Кількість пацієнтів, яку необхідно пролікувати

Кількість пацієнтів, яку необхідно пролікувати (англ. NNT, number needed to treat), є епідеміологічним показником, який використовується для відображення ефективності медичного втручання, як правило, лікування лікарськими засобами.

Група, яка зазнала лікування (ліворуч), зменшила ризик несприятливого результату (чорний) порівняно з групою, що не зазнавала впливу (праворуч). Потрібно пролікувати 4 осіб для запобігання 1 несприятливого результату (NNT = 4).

NNT - це середня кількість пацієнтів, яку необхідно пролікувати, щоб запобігти одному додатковому несприятливому наслідку. Вона визначається як обернене зниження абсолютного ризику (ARR - absolute risk reduction) і обчислюється як ${\displaystyle 1/(I_{u}-I_{e})}$, де ${\displaystyle I_{e}}$ - частота несприятливого наслідку в групі, яка отримувала лікування (група з експозицією), та ${\displaystyle I_{u}}$ - частота у контрольній (неекспонованій) групі.^[1]

Як різновид розміру ефекту, NNT була описана в 1988 р. дослідниками з Університету Макмастера Лаупасісом, Сакеттом і Робертсом.^[2] Ідеальна NNT - 1, коли має покращення кожний, хто отримує лікування, і жоден - у контрольній групі. Більш висока NNT вказує на те, що лікування є менш ефективним.^[3]

NNT подібна до показника кількості, що необхідна для заподіяння шкоди (NNH - number needed to harm), але NNT, як правило, визначається для терапевтичного втручання, а NNH - для шкідливого впливу або фактора ризику.

Актуальність

NNT є важливим показником у фармакоекономіці. Якщо клінічна кінцева точка є достатньо катастрофічною (наприклад, смерть, інфаркт), препарати з високою NNT можуть бути показані в певних ситуаціях. Якщо кінцева точка незначна, страховики можуть відмовитись від відшкодування витрат на ліки з високою NNT.

NNT важливо враховувати при порівнянні можливих побічних ефектів ліків та його переваг. Для ліків з високою NNT навіть невелика частота побічних ефектів може перевищувати користь. Незважаючи на те, що NNT є важливим показником, вона рідко зустрічається в статтях медичних журналів, що повідомляють про результати клінічних досліджень.^[4]

Є кілька важливих проблем, пов'язаних з NNT: упередженість та відсутність надійних довірчих інтервалів, а також труднощі з виключенням можливості відсутності різниці між двома методами лікування або групами.^[5]

Значення NNT залежать від часу. Наприклад, якби дослідження тривало 5 років, а інше - 1 рік, значення NNT не були б безпосередньо порівнянними.^[6]

Пояснення NNT на практиці

Існує ряд факторів, які можуть впливати на значення NNT залежно від ситуації. Лікування може бути препаратом у формі таблетки або ін’єкції, хірургічною процедурою або багатьма іншими способами. Наступні приклади демонструють, як визначається NNT і що вона означає. У цих прикладах важливо розуміти, що кожен учасник має захворювання, яке лікується, тому є лише пацієнти, які отримували лікування чи ні. Це, як правило, тип дослідження, який проводиться лише у тому випадку, якщо і контроль, і тестове лікування несуть значний ризик серйозної шкоди або якщо лікування є неетичним для здорового учасника (наприклад, хіміотерапевтичні препарати або новий метод апендектомії - хірургічне видалення апендикса).

У більшості досліджень лікарських засобів їх перевіряють як на здорових, так і на хворих учасниках. Або, якщо метою лікування є запобігання поширеного захворювання (наприклад, антикоагулянт для запобігання інфаркту), може бути використане проспективне дослідження. Проспективним називається дослідження, яке починається, коли всі учасники є здоровими, на відміну від ретроспективного дослідження, в якому деякі учасники вже мають відповідну хворобу. Проспективні дослідження дають набагато якісніші докази, але набагато складніші та трудозатратні.

У таблиці нижче:

• ${\displaystyle I_{e}}$- це ймовірність не побачити покращення після отримання лікування (обернено до ймовірності побачити покращення під час лікування). Цей вимір застосовується лише до групи лікування.
• ${\displaystyle I_{u}}$- це ймовірність не побачити покращення в контрольній групі (обернено до ймовірності побачити покращення у контрольній групі). Цей вимір застосовується лише до контрольної (неекспонованої) групи. Контрольна група може отримувати плацебо- лікування, або у випадках, коли метою є пошук доказів того, що нове лікування є більш ефективним, ніж існуюче, контрольна група отримує існуюче лікування. Значення NNT залежить від того, чи отримувала контрольна група плацебо або вже існуюче лікування, а у випадках, коли надається плацебо, на NNT також впливає якість плацебо (тобто, наскільки учасники можуть відрізнити плацебо від лікування, що досліджується).

