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霉酚酸
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霉酚酸[3][4]（mycophenolic acid，MPA[5]）又称麦考酚酸[6]，是由短密青霉菌（Penicillium brevicompactum）等产生的小环内酯类抗生素，有免疫抑制以及抑制或杀灭革兰氏阳性菌的作用。由于其副作用，目前已不再使用[7]。
目前临床上，仅使用霉酚酸的衍生物——霉酚酸酯[8]（mycophenolate）或霉酚酸盐[9]，如吗替麦考酚酯[10]（mycophenolate mofetil，MMF) 、麦考酚钠[11][12]（mycophenolate sodium，MPS），作为预防器官移植手术中排斥的免疫抑制剂，它们为肌苷-5'-单磷酸脱氢酶[13][14]（IMPDH）的非竞争性可逆抑制剂，而IMPDH是在嘌呤从头合成途径的关键限速酶[15]。
霉酚酸的衍生物可抑制T细胞与B细胞生长所需的酵素，最初是以霉酚酸酯（商品名：山喜多[16]）作为前体药物，改善其口服生物利用度。近年来，亦使用肠溶衣的霉酚酸钠（商品名：睦体康[17]），其可延迟传送MPA，直到小肠（ pH≥5）才溶解[18]。
霉酚酸原是由意大利医学科学家巴托罗密欧‧高西奥于1893年发现，它也是第一种以纯化及结晶型态合成的抗生素。然而后来却被世人所遗忘，直至到1912年由两位美国科学家阿尔斯柏格（C.L. Alsberg）及布莱克（O.M. Black）重新合成它，并以其化学名称“霉酚酸”来命名它。最终它被发现作为一种有抗病毒、抗真菌、抗菌、抗癌药和抗银屑病特性的广谱作用药物[19]。临床药物“山喜多”是由南非遗传学家安东尼‧艾力臣与他的妻子艾尔西‧悠桂（Elsie M. Eugui）开发，并于1995年5月3日在美国首次获通过美国食品药品监督管理局的许可用于肾脏移植手术[20]。
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医疗用途
霉酚酸主要用于预防器官移植的排斥。霉酚酸酯可用于预防成人器官移植排斥，和预防两岁以上儿童肾脏移植排斥的反应；而霉酚酸钠则可用于预防成人肾脏移植的排斥，它也能用于两岁以上儿童的肾脏、肝脏、心脏、与肺脏移植的排斥反应[21]，它也会跟其他药物用于治疗腹膜后纤维化[22]。
除了作为器官移植受赠者降低急性排斥反应发生率的免疫抑制剂外，霉酚酸酯也用于治疗自体免疫性疾病和类似于免疫介导疾病的类固醇治疗的案例也愈来愈多[23]，如贝赛特氏症、寻常型天疱疮、顽固性不全系统性红斑狼疮[24]、免疫球蛋白A肾病、小血管炎和银屑病等[25][24]。
随著于治疗狼疮性肾炎的应用上不断增加的趋势，这跟环磷酰胺的推注疗法相比，病人的反应较佳，霉酚酸的治疗显示出更频繁的完全缓解和更少出现频繁的并发症[25]，例如较少出现骨髓抑制、不育、恶性肿瘤的风险[25][26]。在持续的治疗上，霉酚酸的表现在反应和副作用方面也较环磷酰胺为佳[26]。沃尔什提出在病人的没有丧失肾功能的情况下，应该先使用霉酚酸作为狼疮性肾炎的第一线诱导治疗[27]。
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与硫唑嘌呤相比，霉酚酸比较容易造成腹泻[28]，而其他副作用的发生风险则没有差异[29]。然而霉酚酸的价格是硫唑嘌呤的15倍[30]；因此霉酚酸对比硫唑嘌呤的确切作用目前尚未有最终结论。
不良反应
