热门问题
时间线
聊天
视角
信乐高原铁道列车对撞事故
来自维基百科，自由的百科全书
Remove ads
信乐高原铁道列车对撞事故是1991年5月14日发生在日本信乐高原铁道信乐线的列车对撞事故。一列信乐高原铁道的列车与西日本旅客铁道（JR西日本）直通运转进入信乐线的列车对撞，导致42人死亡 ，628人受伤 。
 | 此条目可参照日语维基百科相应条目来扩充。 (2025年9月11日) |
事故概要
1991年（平成3年）5月14日上午10点35分左右，在滋贺县甲贺郡信乐町（现为甲贺市信乐町）黄瀬地区的信乐线小野谷号志站与紫香乐宫迹站之间发生列车对撞事故，事发列车为由信乐开往贵生川的普通列车（上行，534D次，编组为SKR200型，4辆）与JR西日本从京都开往信乐的临时快速列车“世界陶艺祭信乐号”（下行， 501D次，编组为KiHa 58系，3辆）。JR西日本列车的先头车（KiHa 58 1023）前端被挤压溃缩且约有三分之一的车厢向上弯折。信乐高原铁道列车的先头车（SKR202）则被第二节车厢（SKR204）与KiHa 58 1023夹在中间，严重挤压而面目全非，第二节车厢靠贵生川方向的端面也严重损坏。由于下行的临时快速列车挤满了乘客 ，因而导致重大伤亡：共有42人死亡，包括JR西日本列车上的30名乘客以及信乐高原铁道列车上的12名乘务员和乘客（含司机和随车人员共四名），另有包括JR西日本的司机和信乐高原铁道的车长在内，628人受轻重伤[报道 1] [1] [2] [3]。
-
事故车SKR202 -
事故车的同型车（キハ58系） -
事故现场纪念碑
Remove ads
背景
于1991年4月20日起在信乐町举办为期37天的“世界陶艺祭陶瓷世界信乐'91”，执行委员会估计活动期间有35万名参观者，其中约9万人（25％）将经由铁路运输。由于信乐高原铁道的运输能力不足以应付活动期间估计每日约9000人的高峰流量（活动前每日平均客运量不到2000人）， 执行委员会于1990年3月以滋贺县知事的名义，向信乐铁道和西日本旅客铁道请求合作。 [4]
因此，信乐高原铁道耗资约两亿日圆进行大规模工程，在路线中段设置了小野谷号志站，路线容量几乎倍增[5] [6]。由于小野谷号志站为无人运作，信乐高原铁道将闭塞方式从票券闭塞式改为特殊自动闭塞式，并设置了自动路线控制装置，能根据列车的行驶情况，自动设定号志机与转辙器。此外为了应付庞大的客流量，也与JR西日本签订了借用车辆及驾驶员的协议[注 1]。但由于没有设置列车中央行车控制系统（CTC），信乐线仅由列车运行方向决定号志和转辙器动作，这成为后来JR西日本未经许可擅自安装“方向优先杆”的远因。
后来于活动期间，信乐高原铁道的高峰客流量约为2万人次，远远超出预期。主办单位原本预计游客人数为35万人，但到了黄金周后不久的5月11日，游客人数就已达50万人次（最后达到60万人次） [7] 。
Remove ads
当时信乐线中途仅有小野谷号志站可供列车交会，而在贵生川站，草津线并没有待避线，且供信乐高原铁道信乐线使用的，只有一条到发线。
事故发生时，信乐线的闭塞区间配置如下。
貴生川車站--（單線區間1）-〈小野谷號誌站〉-（單線區間2）--信樂車站
本路线采用特殊自动闭塞，附加有误出发侦测装置，此装置在列车冒进（无视号志强行出发）时，会将闭塞区间对向的号志转为停止，以阻止对向列车进入同一区间。另还有自动路线控制装置，先进入闭塞区间的列车会自动获得在区间内行驶的权利。[8]于是在单线区间1和2中，系统会设定列车行驶方向为往信乐方向（→方向：下行）或往贵生川方向（←方向：上行），并根据列车运行状况，自动设定号志并操作转辙器。因此虽然小野谷号志站为无人站，也能借由操作两端车站（信乐站和贵生川站）的出发号志机，让列车在小野谷号志站交会。由于小野谷号志站没有安全侧线，场内号志机（进站号志）会显示为警戒（黄黄两灯）[注 2]。列车行驶至出发号志机的控制点并进入号志站，且确认前方单线区间的闭塞未被占用，出发号志机才会转为绿灯。由于这是无人号志站，还设置了黄色旋转灯，要求驾驶员联络信乐站[注 3]。当时近江铁道已经启用了单线自动闭塞的号志系统，而黄色旋转灯也仿效自近江铁道的系统[注 4][9]。
