Guillain–Barréov sindrom
From Wikipedia, the free encyclopedia
Remove ads
Guillain–Barréov sindrom (GBS) je brza pojava mišićne slabosti uzrokovane imunskim sistemom oštećenje perifernog nervnog sistema.[2] Obično su zahvaćene obje strane tijela, a početni simptomi su promjene u osjećaju ili bol često u leđima zajedno sa slabošću mišića, počevši od stopala i šaka, često se širi na ruke i gornji dio tijela.[2] Simptomi se mogu razviti u roku od nekoliko sati do nekoliko sedmica.[2] Tokom akutne faze, poremećaj može biti opasan po život, pri čemu oko 15% ljudi razvije slabost mišića za disanje i stoga im je potrebna mehanička ventilacija.[1] Na neke utiču promjene u funkciji autonomnog nervnog sistema, što može dovesti do opasne abnormalnosti u broju sarčanih otkucaja i krvnom pritiski.[2]
Iako je uzrok nepoznat, osnovni mehanizam uključuje autoimunski poremećaj u kojem imunski sistem tijela greškom napada periferne živce i oštećuje njihovu mijelinsku izolaciju[2] Ponekad je ova imunska disfunkcija izazvana infekcijama ili, rjeđe, operacijom, a rijetko vakcinacijom.[1][2] Dijagnoza se obično zasniva na znakovima i simptomima za isključivanje alternativnih uzroka i potkrijepljena testovima kao što su studije nervne provodljivosti i ispitivanje cerebrospinalne tekućine.[2] Postoji niz podtipova, zasnovanih na oblastima slabosti, rezultatima studija nervnog provođenja i prisustvu određenih antitela.[3] Klasificira se kao akutna polineuropatija.[1]
Remove ads
Znakovi i simptomi
Prvi znaci Guillain-Barréovog sindroma su utrnulost, peckanje i bol, sami ili u kombinaciji. Nakon toga slijedi slabost nogu i ruku koja podjednako pogađa obje strane i vremenom se pogoršava.[4][5] Kod jedne od pet osoba, slabost nastavlja da napreduje čak četiri sedmice.[3] Mišići vrata također mogu biti zahvaćeni, a otprilike polovina doživi zahvaćenost kranijalnih nerava koji opskrbljuju glava i lice; ovo može dovesti do slabost mišića lica, poteškoće pri gutanju i ponekad slabost mišića oka.[3] U 8 %, slabost zahvaća samo noge (paraplegija ili parapareza).[3] Zahvaćenost mišića koji kontrolišu mjehur i anus je neuobičajena.[5] Ukupno, oko trećine ljudi sa Guillain-Barréovim sindromom i dalje može da hoda.[3] Jednom kada slabost prestane da napreduje, ona ostaje na stabilnom nivou („faza platoa“) pre nego što dođe do poboljšanja. Plato faza može trajati između dva dana i šest mjeseci, ali najčešće traje sedmicu.[3] Simptomi povezani s bolom pogađaju više od polovine, a uključuju bol u leđima, bolne trnce, bol u mišićima i bol u glavi i vratu koji se odnosi na iritaciju sluznice mozga.[3]
Mnogi ljudi s Guillain-Barréovim sindromom iskusili su znakove i simptome infekcije u 3–6 sedmica prije pojave neuroloških simptoma. To se može sastojati od infekcija gornjih disajnih puteva (rinitis, upala grla) ili dijareja.[5]
Kod djece, posebno one mlađe od šest godina, dijagnoza može biti teška i stanje se često u početku pogrešno (ponekad i do dvije sedmice) za druge uzroke bolova i teškoća hodanja, kao što su virusne infekcije,[3] ili problemi s kostima i zglobovima.[6]
