Cerebroretinska mikroangiopatija s kalcifikacijama i cistama

Cerebroretinska mikroangiopatija s kalcifikacijama i cistama (CRMCC) rijedak je genetički poremećaj, koji pogađa višestruke organe.^[1][2] Njegova obilježja su široko rasprostranjena progresivna kalcifikacija, cista i abnormalnosti bijele tvari mozga, koje se obično javljaju zajedno s abnormalnostima krvnih sudova mrežnjače. Dodatne karakteristike uključuju loš fetusni rast, prijevremeni porod, anemiju, osteopeniju i lomove kostiju,^[3][4][5] i gastrointestinalno krvarenje.^[6] Uzrokovana je spojem heterozigotnih mutacija u komponenti za održavanje konzervirane telomere (gen CTC1) ,^[7][8] ali njegova tačna patofiziologija još uvijek nije dobro shvačena. Cerebroretiinka mikroangiopatija s kalcifikacijama i cistama alternativno je poznata kao sindrom omotača plus,^[3] referirajući se na njegov najkarakterističniji očni fenotip.

Cerebroretinska mikroangiopatija sa kalcifikacijama i cistama (CRMCC) Eksudativna retinopatija i krvarenje u staklastom tijelu u cerebroretinskoj mikroangiopatiji s kalcifikacijama i cistama: Krvarenje u staklastom tijelu i eksudativni odmak mrežnjače nalik kod oboljelog djeteta
Klasifikacija i vanjski resursi
ICD-10	Q87.8
ICD-9	759.89
OMIM	612199

Znakovi i simptomi

Prije rođenja

Dijete koje je naslijedilo ovaj poremećaj rasti će sporije nego što je normalno u maternici prije rođenja i obično će se roditi prije termina. Trudnoču mogu zakomplicirati gestacijska hipertenzija i preeklampsija.

Nakon rođenja

Većina zahvaćene djece ima simptome i znakove koji se odnose na oči kao što su leukokorija, crvenilo, iritacija i oštećen vid, koji su posljedica ablacije mrežnjače i glaukoma.^[1][2][3] Kod manjine kavljaju se napadi ili ukočenost. Vrijeme pojave simptoma varira od novorođenčeta do adolescencije. Budući da će dijete rođeno prije termina trebati proći skrining na retinopatiju nedonoščadi, kod nekih se otkriu abnormalnosti u mrežnjačnim krvnim sudovima kad još nemaju simptome.

Genetika

Tipsku cerebroretinsku mikroangiopatiju s kalcifikacijama i cistama koja nastaje u djetinjstvu uzrokuje heterozigotnost mutacija u konzerviranoj komponenti održavanja telomera (gen CTC1)^[9] koje se nalaze na hromosomu 17, pozicija 17p.31.^[7][8] Prijavljena pojava kasnog početka fenotipa bez abnormalnih nalaza očne mutacije CTC1.|^[8] CTC1^[9] je komponenta CST kompleksa,^[10] koji je dodatno sastavljen od nabora koji veže oligonukleotide/oligosaharide i sadrži protein 1 (kodiran sa OBFC1,^[11] poznat i kao STN1) i telomerazni homolog 1 složene podjedinice poklopca (kodirano TEN1).^[12] Kompleks CST je evolucijski konzerviran.^[10] Veže se za jedan lanac DNK i povezuje se s djelićem telomera, potencijalno ih štiteći.

Patofiziologija

Angiomi i brojni abnormalni, mali, prošireni telangiektatijski sudovi s zadebljanim, sklerotičnim i kalcificiranim zidovima pronađeni su u onim područjima mozga koja također pokazuju kalcifikacije.^[1][2]

Analogno Coatsovoj bolesti, smatra se da je eksudativna retinopatija rezultat propadanja krvno-retinske barijere na nivou vaskularnih endotelnih ćelija, što rezultira curenjrm krvne plazme i lipida.^[13] Makrofagi zatim migriraju u mrežnjaču i submrežnjačni prostor i probavljaju lipide. Akumulacija proteinskog eksudata i makrofaga zadebljava mrežnjaču, što dovodi do eksudacije uz odvajanje mrežnjače.

Dijagnoza

Klinička

Promjene mrežnjače lahko se prepoznaju pomoću oftalmoskopije, koja se izvodi u općoj anesteziji ako je dijete vrlo mlado. Nenormalni sudovi se još bolje vide kod fluorescentnom agiografijom. U uznapredovaloj bolesti, dijagnosticira se glaukom, mjerenjem unutaročnog pritiska i katarakta, korišćenjem biomikroskopske prorezne lampe.

Nalazi snimanja

Najdosljedniji nalaz su raširene kalcifikacije, koje uključuju bijelu masu velikog mozga, uglavnom uz spoj sa sivom materijom, thalamusu, baznim ganglijima i moždanim stablom.^[1][2] Bijela materija malog mozga, zadnjeg mozga i zupčasta jezgra su rjeđe zahvaćeni. Međutim, mozak može izgledati normalno u neonatusnom periodu.Kalcifikacije su vidljive i sa računarskom tomografijom i snimanjem magnetnom rezonancom.

Snimanje magnetnom rezonancom pokazuje dodatno difuzne ili nepravilne promjene bijele tvari, posebno u perikomornom području, talamusa i unutrašnje kapsule. Lezije zadnjeg i malog mozga su rjeđe. Snimanje takođe otkriva parenhimske ciste, uglavnom u talamusnoj regiji i rjeđe u moždanom stablu, tjemeni režanj i čeonii režanj.

Duge kosti mogu biti osteopenijske, a kod nekoliko pacijenata pronađene su razne promjene na skeletu, poput metafizne skleroze i blagog izbijanja, što je najizraženije u femuru i cjevanici.^[3][4][5]

Laboratorijski nalazi

Testovi cerebrospinalne tečnosti i krvi su obično normalni, osim anemija i trombocitopenija kod neke djece.^[1][2][4]

Upravljanje

Napadima se upravlja antikonvulzivnim lijekovima.

Laserska koagulacija ili krioablacija (zamrzavanje) mrežnjače može se koristiti za uništavanje abnormalnih krvnih sudova. Odvajanje mrežnjače popravlja se pomoću sklerne kopče ili vitrektomije. Uklanjanje ili enukleacija oka krajnja je opcija, ako je oko već postalo slijepo i bolno.

Za kontrolu anemija mogu biti potrebne ponovljene transfuzije krvi, a trombocitopenija se može upravljati pomoću splenektomije.^[1]

Prognoza

Neurološki simptomi su progresivni i mogu dovesti do ozbiljnih spazama, bulbusnih simptoma i dizartrije, u roku od jedne do dvije decenije.^[1][3] Životni vijek je kraći od normalnog. Smrt se događa između 2. i 30, godine starosti, ovisno o težini sindroma. Neposredni uzrok smrti je upala pluća, fulminantno crijevno krvarenje ili disfunkcija više organa.^[1]

Ako se ne liječi, odvajanje mrežnjače može dovesti do ishemije i rast novih krvnih sudova preko irisa i ugla prednje komore. To zauzvrat može izazvati sekundarni glaukom, katarakt i, na kraju, sljepilo.^[1][2]

Epidemiologija

Ovaj sindrom je obično sporadičan, iako su poznate porodice s dva ili više pogođenih braće i sestara oba spola.