举例来说，贵生川站和信乐站同时有列车发车，预定在小野谷号志站交会，那么两列车出发时号志都会显示绿灯，单线区间1会设定成往信乐方向，单线区间2会设定成往贵生川方向，两列车便可从各自的车站出发。当两列车都经由单线区间抵达小野谷号志站时，单线区间1会切换成往贵生川方向，单线区间2会切换成往信乐方向，两列车便能在号志站交会后继续前往各自的目的地。在竣工之初，小野谷号志站的下行和上行场内号志机和出发号志机之间都设有反位联锁装置[注 5][注 2]。
贵生川站站内由JR西日本管辖，虽然号志系统大部分属于信乐高原铁道，但由于需要变更贵生川车站的联锁装置，因此设计和施工由JR西日本和信乐高原铁道合作。不过两家公司委托不同的公司进行设计和施工[注 6]，并且根据核准的设备进行了联锁测试[注 7]。然而，测试后两家公司又进行了未经核准的改造，加上设计的相互审查并不彻底，最终导致号志系统出现一连串的问题，导致对撞事故。
Remove ads
事故发生日，从贵生川站开往信乐站的531D次下行普通列车已抵达信乐站，欲作为从信乐站开往贵生川站的534D次上行普通列车。但543D次准备发车时，站务人员操作信乐站控制台的开关要将出发号志机显示为出发（绿灯），但号志机却仍为停止（红灯），也就是路线的号志显示依旧为下行方向[10][11]。检查转辙器发现轨道并无异状，怀疑是号志系统故障，信乐高原铁道便要求驻站的号志系统公司维修人员进行检修，并决定采用替代闭塞方式，即“指导通信式”。为了让对向由京都站开往信乐站的501D次下行临时快速列车能在小野谷号志站与534D次交会，将依靠“误出发侦测装置”[注 8]。并安排一名职员登上534D次车作为指导员，该次车延迟 11 分钟，于上午 10 时 25 分左右发车[10][12]。该次列车上除了指导员之外，还有前往贵生川站迎接预定当日下午前来查核安全设施之运输省（现为国土交通省）近畿运输局人员的常务董事、可能为了指挥调度而上车的业务课长[注 9]，以及一名下夜班要回家的司机，共四人随车[13]。结果连同列车司机与随车四人，共有五名信乐高原铁道员工在事故中罹难，只有车长一人生还。
如果需要使用代用闭塞，必须在闭塞区间的两端配置站务人员，以管制列车运行并确认闭塞区间是否被占用。以事故时的情况来说，应该要确认对向列车，也就是下行的501D次临时快速列车，已经在小野谷号志站停车、驾驶员已经知道启用代用闭塞，且列车已停止出发。然后由位于小野谷号志站的闭塞负责人，将现场状况通知信乐站的运转主任并得到确认后，才能让上行的534D次普通列车从信乐站发车。然而，事故发生当时，虽然已安排人员由公路前往小野谷号志站执行代用闭塞所需的作业，但却在该人员抵达前就让上行的534D次普通列车由信乐站出发。因此，相关人员在刑事审判中，因未能落实代用闭塞的步骤，最终受到了刑事处罚。
事故当天，业务课长也登上了534D次上行普通列车，外界推测他可能想采取与5月3日相同的解决方法。然而，在有列车运行时应严格禁止在号志继电器室进行检修作业，这个疏失也可能造成影响，导致5月3日有效的方法，可能无法让对向的下行501D次临时快速列车停车。
