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天水围伦常灭门案
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天水围伦常灭门案是2004年在香港天水围天恒邨发生的一件伦常命案，45岁父亲李柏森长期对31岁妻子金淑英及两名分别6岁和5岁的女儿李燕利和李子云施以家庭暴力，最终演变成谋害妻女。2004年4月11日，父亲在寓所内砍杀妻女，其后报警并自刺身亡。死因裁判法庭于2005年9月裁定妻子及两名女儿非法被杀，父亲则死于自杀。案件震惊社会，引起大众对家庭暴力、妇女权利[1]，以及天水围社区配套及支援不足等问题的关注[2][3]。
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背景
1997年，早年已偷渡来港、任职地盘散工的李柏森与结婚15年、和他育有一名儿子的元配离婚[4]，回到四川老家，经友人介绍下认识来自峨眉山市仁寿县农村[5]、长年离乡别井为家庭到深圳的饭店当服务员的金淑英[6][7][8]。双方交往后不久金淑英怀有身孕，同年诞下长女李燕利[9]，至1998年7月于成都注册结婚[10]，翌月再诞下次女李子云[11]。长女出生后，一家搬到深圳布吉生活[12]。李柏森性情暴躁自大但嘴甜舌滑[13][14]，结婚初期李柏森正常地对待金淑英，甚至对金淑英父母表现得十分敬重[5]。惟李柏森曾遭车祸导致一条腿不良于行，感到自卑而对金淑英及女儿态度专横，早于2001年已开始对三母女施行家暴[10]。金淑英却是个典型农村妇女，疼爱女儿[15]，但性格懦弱而心软，故处处忍让李柏森[16]。
2003年2月，女儿随李柏森迁入天恒邨恒运楼单位居住，并在天华邨世德幼稚园就读，日常生活由李柏森照料[17]，金淑英则以双程证穿梭两地[18]。自此李柏森再没有找工作，靠3,000元综援金过活[19]。为了方便申请单程证的手续，李柏森向入境处谎报女儿为双胞胎。2004年1月中，金淑英获批单程证到香港与李柏森及女儿团聚，惟她不合资格申领综援，且令李柏森失去单身综援资格[注 1]，李柏森认为金淑英到香港一同生活只是增加家庭经济负担而没有贡献[3]，可是金淑英曾被一家餐厅聘用为侍应，更在保安课程中取得保安证，希望自力更生[20]，岂料半日后即被李柏森恐吓而要辞职[21]；此外，金淑英亦向入境处坦承女儿并非双胞胎，使李柏森被捕，故此李柏森极为不满[22]，又认为金淑英会对自己不忠，便开始恶劣对待金淑英及女儿[23]。
李柏森要求三母女必须服从他命令，视他为一家之主，只要三母女行为稍有差错也会遭他家暴[16]。例如李柏森常常要求和金淑英半夜性交，被拒绝便剥夺三母女睡眠，用各种手段强行不准金淑英睡觉、甚至打烂家里的东西[24]。李柏森强烈的占有欲也禁止三母女外出或以手机短讯与其他陌生人接触[6]，李柏森会毁坏金淑英的衣物令金淑英难以外出、若金淑英未得李柏森同意就离家便会遭殴打、被禁止回家等[11]。李柏森更在家暴时将三母女赶出家门，三母女只能躲在楼层走廊哭泣或在邨内蹓跶[12]。女儿也遭李柏森殴打及性侵犯，李柏森将女儿的脸部打伤[11][25]，更趁与女儿同睡一床时摸她们私处[18]。故此金淑英身心饱受折磨，女儿亦非常惧怕李柏森[15]，邻里见状十分同情三母女的遭遇。2月19日，邻居发现遭家暴后的金淑英与女儿瑟缩在楼层走廊哭泣，得知金淑英与李柏森吵架后被赶出家门，连衣物也被掷出来，邻居遂建议向时任区议员陆颂雄求助，并转介社会福利署跟进，期间金淑英向社署社工提及女儿曾被李柏森性侵犯一事[18]，社工遂即时转介个案到保护家庭及儿童组跟进[26]，并安排三母女入住社署的维安中心宿舍[注 2][12][27]。
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案发经过
