Дисбактериоз

Запрос «Дисбиоз» перенаправляется сюда. На эту тему нужно создать отдельную статью.

См. также: Микрофлора человека и Микробиом человека

Дисбактерио́з (от др.-греч. δυσ- — приставка, означающая нарушение чего-то + «бактерии» + окончание -оз (невоспалительное заболевание, связанное с количественными/качественными изменениями^[2])) — состояние микробного дисбаланса на теле или внутри него. Сам по себе дисбактериоз не является болезнью^[3], но может являться следствием какой-либо болезни или иного вмешательства (например, болезней органов пищеварения, иммунодефицитных состояний, болезней обмена веществ, лекарственных воздействий, кишечных инфекций, наличия гельминтов, стресса, нездорового образа жизни и т. д.)^[4]. В свою очередь, дисбактериоз может способствовать развитию других заболеваний в силу снижения защитных и других функций нормальной микрофлоры^[5].

Дисбактериоз
МКБ-10	В некоторых странах относят к K63 («другие заболевания кишечника») или R19.8[1]
МКБ-9	В некоторых странах относят к 579.8 («другое указанное расстройство кишечного всасывания»)
DiseasesDB	29209
MedlinePlus	000222
eMedicine	med/198
MeSH	D064806

Сходное с дисбактериозом понятие — дисбио́з («жизнь» с греческого, биом (в плане нормально сложившейся микрофлоры), биоценоз + -оз). В русскоязычной литературе чаще всего употребляется исторически сложившееся название «дисбактериоз», хотя правильней было бы «дисбиоз», так как в составе нормальной микрофлоры человека и животных есть не только бактерии^[6]. Дисбактериоз может быть представлен:

• общим снижением количества микроорганизмов (в лабораторных условиях вплоть до гнотобиоза (гнотобиоты));
• общим увеличением количества микроорганизмов;
• изменением нормального количественного соотношения микроорганизмов с угнетением одних и ростом других, в том числе патогенных (в лабораторных условиях вплоть до получения гно­то­био­то­фо­ров), при этом общее количество может быть как в пределах нормального, так быть уменьшенным или увеличенным;
• перемещением тех или иных микроорганизмов в несвойственные им места обитания^[4].

В приказе Минздрава 2003 года дисбактериоз определяется как «клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника»^[7].

Понятие «дисбактериоз» подвергается критике. Многие врачи, особенно за рубежом, не применяют термин «дисбактериоз кишечника», указывая вместо него конкретные клинические ситуации, связанные с нарушениями кишечной микрофлоры (синдром избыточного бактериального роста, антибиотик-ассоциированная диарея и т. п.)➤.

В РФ при лечении пациентов с диагнозом «дисбактериоз кишечника» часто назначаются пробиотики и энтеросорбенты^{[8][привести цитату? 952 дня]}. Однако врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины, сходятся во мнении, что при лечении микробного дисбаланса кишечника пробиотики неэффективны. Пробиотические микроорганизмы, поступающие в кишечник извне в составе препаратов-пробиотиков, неизбежно отторгаются постоянно присутствующей в кишечнике микрофлорой➤.

История

Слово «дисбактериоз» как термин популязировал в 1916 году Альфред Ниссле^{[нем.][9][10]}.

Дисбактериоз и дисбиоз кожи

См. также: Микрофлора кожи

Основной источник: ^{[11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24]}