此前，改装的信号系统问题不断。贵生川站的出发号志灯曾于4月8日、4月12日发生与事故当天相同的无法转为绿灯的故障；而在黄金周期间的5月3日，信乐站也发生了无法将出发号志灯转为绿灯的状况。尤其是5月3日这次，遇到信号问题的也是上行534D次普通列车。当时甚至没有启动代用闭塞，仅依靠“误出发检知装置”，就在10点20分左右让534D次上行普通列车出发，对向的501D次下行临时快速列车则停在小野谷号志站。业务课长随车前往小野谷号志站，亲自手动操作转辙器而办理了列车交会。一个小时之后的下行列车，也没有取得代用闭塞所需的运转通告券，只凭著当时位于小野谷号志站的业务课长的口头要求，就从小野谷号志站开到了信乐站。5月3日这班列车的司机，就是事故当天下行临时快速列车501D次的司机[14]。事故当天，业务课长也登上了534D次上行普通列车，外界推测他可能想采取与5月3日相同的解决方法。然而，事故当日进行了有列车运行时严格禁止的号志继电器室检修作业，这也可能造成影响，结果即使采取了5月3日有效的方法，也无法让对向的下行501D次临时快速列车停车。
小野谷号志站下行出发号志机之所以没有显示红灯，有说法认为是因为当时信乐站的继电器室（号志设备室）在有列车运行时检修号志设备，以处理信乐站内的号志问题。据推测，小野谷号志站的出发号志机本来已经因为先前号志设定变成了红灯，但受到检修作业的影响，又变回了绿灯[15][16]。事故调查时，连同信乐站对小野谷号志站的误出发检知装置进行了检查，但并未检测到误出发，这意味著下行501D次临时快速列车应该是在号志显示绿灯而通过的[17]。
事故发生后，警方实际以移动车辆验证号志运作。结果认为在信乐站之所以让出发号志机显示绿灯，是由于操作了方向优先操作杆，小野谷号志站下行场内号志机（贵生川站侧）与下行出发信号机之间的反位联锁[注 10]，以及小野谷号志站下行场内号志机控制接近点的变更工程等因素，综合造成[18]。然而，对于事故当天小野谷号志站的下行出发号志机，在检测到错误出发的情况下仍显示绿灯的原因，警方在验证中未能重现，只能提出假设为继电器室中因人为接线错误所致[15][注 11]。
Remove ads
事故是因为信乐站的号志故障而发生，其根本原因在于信乐高原铁道和 JR 西日本各自在未经近畿运输局许可的情况下，擅自对号志控制系统进行改造，又没有进行沟通。
如果从信乐站开往贵生川站方向的上行列车先抵达小野谷号志站，但 JR 西日本路线开来的直通列车较晚抵达贵生川站，这时贵生川站至小野谷号志站区间的行车方向会切换为往贵生川方向，让上行列车能够继续开到贵生川站。但是较晚抵达的直通列车就会被卡在贵生川站，连带影响到仅有单线的 JR 草津线上的其他列车[注 12]。为了解决这个问题，在相关单位讨论小野谷号志站号志系统时，JR 西日本方面提议在 JR 西日本龟山CTC中心设置一个“方向优先杆”，以“抑止小野谷号志站上行出发号志机”。但在场的信乐高原铁道之号志系统设计公司指出，由 JR 西日本操作信乐高原铁道的号志机，是铁路号志的禁忌，因此“方向优先杆”的提议被当场撤回。会议根据运行管理权的原则达成共识，在龟山 CTC 和信乐站之间设置直通电话，并在信乐站设置一个操作按钮，以便在必要时由信乐站操作号志，让上行列车停在小野谷号志站。[19]
虽然JR西日本最初提出的“方向优先杆”方案理应已被撤销，但JR西日本后来在未经信乐高原铁道同意、也未经运输局认可也未申请的情况下，擅自在龟山CTC安装了“方向优先杆”[20][21][注 13][注 14][注 15]。JR西日本认为“方向优先杆”已经能够实现所需功能，并指示信乐高原铁道负责施工的号志设备制造商拆除了信乐站控制盘上的“抑止杆”。[21][23]但是JR西日本安装的“方向优先杆”，只有在行车方向设定为信乐方向时才能发挥作用[24]。因此龟山CTC的行车调度员需要在贵生川－小野谷区间无上行列车时（因如有上行列车进入该区间，行车方向会自动设定为贵生川方向）[8]，先将贵生川站的出发号志机变为绿灯，确认行车方向已设为信乐方向后，再扳动“方向优先杆”，然后再将贵生川站的出发号志机改回红灯。[注 16]