2004年2月20日，李柏森向邓兆棠议员办事处投诉社会福利署带走了他女儿，要求邓兆棠让社署送三母女回家，但办事处职员未能联络上负责的社工[28]。三母女离家期间，李柏森曾报警指金淑英失踪，更到处向邻里扬言他要“养肥三母女后宰掉”、“做一件轰动全香港的大事”，邻里以为李柏森在开玩笑，只劝说不要冲动[17]。金淑英首次入住维安中心时，曾向舍友和社工透露李柏森买了刀放在枕头底，更经常以“最后晚餐”等字眼恐吓三母女要同归于尽[29]，惟社工不相信金淑英，同样认为只是李柏森戏言[30]；不过金淑英非常重视家庭，仍然多次表示挂念李柏森[4]。3天后，警方替女儿录口供，未能证明李柏森曾非礼女儿[18]，金淑英立即表示要回家，更改变立场相信李柏森[31]，2月24日金淑英带着女儿离开维安中心搬回家，并向亲自道谢陆颂雄议员，期间陆颂雄的助理曾劝告金淑英要考虑清楚是否适合回家居住，金淑英只是指不想女儿没有了父亲[27]。
两天后，社工家访金淑英，期间金淑英趁李柏森走开，立即向社工说李柏森买了两把刀和恐吓要杀她，惟寻刀不果[18]，社工觉得金淑英只是太多疑，没有即时危险而无需报警[30]。2月28日，金淑英自行在床底下寻获两柄30厘米长的菜刀，遂将刀送往邻居家中，希望代为保管，金淑英解释：“是老公买回来放在家里，可能会伤害我和女儿”[32]，并于致电社工表示李柏森买了刀要杀她，故感到惊慌及要离家，社工便再度安排三母女入住维安中心[33]。3月5日，社署就金淑英个案展开由社工、老师及警方代表参与的“多方专业会议”，但李柏森和金淑英各因不想出席或没空而缺席，只有各代表进行讨论；由于无法证明李柏森曾性侵犯女儿，会议亦没有发现金淑英遭李柏森暴力对待而身陷险境，结果不列为家暴个案，随后将个案转介到天水围北综合家庭服务中心跟进，并安排新的社工着力改善婚姻问题[18]。金淑英第2次入住维安中心至3月8日，因为有感李柏森独自在家十分孤单而决定回家[12]，新社工见夫妻间相处和睦，仅劝李柏森不要再恐吓金淑英[34]。回家生活期间，李柏森对待金淑英甚为体贴，双方关系稍有好转[17]。
不过，在金淑英的同乡好友上门探望时，李柏森毫不忌讳展示自己被指控但没有被定罪性侵犯女儿的警诫供词，甚至女儿也在查问下点头承认遭李柏森性侵犯，金淑英频向同乡好友表示感到非常徬徨，不知将来该怎样打算[10]。3月29日，社工约见李柏森和金淑英以跟进两人婚姻问题，气氛却非常紧张，李柏森表示决定与金淑英离婚，因为不满金淑英诬陷他性侵犯女儿，又在较早前向入境处职员坦承女儿并非双胞胎而导致他被拘捕[17]。
4月9日，金淑英决定离家出走，惹怒了喝醉的李柏森而向三母女施行家暴，三母女被李柏森殴打而情绪激动，金淑英报警求助。两名警员接报到场时，气氛已回复平静，李柏森正在清理现场；金淑英不断哭泣，其右脚底被玻璃杯碎片割伤流血，身体各处被打伤或撞伤；女儿则躲在房间里。警员将女儿交给邻居照顾后，将李柏森和金淑英送往屯门医院治疗，金淑英需要手术缝合。期间警员把两人分隔开，来回数次问话，金淑英称因自己离家出走与李柏森争执，互相推撞下被玻璃杯碎片割伤脚，警员向金淑英解释她也有推撞李柏森，双方均可被检控，两人遂同意和解，警员随即向两人发出“家庭事件通知书”及把案件列作“家庭纠纷”警告了事[35]。调查于半夜完成，金淑英便第4度被送往维安中心[22]，李柏森则把女儿接回家照顾。
金淑英在维安中心里向宿友和社工表明要与李柏森离婚[36]；此外，由于女儿没有跟随金淑英入住维安中心，金淑英有感于李柏森曾说“同归于尽”，非常担心女儿安危[18]。另一边厢，李柏森带着女儿到金淑英的同乡好友家寻找金淑英，同乡好友质问李柏森得知两人在前一晚曾打架，令金淑英再度入住维安中心[11]。李柏森遂要求同乡好友帮忙劝金淑英回家，表示自己知错，希望金淑英能回到身边，同乡好友又质问李柏森是否想杀害家人，李柏森矢口不认，更爽快答应之后要好好对待金淑英的劝告。同乡好友为此致电金淑英，金淑英却表明绝对不会回家[37]，还有离婚的打算[10]。
4月11日上午11时，金淑英接到李柏森来电，要求她立即回家，更威胁带女儿回内地，令三母女以后无法见面。金淑英立即决定回家接走女儿，便于11时30分致电维安中心职员，职员考虑金淑英的人身安全，力劝不要回家但屡劝不果，只好叮嘱金淑英要找警方陪同[33]。中午12时，金淑英到天水围警署求助，但警员以“三大原因”拒绝陪同金淑英[9]，仅让金淑英看看女儿是否安全，有事才致电999求助；金淑英便于12时25分告知职员此结果，表示已与李柏森取得联络，李柏森正带着女儿找其地盘判头取回薪金。12时47分，金淑英赶回家，发现李柏森和女儿仍未到家，随即离开。金淑英再致电职员，表示曾回家查看情况但没人，职员劝她立即离开不要独留，但金淑英冷静地著其放心[38]，职员只能提醒她与维安中心保持联络。[39]