Опис	${\displaystyle I_{e}}$	${\displaystyle I_{u}}$	NNT	Інтерпретація
Ідеальне лікування, раніше невиліковного стану без ефекту плацебо	0,0	1.0	1	Половина учасників отримує тестове лікування, інша половина - контрольна група (це може бути просто плацебо, або існуюче лікування з відомою ефективністю). Кожна людина, яка отримує лікування, має поліпшення, яке може бути зменшенням або зупинкою погіршення стану, поліпшенням стану або повним зціленням. У жодної людини в контрольній групі не було покращення, тому стан ніколи не покращується сам по собі, а контрольне лікування ніколи не є ефективним. NNT = 1/(1,0-0,0), що дорівнює 1.
Дуже ефективне лікування із значним поліпшенням порівняно з контролем	0,1	0,9	1,25	Десять* людей отримують лікування, десять - контроль. З десяти в групі, що отримувала лікування, дев’ять малють поліпшення, а одна - ні. У контрольній групі одна людина має поліпшення стану, а дев'ять - жодного. Оскільки один з контрольної групи, продемонстрував поліпшення стану без лікування, кажуть, що один із дев'яти з групи, яка отримувала лікування, покращився б без лікування. Тому результат однієї людини не є доказом того, що лікування є кращим, ніж контроль. NNT = 1/(0,9-0,1), що становить 1,25. Зниження абсолютного ризику становить 0,9-0,1, що дорівнює 0,8.
Ефективне лікування з помірним поліпшенням відносно контролю	0,3	0,7	2.5	10 пацієнтів отримують лікування, 10 - контроль. У лікувальній групі 7 мали поліпшення, а 3 - ні. У контрольній групі у 3 спостерігалося поліпшення стану, а у 7 - ні. Отже, лікування було більш корисним, ніж контроль, у 4 (7-3) із 10 випадків і не було більш корисним у 6 (10-4). NNT дорівнює 1/(0,7-0,3), що становить 2,5.
Ефективне лікування, але незначне покращення відносно контролю	0,4	0,5	10	10 отримують лікування, 10 - контроль. У 6 було покращення під час лікування, у 4 - ні. У контрольній групі у 5 було покращення, у 5 - ні. Отже, лікування було більш корисним, ніж контроль, лише в одному (6-5) з десяти випадків, і не було корисним для дев'яти з десяти (10-1). NNT = 1/(0,5-0,4), що дорівнює 10.
Дуже ефективне лікування з незначним покращенням відносно контролю	0,8	0,9	10	10 отримують лікування, 10 - контроль. У 2 є покращення при лікуванні, а у 8 - ні. У контрольній групі у 1 є покращення, а у 9 - ні. Отже, лікування було більш корисним, ніж контроль, лише в одному з десяти випадків, і не було корисним для дев'яти з десяти. NNT = 1/(0,9-0,8), що дорівнює 10.
Не дуже ефективне лікування, але з незначним покращенням відносно контролю	0,1	0,2	10	10 отримують лікування, 10 - контроль. 9 мають покращення під час лікування, а 1 - ні. У контрольній групі 8 мали покращння, а двоє - ні. Отже, лікування було більш корисним, ніж контроль, лише в одному з десяти випадків, і не було корисним для дев'яти з десяти. NNT дорівнює 1/(0,2-0,1), що дорівнює 10.
Лікування ефективне, але гірше, ніж контроль	0,2	0,1	−10	10 отримують лікування, 10 - контроль. У 8 було покращення під час лікування, а у 2 - ні. У контрольній групі 9 мали покращення, а один ні. Тому лікування було менш корисним, ніж контроль, в одному з десяти випадків. NNT = 1/(0,2 - 0,1), що становить -10. Зверніть увагу, що, незважаючи на те, що лікування було ефективним у восьми з десяти випадків (лише на один менше, ніж у попередньому прикладі), NNT змістився з 10 на -10. Це пояснюється тим, що NNT вимірює, скільки пацієнтів має отримувати лікування замість контролю, щоб побачити поліпшення стану в однієї людини. Оскільки лікування у десятьох людей призвело б до того, що одному з цих людей стало гірше, ніж якби вони отримали контрольне лікування замість цього, NNT становить -10.

*Для спрощення використана невелика кількість учасників, тоді як наукове дослідження майже завжди вимагає набагато більшої.

Приклад із реального життя

Дослідження ASCOT-LLA, фінансоване виробником ліків, стосувалося переваг аторвастатину 10 мг (препарат, що знижує рівень холестерину) у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (високий кров'яний тиск), але без жодних наявних серцево-судинних захворювань (первинна профілактика). Випробування тривало 3,3 роки, і протягом цього періоду відносний ризик "первинної події" (серцевий напад) знизився на 36 % (зниження відносного ризику, RRR). Однак зниження абсолютного ризику (ARR) було набагато меншим, оскільки досліджувана група не мала дуже високого рівня серцево-судинних подій протягом досліджуваного періоду: 2,67 % у контрольній групі порівняно з 1,65 % у групі лікування.^[7] Отже, прийом аторвастатину протягом 3,3 років призведе до ARR лише 1,02 % (2,67 % мінус 1,65 %).

Тоді кількість пацієнтів, яку необхідно пролікувати для запобігання однієї серцево-судинної події, становила б 98,04 протягом 3,3 років.^[8]

Чисельний приклад

Приклад зниження ризику

Показник	Експериментальна група (Е)	Контрольна група (К)	Разом
Випадки (В)	ЕВ = 15	КВ = 100	115
Не випадки (Н)	ЕН = 135	КН = 150	285
Усього суб'єктів (С)	ЕС = ЕВ + ЕН = 150	КС = КВ + КН = 250	400
Частота випадків (ЧВ)	ЕЧВ = ЕВ / ЕС = 0,1 або 10 %	КЧВ = КВ / КС = 0,4 або 40 %	—

Змінна	Скорочення	Формула	Значення
Абсолютне зниження ризику	АЗР, ARR	КЧВ − ЕЧВ	0,3 або 30 %
Кількість, яку необхідно пролікувати	КНП, NNT	1 / (КЧВ − ЕЧВ)	3,33
Відносний ризик (співвідношення ризику)	ВР, RR	ЕЧВ / КЧВ	0,25
Відносне зниження ризику	ВЗР, RRR	(КЧВ − ЕЧВ) / КЧВ, або 1 − ВР	0,75 або 75 %
Відворотна частка серед незазналих	ВЧн, PFu	(КЧВ − ЕЧВ) / КЧВ	0,75
Співвідношення шансів	СШ, OR	(ЕВ / ЕН) / (КВ / КН)	0,167