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阿片劑
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在經典藥理學中，阿片劑[1]（opiate）是指源自天然鴉片的物質。在現代的用法中，術語類阿片則指可與神經系統中的阿片受體（包括拮抗劑）結合的所有物質，包括天然提取物和人工合成品[2]。阿片劑單純指天然存在於藥用罌粟植物中的生物鹼化合物[3]，在罌粟植物中發現的精神活性化合物包括嗎啡、可待因和蒂巴因。早在公元八世紀，就有證據表明阿片劑在各種醫療條件下可用於緩解疼痛，並同時存在阿片劑貿易[4]。阿片劑通常被認為是具有中度至高度濫用的藥物，並被列在美國統一管制物品法下的諸多「藥物控制表」中。
在2014年，有1300至2000萬人出於娛樂的目的使用阿片劑藥物（占全球15至65歲人口的 0.3% 至 0.4%）[5]。根據美國疾控中心的數據，2014年這些使用者中有 47000 人死亡，從2000 年到2014年，總共有50萬人死亡[6]。2016 年，世界衛生組織報告稱，有2700萬人患有阿片類藥物使用障礙；報告同時稱，2015 年在因吸毒而死亡的45萬人中，其中三分之一到一半的人死於阿片類藥物[7]。
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概述
阿片劑屬於苄基異喹啉生物鹼的大型生物合成組，因為它們是天然存在於鴉片罌粟中的生物鹼而命名。主要的精神活性阿片劑是嗎啡、可待因和蒂巴因。罌粟鹼、諾斯卡品和其他24種生物鹼也存在於鴉片中，但對人類中樞神經系統幾乎沒有影響。而這些對中樞神經系統沒有影響的生物鹼，不被認定是阿片劑。在極少數情況下，鴉片化驗中可檢測到極少量的氫可酮和氫嗎啡酮；它可能是由工廠在目前尚不了解的情況下在生產過程中出現的，並且可能會死亡[來源請求]。微量的二氫可待因、羥嗎啡酮、羥考酮、羥嗎啡酮、美托蓬、skeuomorphine和其他嗎啡和/或氫嗎啡酮的衍生物也可能在鴉片中發現。[需要解釋內部連結混亂，名詞需要確認][來源請求]
儘管嗎啡是醫學上最重要的阿片劑，但在醫學上則更通常使用可待因。其中大部分可待因是由嗎啡合成的。可待因具有更大和更可預測的口服生物利用度，使其更容易滴定劑量。與嗎啡相比，可待因的濫用可能性也較小；而且由於它比較溫和，因此需要更大劑量[8]。
阿片類藥物戒斷症候群的影響與突然停止或減少長期使用阿片類藥物有關。阿片類藥物依賴和濫用的表現取決於多種因素，包括阿片類藥物的藥代動力學特性和使用者的成癮傾向[9]。
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合成
雖然應用蓋茨合成法從萘醌或其他簡單的有機原料來完全合成阿片類藥物是可能的，但它們過程繁瑣且不經濟的。因此，當今使用的大多數阿片類鎮痛劑要麼是從罌粟中直接提取的，即阿片劑，要麼是從這些阿片劑中合成的，尤其是蒂巴因[10]。2015 年的研究報告了使用轉基因酵母成功地生物合成蒂巴因和氫可酮。一旦擴展到商業用途，該過程將把生產時間從一年縮短到幾天，並且可以降低 90% 的成本[11] [12]。
藥代動力學
可待因是一種前藥，可轉化為嗎啡並作用於μ-鴉片受體。它通過CYP2D6酶的代謝轉化為嗎啡。 CYP2D6 活性較低的個體可能無法有效地代謝可待因以體驗其鎮痛作用。相反，具有較高 CYP2D6 活性的個體可能會過快地代謝藥物並出現與劑量相關的副作用，例如鎮靜和呼吸抑制[14]。
尼可嗎啡（Vilan，二煙嗎啡），海洛因（二乙酸嗎啡），二丙醯嗎啡（二丙酸嗎啡），去索嗎啡（ 甲基去嗎啡 ，二氫脫氧嗎啡），乙醯丙醯嗎啡，二苯甲醯嗎啡，二乙醯二氫嗎啡等嗎啡。 [15]
嗎啡在肝臟中會被代謝為嗎啡-3-葡萄糖苷酸(M3G) 和嗎啡-6-葡萄糖苷酸(M6G)，並由腎臟排泄。它們還能夠穿過血腦屏障進入腦脊液。 M6G與阿片受體結合後具有強大的鎮痛活性，是嗎啡治療益處的主要貢獻者[16]。M3G對阿片受體的親和力低，不作為鎮痛劑，並且可能會拮抗嗎啡和 M6G 的治療作用。此外，高劑量的嗎啡以及 M3G 與神經毒性副作用有關，例如痛覺過敏、異常性疼痛和肌陣攣[17]。