至下午3时[39]，金淑英致电维安中心的宿友，焦急地指家门被李柏森用铁链锁上[40]，屋内没人应门，女儿又不知所终，而且警员拒绝帮忙寻找，并推测女儿只是在屋里锁上门而已。由于正值复活节假期，宿友表示假日期间无法找社工或维安中心职员协助[18]，金淑英遂指找到女儿便会立即回维安中心，随即挂线[36]。进屋后金淑英看见李柏森和女儿，李柏森持牛肉刀开始施袭。李柏森先是殴打及砍杀女儿，向长女李燕利及幼女李子云各砍15刀及4刀[13]，伤口深至见骨、幼女脸部更有严重瘀伤[21][41]。金淑英为求保护女儿与李柏森激烈纠缠，李柏森砍向金淑英，尤其集中攻击其上半身[42]，而金淑英亦奋力抵挡[39]，被砍了十多刀而造成很深的刀伤，李柏森更褪去其衣服至只剩下内裤。[15]最终三母女均气绝身亡，李柏森伴尸至近下午7时，揭开衣服自刺腹部3刀而导致内脏受伤出血。[42]他随即用自己手机报警[43]，称是金淑英将他和女儿杀死后自戕[9]。
消防员接报率先到场，见单位铁闸没有上锁，大门虚掩但系着防盗链，从门隙中看见屋内满地血渍。警员及救护员随后到场便破门进入[4]，只见4人满身鲜血倒卧客厅，血泊浸著行凶用的牛肉刀[42]。李柏森仍在清醒状态[44]，救援人员随即将李柏森送往屯门医院抢救。而三母女当场被证实死亡，衣服被砍至破烂，双目圆睁[13]。长女李燕利躺在金淑英左边，脸朝金淑英腿部。而金淑英侧向长女方向躺去，前臂放在其腹部。幼女李子云躺在近窗处电锅旁，上身浸在血泊中。[41]李柏森送抵屯门医院深切治疗部后一直处于昏迷状态，最终因多器官功能坏死[45]，延至4月23日上午9时07分不治[46]。
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研讯
2005年8月15日，案件在死因裁判法庭展开研讯。共传召18名证人作供。大批市民到庭旁听。（案件编号：CCDI 642-4、705/2004）[47]
庭上播出金淑英2004年4月9日凌晨[23]因被李柏森殴打而报案的10数秒电话录音，当中金淑英以恐慌含糊的声音求救：“我老公锁埋门想打我哋[注 3]”，且不断传出其惨叫及小孩哭声，惟未来得及说出地址便被挂断。接听电话的报案中心通讯员出庭作供指，她在当天晚上约8时接获金淑英报案，在通话中只听到金淑英的一句说话便被挂断。她遂向上司报告金淑英“被老公打到飞起”，要求代查报案地点，并重拨电话，但接通后只传来惨叫和哭叫声，通话便再度断线。于是她在连接天水围总区警察控制室的电脑系统键入“有人叫救命”，列为紧急案件，控制室派遣冲锋车、救护车、巡警赶赴现场。她指每天上班会接获近20宗家庭纠纷的报案电话。[35][48]
庭上播放4月11日恒运楼的闭路电视片段。上午10时许，两名女儿先后离开案发单位，而金淑英于12时47分进入恒运楼，2分钟后离去，至下午2时，李柏森与金淑英及女儿先后抵达恒运楼大堂，一同乘搭升降机回家。[49]此外，亦播出李柏森于晚上7时01分[39]报警的电话录音，他有气无力称：“我就快死啦……我老婆‘队冧’咗我两个女呀，死咗啦……我唔郁得，流晒血，畀把刀（插），快揾啦……[注 4]”[9]他重复说出住址后，警方通信员追问他“贵姓及电话几号”，他至少6次慢条斯理地说“哎呀”并挂线[44]。
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首批到达案发现场救援的高级消防员队目作供时指出，2004年4月11日晚上约7时，他与3名同僚接报到场，发现单位铁闸没有上锁，大门虚掩但系着防盗链，从门隙中可见金淑英满身鲜血躺在客厅中。消防员在警员和救护员到场后破门进入单位，发现金淑英身旁躺着其中一名女儿（李燕利），另一名女儿（李子云）则倒卧窗户前，三人全无反应，而李柏森的手在动及仍有脉搏，于是送院抢救。他形容现场不算凌乱但满地血渍。[4]
案发后接报到场的警员供称，他抵达案发单位后，见到一名男子（李柏森）仍然生还，该男子望过来想说话但说不出来。[44]
