Недостаточность аортального клапана

Недоста́точность аорта́льного кла́пана, называемая также аорта́льной регургита́цией — один из видов приобретённых пороков сердца с нарушением гемодинамики, характеризующимся обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапана^[3]. Наиболее частыми причинами болезни являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит. В терапии аортальной недостаточности предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение.

Недостаточность аортального клапана
МКБ-11	BB71
МКБ-10	I06, I35, Q23.1
МКБ-10-КМ	I06.1
МКБ-9	395.1
МКБ-9-КМ	395.1[1][2] и 396.3[1][2]
DiseasesDB	829
MedlinePlus	000179
eMedicine	med/156
MeSH	D001022
Медиафайлы на Викискладе

Этиология

Причинами аортальной недостаточности, как и других приобретённых пороков сердца, являются^[4]:

• острая ревматическая лихорадка;
• инфекционный эндокардит;
• атеросклероз;
• сифилитическое поражение клапана;
• травма грудной клетки;
• системные заболевания соединительной ткани.

Наиболее частыми причинами среди прочих являются острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит^[5] и двустворчатый клапан аорты ^[3]. Менее частыми причинами являются марфаноподобные синдромы (Синдромы Лоеса-Дитца, Элерса — Данлоса), анкилозирующий спондилоартрит^[6]. Сравнительно редко встречается относительная аортальная недостаточность, характеризующаяся значительным расширением устья аорты при гипертонической болезни и выраженном атеросклерозе аорты^[7].

Классификация

Существуют разные классификации недостаточности аортального клапана. Среди них можно выделить:

Степени порока по длине струи регургитации крови

• I степень — не более 5 мм от створок аортального клапана (струя под створками аортального клапана);
• II степень — 5—10 мм, струя доходит до створок митрального клапана;
• III степень — более 10 мм, струя достигает верхушки левого желудочка^[8]:.

Степени порока по количеству регургитируемой крови

• I степень — объем забрасываемой обратно крови не превышает 15 %;
• II степень — количество крови колеблется в диапазоне от 15 % до 30 %;
• III степень — объём крови составляет до 50 % от сердечного выброса;
• IV степень — в желудочек возвращается более половины от всей крови^[8].

Клинические стадии аортальной недостаточности

Функционально-клиническая классификация, имеющая практическое значение, относит^[6]:

• К стадии А пациентов с риском аортальной недостаточности, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов;
• К стадии B пациентов с прогрессированием недостаточности, со степенью регургитации от I до III, но также без симптомов;
• К стадии С бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью регургитации и её последствиями в виде дисфункции левого желудочка;
• К стадии D пациентов с тяжёлой степенью регургитации, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.

Гемодинамика

При аортальной недостаточности не закрываются полулунные створки во время диастолы, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек (в норме — из левого предсердия). Объём возвращающейся крови зависит, в основном, от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительное количество крови в левом желудочке приводит к его гипертрофии и дилатации. В результате большее количество крови выбрасывается во время систолы из левого желудочка в аорту. Происходит перегрузка объёмом^[6], в результате чего левый желудочек постепенно расширяется. Отток крови из аорты в левый желудочек приводит к снижению диастолического давления и повышению пульсового давления. Вторичный застой в малом кругу кровообращения способствует повышению давления в лёгочных артериях, в результате которого развивается гипертрофия правого желудочка. При пороке также происходит ишемия миокарда левого желудочка по причине большой нагрузки и уменьшения поступления крови в коронарные сосуды^[9].

Аортальная регургитация, возникшая остро, может привести к полиорганной недостаточности и кардиогенному шоку, так как пульсовое давление при отсутствии увеличения левого желудочка остаётся нормальным или снижается, при этом конечное диастолическое давление в неподготовленном левом желудочке растёт резко, митральный клапан закрывается преждевременно, левое предсердие опорожняется не полностью, и всё это ведёт к снижению сердечного выброса ^[10].

Патологическая анатомия

Морфология порока зависит от причины его возникновения. Однако при любой этиологии наблюдается воспалительно-склеротический процесс в области створок клапана и их сморщивание. По мере распространения патологического процесса на аорту, происходит растяжение устья и оттягивание створок. Наблюдается значительное расширение границ левого желудочка. При присоединении септического поражения отмечается образование дефектов^[11].

Клиническая картина и физикальное обследование

Клиника аортальной недостаточности включает следующие симптомы и данные физикального обследования^[12]:

• головокружения и склонность к обморокам;
• боль в области сердца стенокардического характера;
• большая разница между систолическим и диастолическим давлением (цифры систолического давления высокие, а диастолического — низкие);
• «пляска каротид» — видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен;
• симптом Мюссе — покачивание головы;
• симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы);
• высокий и скачущий пульс;
• пульсация в правом подреберье в области проекции печени;
• появление псевдокапиллярного пульса (признак Квинке);
• пальпация: верхушечный толчок усилен со смещением влево и вниз;
• при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца и ослабление II тона над аортой;
• иногда при данном пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье)^[12];
• симптом Беккера — видимая пульсация артерий сетчатки при офтальмологическом исследовании ^[13].

Дополнительные методы обследования

ЭКГ-диагностика аортального порока

При проведении инструментальных методов обследования выявляются следующие признаки^[14]:

• ЭхоКГ (ведущий инструментальный метод): выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы по причине удара струи при регургитации (обратном токе) крови из аорты в желудочек;
• ЭКГ: признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности (снижение сегмента S-T и отрицательный зубец T в I и II стандартных и левых грудных отведениях, может наблюдаться блокада левой ножки пучка Гиса;
• рентгенологическое исследование: аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога»;
• доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка, диастолическая реверсия потока в брюшном отделе аорты;
• фонокардиография над аортой: высокочастотный диастолический шум, амплитуда снижается к окончанию диастолы, снижение амплитуды II тона^[14].

Лечение

В терапии аортальной недостаточности предусмотрено^[15]:

Консервативное лечение

• лечение основного заболевания, вызвавшего порок;
• сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин, Коргликон);
• диуретики (Фуросемид, Дихлотиазид, Спироналактон);
• ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл);
• лечение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты);
• по показаниям — нитраты, бета-блокаторы;
• физиотерапия — при отсутствии противопоказаний (индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия).

Оперативное лечение

• протезирование аортального клапана^[16];
• пластические процедуры (выполняются реже, чем протезирование клапана).

См. также

• Стеноз аортального клапана
• Стеноз митрального клапана
• Недостаточность митрального клапана