Na neurološkom pregledu, karakteristična obilježja su smanjena snaga mišića i smanjeni ili odsutni tetivni refleksi (hipoflaksija, odnosno arefleksija). Međutim, mali dio ima normalne reflekse u zahvaćenim udovima prije razvoja arefleksije, a neki mogu imati pretjerane reflekse.[3] U Miller Fisherovoj varijanti Guillain-Barréovog sindroma (vidi dolje), trijada mogu se naći slabost očnih mišića, abnormalnosti u koordinaciji, kao i odsutni refleksi.[5] nivo svijesti je normalno ne utiče na Guillain–Barréov sindrom, ali podtip Bickerstaffov encefalitis moždanog stabla može imati pospanost, pospanost ili komu.[7]
Respiratorna insuficijencija
Četvrtina svih ljudi s Guillain-Barréovim sindromom razvija slabost mišića disanja što dovodi do respiratorne insuficijencije, nemogućnosti da se pravilno dišu kako bi se održao zdrav nivo kisika i/ili ugljik-dioksida u krvi.[3][5][8] Ovaj po život opasan scenario je komplikovan drugim medicinskim problemima kao što su pneumonija, teške infekcije, krvni ugrušci u plućima i krvarenje u probavni trakt kod 60% onih kojima je potrebna vještačka ventilacija.[5]
Autonomna disfunkcija
Autonomni ili nevoljni nervni sistem, koji je uključen u kontrolu tjelesnih funkcija kao što su otkucaji srca i krvni pritisak, zahvaćen je kod dvije trećine ljudi s GuillaiAN– Barreov sindrom, ali uticaj je promenljiv.[3] Dvadeset procenata može doživeti ozbiljne fluktuacije krvnog pritiska i nepravilnosti u otkucajima srca, ponekad do te mJere da otkucaji srca prestaju i zahtijeva tretman zasnovan na pejsmejkeru.[5] Ostali povezani problemi su abnormalnosti u znojenju i promjene u reaktivnosti zenica. Uključenost autonomnog nervnog sistema može uticati čak i na one koji nemaju tešku slabost mišića.
Remove ads
Uzroci
Početak infekcije
Dvije trećine ljudi s Guillain-Barréovim sindromom doživjelo je infekciju prije početka bolesti. Najčešće su to epizode gastroenteritisa ili infekcije respiratornog trakta. U mnogim slučajevima može se potvrditi tačna priroda infekcije.[3] Otprilike 30% slučajeva je izazvano bakterijama Campylobacter jejuni, koje uzrokuju dijareju. Dodatnih 10% može se pripisati citomegalovirusu (CMV, HHV-5). Uprkos tome, samo mali broj ljudi sa Campylobacter ili CMV infekcijom razvije Guillain–Barréov sindrom (0,25–0,65 na 1000 i 0,6–2,2 na 1,000 epizoda).[5] Uključeni sojevi Campylobacter mogu odrediti rizik od GBS; različiti oblici bakterija imaju različite lipopolisaharid ena svojoj površini, a neki mogu izazvati bolest (vidi dolje), dok drugi neće.[3]
Veze između drugih infekcija i GBS-a su manje izvjesne. Dva druga herpesvirusa (Epstein-Barr virus/HHV-4 i varicella zoster virus/HHV-3) i bakterija Mycoplasma pneumoniae povezani su sa GBS.[5] Poznato je da se GBS javlja nakon gripe, a pokazalo se da je vakcinacija protiv gripe povezana sa smanjenim rizikom.[9] Tropske flavivirusne infekcije denga groznica i Zika virus su također povezane s epizodama GBS-a.[10][11] Utvrđeno je da je prethodna infekcija virusom hepatitisa E češća kod osoba sa GBS-om.[3]
GBS je prijavljen u vezi sa COVID-19 i može biti potencijalna neurološka komplikacija bolesti.[12][13][14][15]
Početak vakcinacije