法医官在庭上指出，4月11日他曾到案发现场协助搜证，金淑英及两名女儿当场被证实死亡，死亡时间约是下午3时。金淑英前臂放在长女腹部，颈项、胸部、背部及右臂有超过10处深达5至16厘米的刀伤，其中心脏、肺部及颈项有3处致命伤，右臂一处插伤至骨折，左手4根手指亦怀疑因挡刀受伤。两名女儿则各中15刀及4刀；长女李燕利躺在金淑英左边，面朝金淑英双腿，左肩、左胸、左腹及躯体被捅伤，刀伤集中于胃及肺部；下肢、左肩及腹部有褐色瘀痕，与其在4月11日向警员报称两天前被李柏森袭击的情况相符，只是瘀痕会被衣服掩盖而难以察觉；幼女李子云则躺在近窗处电锅旁，胃部、胸部和背部被插伤[13]，脸部有严重瘀伤[41]。三母女衣衫被砍至破烂，均因身中多刀致失血过多死亡，伤势显示三母女是被杀害。至于李柏森于案发后4小时（晚上7时）送院仍然清醒，屯门医院深切治疗部主管估计李柏森严重内出血的情况在两小时内必会因失血过多而死，故估计是在报警前数分钟才受伤。法医官续指，李柏森3处刀伤皆集中于腹部容易被插伤的位置；上肢全无抵挡袭击时可引致的伤势；其外衣虽满布血渍，但没有被割破痕迹。上述证据显示李柏森可能拉开衣服用刀自刺腹部。警方在案发现场检获一把刀锋长20厘米的牛肉刀，沾有血渍和人体组织，经化验后证实为4人的DNA，4人的刀伤皆由牛肉刀造成。[42][45]
屯门医院急症室医生书面供词指，4月9日金淑英和李柏森因家庭纠纷报警而被送院，金淑英表示李柏森喝醉后打她头和脸，推她到门边撞到左肩，还被玻璃碎片割伤脚底[35]。同时金淑英透露被酗酒及失业的李柏森3次殴打头及脸并死亡恐吓[50]。
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金淑英的2名胞妹出庭作供。指2004年1月，金淑英取得单程证到香港与李柏森及女儿定居，但自此经常向她们投诉受到李柏森恶劣对待，例如三母女经常遭打骂；拒绝与之性交便不准睡觉，更会在寒冷深夜被赶出家门；经常被恐吓不听话便要砍杀她，且不可报警等等[25]。甚至在案发前一星期，金淑英独自到深圳探望妹妹，期间李柏森不断致电催促她回香港，更恐吓道：“你唔听我话，我会杀你全家[注 5]”、“我已经买咗刀，你唔返嚟大家一齐死[注 6]”。金淑英亦指李柏森被次女吵醒后，打伤次女至脸肿几天，对此金淑英非常担心女儿的安危[11]。故金淑英在4月9日回香港，并表示会想办法带女儿离开，惟李柏森已将女儿的出入境文件藏起。[47]
金淑英的同乡好友出庭作供称，自己亦是新移民，不懂得怎样教金淑英求助，“家丑不外传”的心理下，一直劝双方要冷静对话[47]。她在深圳结识金淑英，较金淑英早一年来港定居，来港后两人仍会经常通电话。在深圳时，她曾见到金淑英其中一名女儿眼有瘀伤，金淑英指是李柏森用椅子殴打所致。年初她造访金淑英在天恒邨的住所，金淑英向她表示李柏森性侵犯女儿，而李柏森更毫不忌讳地展示自己在2月25日被指控性侵犯的警诫供词，在供词中李柏森否认性侵犯女儿下身，辩称帮女儿洗澡而不小心触碰到女儿的私处，只属父女亲昵表现而非强迫行为[50]，李柏森更提及曾因失业而与金淑英争吵，金淑英之后带着女儿离家出走[48]；而金淑英带女儿送她到车站离开时，女儿也点头承认遭性侵犯[10]，她遂提醒金淑英要小心看管女儿。金淑英亦透露感到十分徬徨，频频诉说不知将来的打算，更指李柏森剪烂及丢弃其衣服不让外出、不准其出外工作以免增加领综援的难度、禁止与陌生人交谈等等；若未得到同意下离家便会遭殴打、被禁止回家、甚至经常被死亡恐吓。至4月10日，李柏森带着女儿到她寓所找金淑英，她从而得知金淑英和李柏森前一晚曾打架，金淑英受伤后报警并留在维安中心。[11]李柏森声言：“呢次乜都谂通晒，知自己错，想老婆返嚟[注 7]”，而她质问李柏森是否将刀藏在床下准备杀害家人，李柏森回应只是道具刀，她遂叮嘱李柏森之后要好好对待金淑英，李柏森回答：“好呀，睇吓点样好法！[注 8]”[37]。至于金淑英则而留在维安中心不肯回家，并致电她表示打算离婚。[10]