海洛因是二乙醯嗎啡的品牌名稱，是從天然鴉片的一種成分嗎啡中提取的幾種半合成阿片類藥物中的第一種 [18]。雖然其來源於嗎啡（阿片劑）而不是直接存在於天然鴉片中，但它仍然有時被稱為阿片劑[來源請求]。海洛因是一種嗎啡前藥；給藥後經肝臟代謝為嗎啡。海洛因的主要代謝產物之一， 6-單乙醯嗎啡(6-MAM)，也是一種嗎啡前藥。
適應症
阿片劑主要用於疼痛管理，前提是對患者疼痛和功能的益處超過對患者的風險[19]。另一個適應症是在急性情況（例如肺水腫）和絕症患者中緩解呼吸困難的症狀[20] [21]。
鑑於不同阿片劑的藥效學不同，在更改藥方時需要轉換阿片劑藥物劑量。一般來說，嗎啡是阿片劑之間轉換的標準，通常以其為單位換算到等效的鎮痛效果。嗎啡當量的差異可能在相同藥物的配方之間有所不同 [22]。使用嗎啡毫克當量計算每日總劑量用於識別有過量服用風險的患者 [23]。
併發症和副作用
與阿片劑使用相關的常見副作用包括：鎮靜、噁心、頭暈、嘔吐、便秘、身體依賴、耐受性和呼吸抑制。其中最常見的是便秘和噁心，並且人對這些藥物副作用不會產生耐受性[24]。這也是大便軟化劑或瀉藥（聚乙二醇、多庫酯和番瀉葉）通常與阿片劑一起使用的原因[25]。不太常見的副作用包括：胃排空延遲、痛覺過敏、免疫和激素功能障礙、肌肉強直和肌陣攣[26]。
在醫療系統中，廣泛接受阿片劑用於止痛。然而，將其用於慢性疼痛的長期治療存在很大爭議，因為即使服用得當，使用它也有很高的成癮風險，導致濫用和轉移給他人[27]。長期使用阿片劑會導致耐受，也即這通常會導致患者需要更高，或者更頻繁的藥物劑量才能獲得所需的效果[28]。而那些對阿片劑成癮的人會將獲得藥物當作生活所有活動中的第一要務，從而對他們的職業和個人關係產生負面影響。
濃度依賴性不良反應可能因使用者的基因多態性而異，這些基因多態性會改變藥物代謝。細胞色素 P450 （特別是CYP2D6 ）負責將各種阿片類藥物代謝為活性代謝物，CYP450 活性的變化導致血清藥物水平的變化[29]。
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疼痛藥理學
疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒體驗。它是一種重要的防禦功能，疼痛可以作為警報來避免或減少組織損傷。阿片劑作用於與抑制劑G蛋白偶聯受體（GPCR）偶聯的阿片受體來減少疼痛。這些受體分為 3 類： μ (mu) 、 δ (delta)和κ (kappa)受體[30]。
超過70%的阿片受體是μ受體，主要位於脊髓背角傷害感受器的中央末端。其餘 30% 的阿片受體位於突觸後二級脊髓視丘神經元和中間神經元的樹突上[31]。
當阿片劑作為激動劑與GPCR結合時，會產生信號級聯放大反應，從而抑制腺苷酸環化酶和鈣離子通道，並同時刺激鉀離子通道。這些變化的淨效應是細胞內cAMP的減少和神經元細胞的超極化而減少神經遞質釋放[32]。通過這一途徑，當阿片劑與μ受體結合併激活μ受體時，疼痛信號的傳遞就會減少。阿片劑已知和藥用的鎮痛特性即針對此途徑。μ的其他臨床重要作用是其參與呼吸和心血管功能、胃腸蠕動、進食和情緒[33]。這些其他途徑也很重要，因為它們解釋了阿片劑使用的副作用，如在高劑量下的呼吸抑制，長期使用的便秘，和成癮特性[34]。
絕對禁忌症
有以下情況的人不應使用阿片劑或阿片類藥物[35]：
- 嚴重的呼吸不穩定
- 急性精神不穩定
- 不受控制的自殺風險
- 診斷出非尼古丁物質濫用
- 如果處方為美沙酮，QTc間隔超過500毫秒
- 受控藥物的急性轉移
- 先前對特定阿片類藥物的試驗不耐受
- 嚴重的不良反應或缺乏療效。
濫用處方藥的危險因素
以下是濫用阿片劑處方的風險因素[36]：
- 過去或現在的藥物濫用史
- 尚未治療的精神疾病
- 年輕患者
- 藥物濫用家族史
- 鼓勵物質使用的社會環境
- 長期使用或使用阿片類藥物治療。
據統計，有藥物使用史和精神病合併症的中年患者存在較高的死亡風險，例如自殺。
參見
參考資料
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