Дисбактериоз и дисбиоз влагалища

Основная статья: Дисбиоз влагалища

См. также: Микрофлора влагалища и Степени чистоты влагалища

Основной источник: ^{[25][26][27][28][29][30][31]}

Дисбактериоз и дисбиоз ротовой полости

Основной источник: ^{[32][33][34][35][36][37][38][39][40]}

Дисбактериоз и дисбиоз верхних дыхательных путей

Основной источник: ^{[41][42][43][44][45][46][47][48][49][50][51]}

Дисбактериоз и дисбиоз кишечника

См. также: Микрофлора кишечника

Основной источник: ^{[52][53][54][55][56][57][58][59][60][61][62][63]}

В норме у взрослого человека в микрофлоре кишечника присутствует более полутысячи разновидностей микроорганизмов, видовое и количественное распределение их по кишечнику различается в зависимости от его отделов. Так, в проксимальных участках тонкой кишки содержится в среднем 10² — 10⁴ КОЕ/мл, в её дистальных отделах 10⁵ — 10⁹ КОЕ/мл, микрофлора же толстой кишки представлена в основном анаэробами в количестве до 10¹² КОЕ/мл. Общий вес этой микрофлоры свыше 2,5 кг, количество около 10¹⁴ КОЕ. В среднем в течение суток человеком в составе кала выводится из организма около 17 триллионов микробов^[10][64], составляя до 30 % сухой массы^[англ.] кала^[6]. Микрофлора всего желудочно-кишечного тракта человека, то есть кишечника и других отделов (ротовая полость, глотка, пищевод), в среднем достигает 75 % от всей микрофлоры организма, к тому же она участвует в процессе пищеварения^[65] и, возможно, в других процессах в организме^[66], отсюда более пристальное внимание к ней.

Ряд экзогенных и эндогенных факторов могут приводить к качественному и количественному изменению кишечной микрофлоры и к нарушению нормобиоценоза, которое носит название дисбактериоза или дисбиоза кишечника. Дисбактериоз кишечника является не болезнью, а только отклонением одного из параметров гомеостаза и во всех случаях вторичен, хотя порой может представлять собой и начальный этап формирования заболеваний либо утяжелять их течение^[4].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рубрика для обозначения диагноза «дисбактериоз кишечника» отсутствует^{[4][10][67][68][69][70]}. Кроме того, диагноз «дисбактериоз» не упоминается в нормативном документе Министерства здравоохранения РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения»^[71]. Понятие «дисбактериоз» подвергается критике. Многие врачи, особенно за рубежом, не применяют термин «дисбактериоз кишечника», указывая вместо него конкретные клинические ситуации, связанные с нарушениями кишечной микрофлоры (синдром избыточного бактериального роста, антибиотик-ассоциированная диарея и т. п.)^[4].

Термин «дисбактериоз кишечника» означает клинико-лабораторный синдром (а не нозологию), для которого характерно изменение качественного и/или количественного состава нормальной кишечной микрофлоры, перемещение тех или иных её представителей в несвойственные им места обитания и связанные с этим метаболические и иммунные нарушения, сопровождающиеся у части пациентов клиническими симптомами. Существует также более широкий термин — «дисбиоз кишечника», под которым подразумеваются нарушения функционирования и механизмов взаимодействия организма человека, его микрофлоры (не только микробов, но и грибов, простейших и т. д.) и окружающей среды^[4].

Дисбактериоз может присутствовать длительно либо возникать периодически, не во всех случаях имеет клинические проявления, а слабо выраженные вре́менные колебания количества отдельных микроорганизмов устраняются, как правило, самостоятельно^[4].

Одним из вариантов развития дисбиоза кишечника является синдром избыточного бактериального роста в^[англ.] тонкой кишке, но только им все варианты дисбиоза кишечника не ограничиваются^[6][72]. К клиническим ситуациям, ассоциированным с нарушением состава и функций микрофлоры, относятся также диарея путешественников, антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит. Каждое из этих заболеваний имеет свои причинные факторы, свои клинические проявления, течение и др.^[4]

Причины и факторы риска

Экзогенные^[4]:

• антропогенное ухудшение экологии
• воздействие радиации и избыточное ультрафиолетовое облучение
• неадекватное питание
• лекарственные воздействия
• злоупотребление слабительными раздражающего действия, жёлчегонными средствами
• кишечные инфекции, гельминты
• стресс
• нездоровый образ жизни
• гидроколонотерапия

Эндогенные^[4]:

• функциональные и воспалительные болезни органов пищеварения
• онкологические заболевания
• урогенитальные инфекции
• инфекционно-аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния
• болезни обмена веществ (например, сахарный диабет)
• гипоксии и гипоксемии любой этиологии
• младенческий и старческий возраст

Стадии

Деление дисбактериоза на стадии более чем условно, так как, согласно российскому ОСТ 91500.11.0004-2003, «Параллелизм клинических проявлений и степени выраженности дисбиотических изменений имеется не всегда. В ряде случаев при выраженных нарушениях в микрофлоре кишечника никаких клинических проявлений нет, и наоборот — выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными изменениями в микрофлоре». Сам стандарт не содержит чёткого определения стадий^[7].