金淑英在维安中心的宿友供称，她于2004年1月底认识首次入住维安中心的金淑英，随后3个月内金淑英共4次进出中心，更曾带同两名女儿一起入住。金淑英与她倾谈时曾透露经常与李柏森争执及被殴打，女儿亦有受牵连，而她有见到金淑英背部和手臂受伤。惟每次金淑英入住中心，李柏森便在社工面前跪地哀求金淑英回家，金淑英也心软跟随回家。金淑英知道李柏森曾向社工说：“唔好听啲北姑讲嘢，作出嚟都好信嘅[注 9]”，而社工也不相信金淑英，即使多次求助亦不被正视，甚至被不停转换社工，十分无助。4月10日，金淑英被李柏森打伤而第4度入住维安中心，她见金淑英面容憔悴、双眼哭至红肿、面上布满雀斑。金淑英表明数天后会到法律援助署办理离婚手续。4月11日，金淑英接获李柏森的电话留言：“再唔返嚟，以后都见唔到两个女[注 10]”，遂决定回去接走女儿，宿友见金淑英要独自回家，均叮嘱遇有问题要立即报警。至下午3时，她接获金淑英来电焦急地表示家门被铁链锁上，女儿又不知所终，情急之下只好报警求助，但警员却回应她失踪时间太短而拒绝跟进，并认为其女儿只是在家里锁起门而已。同时，由于当时正值复活节假期[18]，宿友表示：“个个都知道假期无社工啦！[注 11]”，只好叮嘱金淑英自己一人回家要小心；金淑英指找到女儿便会立即回维安中心，随即挂线。[36]岂料三母女当天遭遇不测。她续指维安中心的电话属保密，宿友在外遇突发事件无法联络中心，只可向跟进的社工求助。[51]
金淑英的邻居在庭上忆述2月19日发现金淑英的衣物等被李柏森弃置走廊后，带金淑英到区议员办事处暂避，金淑英再向天水围北综合家庭服务中心求助。此外，金淑英曾拿着两把以报纸包着的菜刀到她家，并称：“老公买返嚟，摆喺你度好啲！[注 12]”，而她没过问原因就代为藏起。[26]
庭上读出李柏森3名亲友的证供，显示4月11日早上11时至下午1时期间，先后向其内地同村兄弟及堂妹共2,000元，并向地盘判头取回3日前在粉岭工业村从事水泥工作的550元薪金，3人皆表示李柏森表现正常。堂妹透露李柏森于1980年自内地偷渡到香港，之后也一直保持联络。因为要与内地的情妇（金淑英）结婚而在1997年与结婚15年的前妻离婚；判头称李柏森为人勤力及性格温和，自1995年起雇用其从事地盘散工，并没有发生过打斗事件。[4]
李柏森与前妻所生的儿子透过书面作供，指出李柏森并非脾气暴躁之人，只会在他做错事时打一两下作惩戒。[47]
2004年4月9日到场处理李柏森和金淑英冲突的两名警员供称，他们在巡逻期间接报到场，单位的铁闸及大门均敞开，金淑英在里面一度情绪激动哭泣，右脚底被玻璃割伤；李柏森则已清理好地上的玻璃碎片[50]，女儿则躲在房间。警员初步查问纠纷缘起后，陪同两人乘救护车到屯门医院治理，在医院金淑英供称因自己离家出走与李柏森争执，互相推撞间误踏被推跌的玻璃杯碎片受伤，并没有遭李柏森殴打[36]。由于两人均表明不会追究[48]，他遂将案件列作“家庭纠纷”处理，向他们警告了事，并转介社工跟进。惟在庭上，警员对于金淑英曾在当时告知医生被酗酒及失业的李柏森3次殴打打头及脸并死亡恐吓表示不知情[50]。代表金淑英家属的何俊仁律师及裁判官均质疑警员的处理手法，认为金淑英被阻止离家足以构成非法禁锢罪，而被割伤则涉及更严重的刑事罪行[36]，警员应该向金淑英追问其家庭背景，且一般程序应将李柏森拘捕，录取供词始决定是否起诉。但警员反驳称，天水围发生多宗同类案件，两年间只有两宗被正式起诉，他基于案件没有涉及刑事成分，金淑英无严重表面伤痕，加上双方表示不追究，才没有拘捕行动，他强调做法合乎警队守则；但他没有想过金淑英可能因为李柏森在场而不敢指证[35]。
4月11日驻守天水围警署的报案室助理值日官出庭作供。当天约中午12时金淑英前来报案，指李柏森企图带走女儿回内地[34]，要求派警员陪同回家找女儿，并表明自她离家出走，每次见李柏森均会发生争吵，担心李柏森会袭击她及伤害女儿[22]。但他以“三大原因”评估金淑英没有即时危险而拒绝派出警员：
- 李柏森带了女儿出门，没人在家，证实女儿是安全的。
- 金淑英当时住在维安中心，其人身安全有保障。
- 4月9日金淑英的报案纪录只显示个案仅属普通家庭纠纷，所以很有可能是当天纠纷的延续。
因此，他向金淑英指即使他派员也不能找到女儿，而且社工处理家庭纠纷比警察专业，故建议金淑英先找社工帮忙才考虑报警。金淑英逗留10多分钟后表示稍后再报案便匆忙离开。由于他没有派员处理且工作繁忙，没有多作纪录。代表金淑英家属的律师指出，值日官于案发数天后接受上司问话时连金淑英报案一事也没有印象，不久才记起此事，并解释是服了药才一时忘记；而没有纪录一事则解释是当时太忙，并非以该“三大原因”解释。故律师质疑值日官只是因太忙而拒绝派员协助，其他原因是事后编出来的；值日官否认上述指控[52]，回应“未来嘅嘢我估唔到[注 13]”[49]。死因裁判官及律师认为，金淑英与李柏森均欲抚养女儿，双方一旦相遇很容易发生冲突，警员有职责预防家庭暴力发生，即使只有潜在危险亦应介入处理[9]。
