anos após a lesão durante um exame de imagem.[15]
Ver também
Referências
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