霉酚酸酯治疗相关的常见药物不良反应（大概出现于≥1％的患者）包括：腹泻、恶心、呕吐、关节痛；感染、白血球减少症，及／或反映药物的免疫抑制和骨髓抑制性质的贫血。霉酚酸钠通常也跟疲劳，头痛，咳嗽和/或呼吸问题有关。霉酚酸酯的静脉注射（IV）也通常与血栓形成和血栓性静脉炎有关。不寻常的副作用（占0.1–1％的患者）包括食道炎、胃炎、消化道出血、及／或侵入性的巨细胞病毒（CMV）感染[21]。更罕见的是，肺部纤维化或各种赘生物的发生，如：黑色素瘤、淋巴瘤，其他恶性肿瘤的发生率则视乎类型而定，其发生的比例为1/20至1/200，而皮肤是肿瘤最常见的位置[31][32]。据报也有几宗纯红细胞发育不全（PRCA）的病例[33]。
在美国食品药品监督管理局（FDA）已发出警告，指接受霉酚酸酯和霉酚酸的患者受机会性感染的风险有所增加，例如激活潜在的病毒感染，如带状疱疹、其他单纯疱疹感染、钜细胞病毒，和与肾病相关的BK病毒。此外，FDA正在调查16名在服用该药时发生罕见神经系统疾病的患者。这是由被称为进行性多灶性白质脑病的病毒感染；它会攻击脑部，而通常是致命的[34]。
若在怀孕期间使用霉酚酸，有指这跟流产和先天性畸形有关，女性患者并且应该尽量避免怀孕[35][36]。
在服用霉酚酸酯的患者中，大约有10％的患者出现GI不耐，他们可以透过以霉酚酸钠取代以在很大程度上克服。肠溶性霉酚酸钠是一种缓释制剂，用以在小肠中传输MPA。这种钠盐配方旨在缓解与MMF的使用相关的上消化道副作用事件。在接受环孢素和类固醇的新生肾脏移植接受者中，已证明MPS（720mg BID）在治疗上等同于MMF（1000mg BID）[37][38]。多项研究表明，跟接受MMF的患者相比，接受MPS的患者胃肠道不良事件的发生率和随之而来的剂量减少为低[39][40]。虽然有几项开放标签研究报告指改善了MPS的胃肠道耐受性，从盲法试验的证据尚未证实这些移植受赠者。移植的观察表明，其他人口统计学因素可能会导致矛盾的结果[41]。然而在比较肾脏和心脏受赠者的MMF和EC-MPS的一份第三阶段的手稿中，报导了相似的疗效和不良反应率，就减少胃肠道副作用而言却令人失望。值得注意的是，EC-MPS对全身MPA的暴露倾向更高，而不增加GI的毒性。心脏和肾脏移植受者的比较结果显示，随著皮质类固醇的剂量大大提高，心脏受赠者的GI副作用就严重得多，显示GI副作用至少也归因于伴随的皮质类固醇激素治疗。糖皮质激素相关的GI副作用的拟议贡献可能解释到，由于认为至少有一部分与MPA相关的GI毒性与其对肠细胞的抗增殖作用有关，因此出现了显然的不一致的情况[42]。
霉酚酸药物最常见的作用是增加血液中的胆固醇水平。其他血液中的化学变化如低血镁症、低钙血症、高钾血症，和血尿素氮（BUN）的增加也可能发生[1][43]。
作用机制
嘌呤可以利用核糖-5-磷酸作合成或它们可以从游离核苷酸打捞出来，霉酚酸是肌苷5'-单磷酸脱氢酶（IMPDH）的迅速见效、可逆转的非竞争性抑制剂，那是从肌苷酸（IMP）的单磷酸鸟苷（GMP）合成必不可少的酶[44]。IMPDH抑制尤其会影响淋巴细胞，因为它们几乎完全依赖于嘌呤代谢的合成[45]。相反，许多其他细胞的类型都使用这两种途径，某些细胞（例如终末分化的神经元）完全依赖于嘌呤核苷酸的打捞[46]。因此，霉酚酸的使用导致B细胞和T细胞中DNA复制的相对选择性抑制。
药理学
霉酚酸酯的来源可以是真菌的三棱青霉菌（Penicillium stoloniferum）、短密青霉（Penicillium brevicompactum）、刺孢圆弧青霉（Penicillium echinulatum）[47]。霉酚酸酯在肝脏中代谢为霉酚酸的活性部分，它可逆地抑制IMPDH[48]，那种酶在 嘌呤的从头合成的途径中，控制GMP的合成速率，用于淋巴细胞B和T的增殖[49]。其他细胞通过单独的挽救途径回收嘌呤，因此能够逃脱这种作用[1]。