警队训练主任庭上指出不论学警或在职警员，均会接受处理家庭暴力的训练。警队程序手册中，家庭暴力不包括恐吓行为。死因裁判官指现行警队对家庭暴力的指引混乱，认为有必要修改训练教材，效法社署将恐吓及持续恐吓也归入家庭暴力。训练主任回应表示警队没有因应是次案件作出订正[52]，但她同意提议，考虑更新有关手册，而警员面对潜在的罪行应加以调查[49]。
警方保护儿童政策组警司出庭讲述部门事后的改进。她指警方事发后已即时检讨处理家庭暴力的机制及程序：包括加强前线人员的训练、加强警队与社会福利署及其他社工机构的沟通，直接处理各方前线人员所遇到的问题。又设立中央家庭暴力数据库，可让前线人员搜寻到涉案人士两年内是否牵涉其他家庭暴力案件，以及曾转介社署处理个案的主理社工姓名及联络方法，让前线人员在得到个案的背景资料后能作出相应行动。她亦指出天水围区内家庭纠纷数字较高，但相信警队的训练足以提醒前线人员处理家庭暴力案的方法及要求[53]。至于4月9日两名警员将金淑英投诉遭李柏森殴打的案件被列为“家庭纠纷”，警司认为两警员的处理手法无误，但对于4月11日值日官拒绝安排警员陪同金淑英回家的做法则不予置评。[54]
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社会福利署保护家庭及儿童服务课主任作供，指2004年2月19日她接获天水围北综合家庭服务中心转介金淑英的个案，于是与金淑英会面处理。金淑英指控李柏森买刀恐吓并称要砍她内地的父母；此外在女儿仅2岁时，以下体摩擦女儿下阴外围，但之后便没再亲眼目睹过性侵犯。她便安排金淑英和女儿们入住维安中心，期间李柏森曾致电询问妻女所在，得悉在维安中心后表现平静，而金淑英和女儿们于2月24日回家。至2月26日家访，金淑英表示李柏森买了刀，她们遂在家中寻刀但不果，她觉得只是金淑英多疑，不肯定是否真有其事，便判断金淑英没有即时危险，只建议金淑英在有危险时报警。[30]2月28日，金淑英再次被李柏森恐吓而到维安中心暂住。至3月5日，她与两夫妇会面，由于指引提及尽量不要触及双方敏感处，故不提及金淑英最担心的家中藏刀及死亡恐吓等事件，以免加深摩擦，李柏森当时亦表示是“随口讲”。同日，社工、老师及警方代表对个案展开“多方专业会议”，有提及死亡恐吓一事，会议结论为不列作家庭暴力个案[4]，由天水围北综合家庭服务中心跟进两人的婚姻问题，社署则处理金淑英和女儿的福利安排，但由于金淑英承诺照顾女儿，故毋须实行儿童保护令。3月6日，金淑英突然有感李柏森在家里很孤独，便回家煮饭，3月8日正式搬回家居住。3月8日她将个案转介回天水围北综合家庭服务中心，不再跟进[26]。
但代表金淑英家人的律师何俊仁质疑主任，指出主任于3月5日转介金淑英入住维安中心的信件中，清楚指明金淑英是因为被李柏森死亡恐吓而受惊，所以要求带女儿到中心暂避；而且在会议所提交的报告亦明言金淑英是被死亡恐吓才再次入住中心，身为经验社工的主任理应知道这已足以构成刑事恐吓，其判断有违社署于1996年制作有关虐待配偶的指引。主任则否认对金淑英被死亡恐吓知情，表示自己在撰写那些文件时用错字眼，而且是在工作后才到警署录取口供，当时不在状态及对事件混淆所致，非故意维护部门形象。至于在会议上，她确实有提到金淑英被李柏森死亡恐吓，但与会的各方代表经评估后认为恐吓内容并不真实，亦未有证据显示个案中有家庭暴力成分。此外，就金淑英指控李柏森性侵犯女儿一事，警方在替女儿录取供词但未能取得证据后，金淑英突然改变立场相信李柏森，并要求停止调查。她承认此事减低了自己对金淑英言语的信任程度，但并非她评定金淑英被死亡恐吓也没即时危险的原因[31]，主要是金淑英入住维安中心后多次表示挂念李柏森及称“无咗个家唔得[注 14]”，亦曾见李柏森把手放在金淑英大腿上，表现亲密和睦[4]。