另一方面，信乐高原铁道在获得检查合格的那一天（1991年3月8日），也进行了未经许可的改造。由于小野谷号志站位于山顶，因应设在进站号志机前方的号志控制点，双向的列车都必须在爬完陡坡前减速（因为场内号志机预设常态为红灯而触发ATS，必须减速甚至煞车）。由于陡坡加上弯道限速，司机们颇有怨言[注 17]。因此进行了修改，当两端车站对小野谷号志站设定运行方向时，信号场的场内号志机自动显示为“警戒信号”（黄灯），以减少列车减速动作。还将原本由接近控制点控制的小野谷号志站下行场内号志机（进站号志），改为由贵生川站的出发号志显示来控制[25]。最后，原本的设计是列车通过信乐站前方某处的控制点后，信乐站场内号志机才会给出进入许可；后来也修改为只要小野谷号志站至信乐站区间设定为信乐方向，信乐站的场内号志机就会直接显示进入许可[26][27][28][注 18]。
这些未经认可的改造，不但双方未相互查核，甚至连接线图与联动图表都未曾交换。两公司皆认为只是“小规模施工”，因此连自家内部的联动会议与接线会议都未充分进行。
因为这些未经许可的改造（信乐高原铁道修改小野谷号志站下行场内信号的控制时机后，其与贵生川站出发信号同步[8]），结果在贵生川站与小野谷号志站之间有列车行驶时，如果操作龟山CTC的“方向优先杆”，小野谷号志站的下行场内号志机从“定位（红灯)”变成“反位（绿灯）”后，无法恢复“定位”[29]，与其有反位联锁关系的出发号志机也因此无法复位（不过当列车进入小野谷站到信乐站的闭塞区间时，小野谷的下行出发号志机仍会显示红灯[29]）。结果，随著列车行进，“方向优先杆”的设定导致贵生川站到信乐站全线的行车方向都固定为下行，但这并非 JR西日本所预期的结果。在事故发生当天，信乐站的号志机也因为操作了“方向优先杆”为下行列车设定行车方向，在该班下行列车到达信乐站后没有被解除，行车方向仍固定在下行。因此对于反方向的上行列车来说，信乐站出发号志机就一直保持红灯而无法变动。
如果事故当天是5月3日的情境重演，即使上行列车无视信乐站出发号志机的红灯而开车，也应会启动误出发检测器，使小野谷号志站的下行出发号志机转为红灯。但与5月3日不同的是，事故当日因为继电器室的作业导致误出发检测器讯号中断。而因行车方向仍为下行，且从小野谷号志站往信乐站方向的车辆在线状态被判断为清除，自动进路控制装置便允许下行501D次临时快速列车，在绿灯状况下通过小野谷号志站，进入单线区间最终与上行普通列车对撞。即使误出发检测器正常运作，如果信乐站的上行534D次普通列车更晚发车，而下行501D次临时快速列车在误出发检测器作动前就已经先抵达小野谷号志站，就没有任何方法可以阻止对向列车了。刑事判决指出，上行普通列车在信乐站强行发车的时间可能本来就已经太晚了，无法在阻止事故的发生。
Remove ads
在改用特殊自动闭塞系统之前，信乐线为全线单一闭塞区间采用票券闭塞，因此如有自动闭塞故障时进行“代用闭塞”的必要性极低。所以信乐高原铁道的员工，对于异常状况下的代用闭塞训练的必要性认识不足，在闭塞区间增加并改装装备后，并未进行代用闭塞的实际操作训练。增设列车交会设备的工程于1990年5月动工，竣工检查则在1991年3月世界陶艺祭开办前夕完成。这项工程在硬体方面与运作细则等软体层面，可谓仓促赶工。此外，由于信乐高原铁道人力不足，对JR西日本乘务员的行驶教育训练，是由JR西日本的电车区及车掌区的区长、助理区长等，在信乐高原铁道接受讲习后，再代为执行行驶人员的教育训练。[注 19]因此，JR西日本的人员并未充分了解信乐高原铁道的驾驶操作要领，包括其特有的路线、号志设备、操作方式及指挥命令系统等，尤其对于异常状况下的列车调度程序，更是没有机会详细学习。加上并未进行因应异常状况的训练，所以JR西日本的驾驶员及车长事实上并没有异常状况应变方案可供参考。他们只能在每次遇到异常状况时，临时向信乐高原铁道询问如何处理。如前所述，即使在系统开始运作后遭遇号志故障，也未采取正规的“指导通信式”代用闭塞操作而是继续行车。而且一直都没有实施代用闭塞的训练，发生号志故障时别说进行形式上的代用闭塞，根本就是无视闭塞而仅依照时刻表行驶。[30]