Симптомы

Современные методы диагностики

Наиболее применяемые в российской медицинской практике методы диагностики состояния микробиоценоза (дисбактериоза) — рутинное бактериологическое исследование кала, ПЦР-диагностика, хромато-масс-спектрометрия и биохимическое исследование микробных метаболитов^[73]. Эти методы имеют серьёзные недостатки. Так, результаты бактериологического анализа не могут точно отобразить состав кишечной микрофлоры, потому что 80 % бактериальной микрофлоры человека, в том числе свыше 50 % доминантной флоры, не может быть культивировано in vitro. Информативность ПЦР-диагностики в случае бактериологического исследования кала низкая, поскольку лишь некоторые из микробов выявляются с помощью ПЦР. Газо-жидкостная хроматография и масс-спектрометрия содержимого кишечника или фекалий для определения концентрации продуктов жизнедеятельности микробов имеют такие недостатки, как высокая стоимость, высокие требования к оборудованию и к расчётам, а биохимическое исследование микробных метаболитов хоть и даёт представление о метаболической активности кишечной микрофлоры, но позволяет получить лишь приблизительное представление о её составе, так как в большинстве случаев в образовании одних и тех же метаболитов принимают участие различные виды микроорганизмов^[4].

Лечение

В Российской Федерации протокол ведения пациентов с дисбактериозом регламентировался стандартом ОСТ 91500.11.0004-2003, введённым в действие Приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 № 231^[74]. Утверждения обо всех предлагаемых способах лечения дисбактериоза (например, об их способности восстанавливать микрофлору) имеют уровень доказательности C: «Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств» (то есть отсутствуют масштабные рандомизированные клинические исследования с контрольными группами). Фактически эффективность утверждённых Минздравом методов лечения дисбактериоза не была подтверждена согласно критериям доказательной медицины.

Лечение дисбактериоза или дисбиоза проводится по нескольким направлениям^{[источник не указан 1148 дней]}.

Прежде всего необходимы точная диагностика основного заболевания или состояния, являющегося причиной развития дисбактериоза или дисбиоза, и устранение этой причины, без которого коррекция дисбактериоза или дисбиоза в полной мере невозможна^[75].

В РФ при лечении пациентов с диагнозом «дисбактериоз кишечника» часто назначаются пробиотики и энтеросорбенты^[76]. Однако врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины, сходятся во мнении, что при лечении микробного дисбаланса кишечника пробиотики неэффективны^[77]. Пробиотические микроорганизмы, поступающие в кишечник извне в составе препаратов-пробиотиков, неизбежно отторгаются постоянно присутствующей в кишечнике микрофлорой^[78].

Критика распространённых представлений о дисбактериозе кишечника

В профессиональной среде отношение к проблеме дисбактериоза и необходимости его коррекции неоднозначно. Критикуют, в частности, сам термин «дисбактериоз», отмечая, что он является микробиологическим понятием, которое отражает сдвиг равновесия в среде кишечной микрофлоры и не имеет прямого отношения к клинике, а также что для обозначения данного сдвига логичнее было бы использовать термин «дисбиоз». Кроме того, отмечается, что надёжные способы исследования микрофлоры и её локализации в кишечнике отсутствуют, а также что чаще всего отсутствуют явные корреляции между выявляемыми нарушениями нормобиоценоза и той или иной присутствующей у человека клинической симптоматикой^[4].

Критики понятия «дисбактериоз» указывают, что диагностика дисбактериоза, основанная на малоинформативных результатах часто проводящегося и дорогостоящего бактериологического исследования кала, не имеет надлежащей верификации: при этом анализе результаты изучения нескольких видов бактерий в кусочке фекалий механически экстраполируются на очень сложную кишечную микроэкологическую систему, включающую многочисленные штаммы более 400 видов микроорганизмов^[67]. Исследование содержания микробов в фекалиях не позволяет отобразить реальную ситуацию в просвете толстой и тонкой кишок, и тем более в пристеночных биотопах^[71]. Вдобавок изменению состава микрофлоры ошибочно приписывается роль не следствия, а причины тех или иных системных (внекишечных) расстройств (аналогия: жар как причина гриппа)^[67].