维安中心负责人作供指，金淑英在2月入住维安中心时，已透露李柏森买刀回家及曾死亡恐吓，惟这些事件与转介金淑英入住中心的社工所提供的资料一致，故未有将金淑英的担忧转告社署主任。另外，金淑英于4月11日早上致电她要求回家接女儿，因为李柏森声言若金淑英不立即回家就会带女儿到内地，令母女不能见面。她考虑到金淑英的人身安全，力劝金淑英不要回家，但在金淑英的坚持下，只好叮嘱金淑英报警，在警方陪同才回家，并且要与中心保持联络。至中午，金淑英再致电表示在家里找不到李柏森及女儿，且被警方指示出了事才再报警，求助不获受理。她遂叫金淑英要即时离开，但金淑英坚持等候女儿回家，[38]还淡定地指：“你放心啦，我识保护自己㗎啦。[注 15]”裁判官公开勉励维安中心负责人切勿为是次案件感到气馁，且赞扬他们积极协助妇女的精神[33]。
曾代替社署主任紧急转介金淑英再入住维安中心的社工被传召出庭作供，以印证主任是否对金淑英受李柏森死亡恐吓不知情。社工表示金淑英于3月28日致电她时，以焦急惊恐的语气要求再入住维安中心，并提到李柏森买了刀，故感到惊慌及要离家。惟她已记不起该次通话的确切内容及自己有否将金淑英的话转述予主任知道。[38]
维安中心职员在庭上供称，4月11日早上11时，金淑英指李柏森威胁带女儿回内地及变卖家当，金淑英觉得再也不能见女儿，遂要求回家。中午12时，金淑英身处天水围警署，但警员却叫金淑英：“返屋企睇吓两个女安唔安全，如果有事，可以打999[注 16]”。12时25分，金淑英与她再通电话，金淑英指李柏森正带着女儿找朋友借钱。下午1时许，她从中心负责人得悉金淑英已回到家中，打算稍后接女儿回中心。[33]
金淑英接触的社工表示，她在案发前接手金淑英一家的个案。李柏森在3月29日提出离婚[34]，且对金淑英有诸多不满，包括投诉金淑英向入境处坦承两名女儿并非双胞胎，但内地文件报称相同出生日期，令李柏森被入境处职员质疑而被捕，故李柏森需要找黑社会人士恐吓职员才能替女儿取得证件[33]；金淑英向警方诬陷李柏森性侵犯女儿；或金淑英在家乡使计向李柏森要钱等等。但社工知道李柏森并不是希望与他人在一起才离婚，夫妻在3月15日时仍相处融洽愉快，不料关系很快急转直下。由于她在后期才接手个案，故对“多方专业会议”认定个案不存在家暴问题的决定并无存疑。[22]
社署总社会工作主任（家庭暴力）向法庭提交专家检讨小组在发表调查报告后9个月进行的检讨文件[55]，指社署已就报告内大部分建议作出跟进，亦有效加强社区对家庭的支援，及解决家庭暴力及虐待儿童的问题。另外在2005年度针对家庭及儿童福利资源调配的增加，亦有助改善现况。社署在事发后不但加强与其他政府部门合作以改善社区设施，亦加强了前线员工的训练，改善机制及服务，又检讨指引及在元朗区成立特别工作小组负责协调工作。[53]
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判决
2005年9月5日，经过长达13日的死因研讯，死因庭作出裁决。死因裁判官韦达引导陪审团时表示，由于社会福利署社工在庭上的供词与提交社署的报告不一致，他提醒陪审团要以社署报告为准。[56]
由5名男性组成的陪审团一致裁定，李柏森死于自杀，而金淑英、李燕利及李子云则死于非法被杀[57]。陪审团亦就警方及社署人员在案中对于家庭暴力的处理手法，提出共12项改善建议：[18][58]
- 在整体建议方面：
- 对家暴采取“零容忍”的态度，并建议进一步研究如何落实这概念。
- 在公众教育和公务员培训上着重家暴。
- 针对警方方面：
- 标准化调查程序：问话清单和记录表格。
- 前线警员在充分查清事实前无权将案件严重性的分类降低。
- 前线警员不应担任调解员。
- 在家暴重灾区应向警员作更全面的培训。
- 所有到警署的报案，当值警员需全面记录在案。
- 社会福利署及非政府组织方面：
- 社工须考虑向事主提供传呼机号码，以便在紧急时可直接联络社工。
- 改善转介个案程序，需有以往的书面会议记录和相关文件。
- 跨部门专家个案会议的参加者应复核和考虑全面的情况及在有需要时对案件作重新分类或界定，而不是纯粹集中于处理怀疑案件。
- 社署应监察对非政府组织社工的培训，而培训的水平应与社署一致。
- 非政府组织方面：
- 陪审团建议设立制度以确保所有个案被高级职员定期复核。
大众反应