霉酚酸酯是有效的并且可以在许多情况下，能够代替较老的抗增殖硫唑嘌呤[50]。它通常用作免疫抑制剂三化合物治疗方案的一部分，通常用作三种免疫抑制剂组合，还包括钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）和糖皮质激素（例如地塞米松和强的松）[51]。
化学
霉酚酸酯是霉酚酸的吗啉代乙酯，当中酯掩盖了羧基。据报指霉酚酸酯用于吗啉代部分的pKa值为5.6，而酚基为8.5[52]。
研究
霉酚酸酯开始时是用于某些自体免疫性疾病患者的治疗是成功的，例如特发性血小板减少性紫癜（ITP）、全身性红斑狼疮（SLE）、硬皮病（系统性硬化症或SSc）及寻常型天疱疮（PV）[53]。
现在，尽管到目前为止，研究发现它的效用不如硫唑嘌呤，但它仍被用作维持肉芽肿并多发性血管炎的长期疗法。
历史
霉酚酸原是由意大利医学科学家托罗密欧‧高西奥发现，高西奥从变坏了的玉米中收集到一种真菌并将其命名为灰绿青霉（该物种现在被称为短密青霉）。他于1893年发现该真菌具有抗菌活性。1896年，他分离出该化合物的晶体，并成功地证明了它是作为对抗炭疽菌的活性抗菌化合物[19]。它也是第一种以纯化及结晶型态合成的抗生素，然而后来却被世人所遗忘[56]。它于1912年由两位美国科学家阿尔斯柏格（C.L. Alsberg）及布莱克（O.M. Black）重新合成，并以其化学名称“霉酚酸”来命名它。该化合物最终证明具有抗病毒、抗真菌、抗菌、抗癌药和抗银屑病特性的广谱作用药物[19][57]。尽管由于其副作用而不能作为商业化的抗生素，其改良的化合物（酯衍生物）是于肾脏、心脏和肝脏移植中获准的免疫抑制剂，并以“山喜多（CellCept）”的品牌名称作销售（罗氏的霉酚酸酯），以及睦体康（Myfortic，诺华药厂的霉酚酸钠）[58]。
临床药物“山喜多”是由南非遗传学家安东尼‧艾力臣与他的妻子艾尔西‧悠桂（Elsie M. Eugui）开发。1970年代，在英国医学研究委员会工作的艾力臣调查了儿童免疫缺陷的生物化学原因。他发现了涉及一种酶称为肌苷5'-单磷酸脱氢酶（IMPDH）的代谢途径，该酶在自体免疫性疾病及器官移植的移植排斥中，负责不良的免疫反应。他构思到一个想法，如果发现到一个可以阻断该酶的分子，那么它将能成为一种可用于自体免疫性疾病和器官移植的免疫抑制药物。1981年，他决定进行新药研发并接触了多家制药公司，由于他没有药物研究的基本知识，因此遭一一拒绝。然而，一家药厂Syntex喜欢他的计划，并要求他和妻子一起加入该公司[59]，他成为了该研究的副总裁。在他们的一项实验中，艾力臣使用了一种抗菌化合物—霉酚酸酯，由于其不良作用而在临床上被放弃使用。他们发现该化合物具有免疫抑制的活性[60][61]。他们合成了一种可增加活性并减少不良反应的化学变体[62][63][64][65][66]，随后，他们证明了它在实验大鼠的器官移植中很有用[67][68]。经过成功的临床试验后[69]，该化合物于1995年5月3日通过美国食品药品监督管理局的许可，首次获准用于肾脏移植手术[20]，并以商品化品牌的名称将其命名为山喜多（CellCept）[70][71]。
霉酚酸酯最初是作为前药（简称MMF，商品名称为“山喜多”），以改善口服生物利用度。霉酚酸钠也被引进。
肠溶性霉酚酸钠（EC-MPS）是一种MPA的替代配方。MMF和EC-MPS的好处和安全性似乎是均等的[72]。
参考文献
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