Remove ads
号志系统启用前就已经出现故障，但都未向上级报告。此外，尽管法律规定列车违反闭塞、号志故障、列车延误以及停驶等情况，都必须向辖区的运输局报告，两家公司却都并未上报。在接获增加运输量的请求后，JR西日本与信乐高原铁道立即开会并签订了相关合约。然而，合约副本不仅没有发放给现场单位，详细内容也没有彻底告知所有乘务员。后续法院判决也指出，两家公司并未比较、对照彼此的行车运转规定。由于培训不足，有些JR西日本的列车司机误以为“信乐高原铁道线的行车运转规定与JR西日本相同”。在教育训练不足的情况下，接连发生号志问题，但他们不仅没有向上级报告信乐高原铁道的号志问题，也未报告违反“代用闭塞”规定的情况，所有事件都仅限于现场。
因列车无线电的频率不同，JR西日本的乘务员无法与信乐站、对向的信乐高原铁道列车乘务员以无线电沟通。因此，JR西日本方面的列车在进入信乐高原铁道线时，需关闭无线电，改用车上的携带式列车电话。然而，列车在小野谷号志站因红灯而停车等待，司机下车打算使用列车电话联络时，发现连线盒上了锁而无法使用。而且在小野谷号志站，上行出发号志机明明显示著红灯，却突然变成绿灯，然后又立刻变回红灯。尽管亲眼目睹了这个异常状况，却没有人通报。[31][32][注 20]
在事故发生前的5月7日，龟山CTC的列车控制员也发生了一起意外，当时控制员没有在指定时刻操作出发号志机，而驾驶员也没有注意到出发号志仍为红灯就直接开车，导致列车自动停车系统（ATS）启动。列车刚离开贵生川站但虫生野平交道栅栏并未放下，驾驶员知道自己错误地开车，于是在贵生川站站务员的引导下让列车后退。但是对向列车已接近小野谷号志站，无法重新发车，故本列车停驶。[33][注 21]。虽然取消列车事后必须向辖区运输局报告，但信乐高原铁道与JR西日本两家公司，并未向近畿运输局报告发生于5月3日的信乐站号志操作问题导致的列车延误，以及5月7日的这起列车取消事件。[33]法庭审判也认定JR西日本在资讯搜集与报告体制有过失。
Remove ads
信乐高原铁道是第三部门铁道，经营管理层多来自滋贺县厅或町役场，缺乏铁路相关技术知识，也缺少运行保安的观念与知识。在陶艺祭举办前夕，原本兼职的铁道主任技术人员退休，却没有延揽新的技术人员，公司内部也未安排号志系统的专业人员，只是让号志系统施工公司的技术人员在会期中驻守以应付状况。可见信乐高原铁道极度缺乏人员与预算 [34][35]。再者，实施“代用闭塞”需要大量人力，但从陶艺祭前的协调会议开始，就已经无法确保有足够人员[注 22]。
事故发生时正逢陶艺祭的运输高峰。陶艺祭期间，白天列车运行必须在小野谷号志站办理交会，而准点运行是应付大量乘客的必要条件。但信乐站当时拥挤到连临时人员以及负责号志系统维护的技术人员，都被动员协助疏运大量乘客 [35][36]这种情况下公司的指挥命令系统实际上是由业务课长掌控，他同时也是与直通列车的主要沟通窗口[注 23]。结果在5月3日以及事故当天，如要依规定正确执行“代用闭塞”，完全缺乏必要人力。在这样的状况下，号志突然发生故障，信乐站陷入了一片混乱。事故当天，甚至犯下了“在列车运行时间内修理号志系统”这种重大疏失行为。虽然决定改采代用闭塞，并派人乘汽车赶赴小野谷号志站，又因道路壅塞而无法抵达。结果534D次上行普通列车在代用闭塞的准备尚未完成的情况下出发，而误出发检知装置可能因继电器室施工而失效，结果对向的501D次下行临时快速列车得以通过小野谷号志站，酿成对撞的重大事故。
参考资料与注解
Wikiwand - on
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Remove ads