时任社会福利署署长邓国威对事件感到难过，但拒绝评论事件是否涉及人为疏忽，认为前线社工已尽力提供支援及意见，并指专业社工的评估不可能百分百准确，若求助人未有提供全部资料，评估会存在很大差距[59]。另外，他称社署早已得悉天水围的家庭问题比较严重，将会一直增加资源[60]。此外，社署邀请了社会福利咨询委员会成员尹志强、社会服务专家周永新和临床心理服务专家曾洁雯组成“天水围家庭服务检讨小组”[61]，深入探讨天水围的家庭服务问题及改善方法，小组最终向社署署长提交报告包括25项建议，惟不少建议迟迟未落实[62]。有妇女团体代表质疑，若然社署职员接获求助时能警觉问题的严重性，对家庭暴力有高度敏感，悲剧是可以避免的[63]。
时任警务处处长李明逵针对事件进行警队内部调查，结果表示现有处理家庭暴力案件的程序及指引并无问题，只是事件上可能有人为疏忽。他重申警方非常重视家庭暴力案件，会积极配合社署[64]。此外，警方在事件后加强训示前线警员要谨慎处理家庭暴力事件，除严格执行填报“家庭暴力事件通知书”[注 17]，并更新行使多年的守则及指引印在卡纸上，协助警员更好地处理事件。另外又将一些志愿机构的资料，印制成小册子供警员参考，协助事主第一时间得到援助[65]。
元朗区区议员指出天水围区内存在不少社区问题。区议员周永勤和陆颂雄指，天水围人口自1999年急剧增加，弱势社群甚多，但政府资源不断削减，区内社工比例严重失衡至近一名社工处理10,000宗个案、康乐设施亦不足，问题根本不能解决[2]。而曾亲自接触过金淑英求助的区议员陆颂雄对于事件表示震惊及深切哀悼，他质疑警方及社署未能专业及妥善地处理个案，有关人士多次跟进金淑英的个案也未能判断潜在危机，从而及早防范悲剧发生，怀疑是否涉及人为疏忽[66]。而且天水围区内对于受家庭暴力影响妇女的支援及设施严重不足[67]。新移民被社会边缘化，支援服务亦只是“硬件配套”，并没有深入了解他们的需要及留意心理状况，故敦促政府尽快增加天水围的社区服务及辅导资源，特别针对新移民适应、青少年成长、家庭服务等问题，以及改善社工人手比例，检讨及加强个案跟进处理，以防悲剧再次发生[68]。
金淑英的两名妹妹专程从内地到香港旁听研讯过程，直指部分作供的专业人士口供前后矛盾，似有维护部门利益之嫌[58]。此外，她们表示姐姐尝试求助却得不到支援，故不接受警方代表律师指事件属“不幸”，认为若各部门能认真及严肃地处理其姐姐的投诉，便不会导致惨剧发生，故希望香港各界不会因是次事件才对家庭暴力问题产生一阵子关心，而没有汲取经验及教训，多关心及聆听求助妇女的真正需要[1]，并落实死因庭的建议，防止再发生类似事件[56]。
天恒邨居民对于事件感到震惊及沉重，以附近和金淑英及女儿相识的邻居为甚，案发后连日到案发单位门外为三母女上香拜祭，送上最后心意[69]；有大批居民及妇女团体参与邨内进行的法事和祭祀[70]。另外，有不少居民感到不安，因事件出现负面情绪而需要心理辅导[28]。也有居于案发单位附近的邻居感到惶恐不安而向房屋署要求调迁并获批[71]。而教育局也有安排教育心理学专家及社工到女儿就读的世德幼稚园为同学与教师疏导情绪，部分人出现情绪不稳。[72][73]
大部分市民不满警方及社署疏忽处理金淑英求助。金淑英家人对警方漠视金淑英前往天水围警署报案一事，均感大惑不解及不能接受[14]。而金淑英邻里感到非常愤怒，抨击警方对新移民求助个案采取敷衍态度，并到天水围警署外抗议[74]，指三母女是警方疏忽而害死的[75]。同时，有居民和妇女团体抗议指社署疏忽，没有及时提供服务和支援，缺乏危机意识，间接导致事件发生，故要求社署及政府公开道歉、彻查事件及公开调查报告[76]。直至案发10周年，仍然有妇女团体为事件举行默哀仪式，借此引起大众及政府对家庭暴力与妇女权益的关注[77]。
后续发展
此案件被改编成亚洲电视剧集《危险人物》第18集“天水围伦常惨案”及2009年香港电影《天水围的夜与雾》。在研讯过程中，电影导演许鞍华曾到庭旁听搜集资料[26]。
案发后房屋署将案发单位收回，以“特快公屋编配计划”形式供公屋申请人自选租赁[78]。惟单位一度空置长达约10年，房屋署更曾提供长达12个月减半租金优惠，终于在2014年出租予巴基斯坦籍人士，但2022年单位再度空置，重回特快编配公屋名单内，房屋署亦不再提供租金优惠，月租2,178港元。[79]
参见
注解
参考资料
外部链接
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