Утверждается также, что симптомы, обычно приписываемые дисбактериозу кишечника (к таким симптомам относятся периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула с поносами, запорами или их чередованием), на самом деле представляют собой проявление синдрома раздражённого кишечника или — реже — скрыто протекающей лактазной недостаточности^[67]; также симптомы, приписываемые дисбактериозу, могут иметь место при синдроме избыточного роста бактерий, антибиотик-ассоциированном колите, диарее и др.^[79] Функциональные расстройства кишечника в раннем детском возрасте часто обусловлены обычной младенческой коликой, проходящей с взрослением безо всякого лечения^[71]. Иными словами, дисбактериоз — это «сборная солянка» различных симптомов, а не отдельное заболевание^[79]. Нарушения же состава микрофлоры кишечника, в том числе рост содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104/мл до 106/мл и выше, носят в современной гастроэнтерологии название «синдром избыточного роста бактерий». Как отмечается, этот синдром развивается в силу строго определённых причин (к которым относятся резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую кишку, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона и т. п.), когда содержимое толстой кишки поступает в тонкую либо возникают нарушения пропульсивной моторики тонкой кишки^[67].

Кроме того, указывается, что утверждения о высокой эффективности при дисбактериозе антибиотиков и пробиотиков базируются в большинстве случаев на субъективной оценке, а не на принципах доказательной медицины, что применение пробиотиков при подобных состояниях чаще всего оказывается бесполезным и что вводимые перорально препараты, содержащие бактерии, подвергаются воздействию слюны, соляной кислоты желудка, желчи, панкреатического и кишечного соков^[67], а применение при так называемом дисбактериозе антибиотиков часто приводит к антибиотик-ассоциированному колиту или антибиотик-ассоциированной диарее^[79]. Конкретные пробиотики, как правило, недостаточно исследованы: даже в тех случаях, когда исследователи используют штаммы живых бактерий, состав коктейля сильно различается в разных лабораториях^[80]. Даже при синдроме избыточного роста бактерий эффективность пробиотиков является сомнительной и не имеет убедительных доказательств, к тому же считается, что приём пробиотиков может приводить к ятрогенному избыточному росту пробиотических микроорганизмов в тонкой кишке, а некоторые из пробиотических микроорганизмов могут вызывать оппортунистические инфекции, рост заболеваемости аутоиммунными расстройствами, генетические нарушения, активировать сигнальные пути, связанные с раком и другими хроническими болезнями, и пр.^[81]

Тем не менее термин «дисбактериоз» по-прежнему популярен в медицинской литературе, среди пациентов и во врачебной практике^[4]. В ряде случаев на практике некоторыми врачами, в том числе в России, производится только попытка коррекции выявленного дисбактериоза без выявления причины, к нему приведшей, то есть ограничение только симптоматическим лечением без этиотропных и патогенетических диагностики и лечения. Это может приводить к несвоевременной диагностике основного более серьёзного заболевания, к его несвоевременному началу лечения и запущению^[3].

Ещё одной проблемой является самолечение: нередко при возникновении дискомфорта и неприятных симптомов в области желудочно-кишечного тракта человек ставит себе диагноз «дисбактериоз» и покупает препарат без рекомендации врача, руководствуясь навязчивой рекламой фармацевтических продуктов в СМИ. Самолечение может нанести серьёзный вред здоровью; кроме того, симптомы, ошибочно принимаемые за признак дисбактериоза (например, запор), в действительности могут быть проявлением тяжёлого заболевания (например, онкологического), и наличие желудочно-кишечных проблем должно являться причиной для обращения в клинику и врачебного обследования, а не самостоятельного выбора препарата^[79].

Дисбактериоз и старение

См. также: Ключевые механизмы старения > Дисбактериоз

См. также

• Гнотобиоты^[англ.]
• Колонизационная резистентность^[англ.]
• Водородный дыхательный тест^[нем.]
• Кишечная ферментация^[англ.]