Povećana incidencija Guillain-Barréovog sindroma uslijedila je nakon imunizacije protiv gripe koja je uslijedila nakon izbijanja svinjske gripe 1976. (H1N1 A/NJ/76); 8,8 slučajeva na milion (0,0088 na 1.000) primatelja ga je razvilo kao komplikaciju.[16] Slučajevi GBS-a su se javili kod 362 pacijenta tokom šest sedmica nakon vakcinacije protiv gripa 45 miliona osoba, što je povećanje od 8,8 puta u odnosu na normalne stope.[17] GBS izazvan vakcinacijom protiv svinjske gripe iz 1976. bio je izuzetak; mali porast incidencije uočen je u kasnijim kampanjama vakcinacije, ali ne u istoj mjeri.[16] pandemijska vakcina protiv gripa 2009. protiv pandemijskog virusa svinjske gripe H1N1/PDM09 nije izazvala značajan porast slučajeva. Zapravo, "studije su otkrile mali porast od otprilike jedan slučaj na milion vakcina iznad osnovne stope, što je slično onom uočenom nakon primjene cjepiva protiv sezonske gripe u posljednjih nekoliko godina."[5] Prednosti vakcinacija za populaciju u cjelini u prevenciji gripe nadmašuje male rizike za pojedince te grupe GBS nakon vakcinacije.[18] Prirodna infekcija gripom je jači faktor rizika za razvoj GBS-a od cijepljenja protiv gripe, a cijepljenje je smanjilo rizik od GBS-a sveukupno smanjenjem rizika od zaraze gripom.[19]
Izazvani lijekovima
Zimelidin, antidepresiv, imao je vrlo povoljan sigurnosni profil, ali je zbog ođposljedica rijetkih slučajeva Guillain-Barréovog sindroma povučen s tržišta.[20][21][22]
Remove ads
Mehanzam
1. dendrit,
2. Akson,
3. Ranvijerova suženja,
4. Terminalni završeci aksona,
5. Mijelinska ovojnica (Švanova ćelija,
oligodendrocit),
6. Tijelo neurona,
7. Jedro
2. Akson,
3. Ranvijerova suženja,
4. Terminalni završeci aksona,
5. Mijelinska ovojnica (Švanova ćelija,
oligodendrocit),
6. Tijelo neurona,
7. Jedro
Nervna disfunkcija kod Guillain-Barréovog sindroma uzrokovana je imunskim napadom na nervne ćelije perifernog nervnog sistema i njihove potporne strukture. Nervne ćelije imaju svoje telo (somu) u kičmenoj moždini i dugačku projekciju (akson) koja prenosi električne nervne impulse do nervnomišićnog spoja , gdje se impuls prenosi na mišić. Aksoni su umotani u omotač od Schwannovih ćelija koji sadrže mijelin. Između Schwannovih ćelija nalaze se praznine (Ranvierovi čvorovi) gdje je akson izložen.[5] Različiti tipovi Guillain-Barréovog sindroma karakteriziraju različite tipove imunskog napada. Demijelinizirajuća varijanta karakteriše oštećenje mijelinske ovojnice bijela krvna zrnca (T-limfocite i makrofage); ovom procesu prethodi aktivacija grupe krvnih proteina poznatih kao komplement. Nasuprot tome, aksonska varijanta posredovana je IgG-antitijelima i komplementom protiv ćelijske membrane koja pokriva akson, bez direktnog uključivanja limfocita.[5]
U Guillain-Barréovom sindromu prijavljena su različita antitijela usmjerena na nervne ćelije. U aksonskom podtipu, pokazalo se da se ova antitijela vezuju za gangliozide, grupu supstanci koje se nalaze u perifernim nervima. Gangliozid je molekula koja se sastoji od keramida vezanog za malu grupu šećera tipa heksoza i sadrži različit broj grupa N-acetilneuraminske kiseline. Ključna četiri gangliozida protiv kojih su opisana antitijela su GM1, GD1a, GT1a i GQ1b, s različitim anti-gangliozidnim antitijelima koja su povezana sa određenim obilježjima ; naprimjer, GQ1b antitijela povezana su sa Miller-Fisherovom varijantom GBS i srodnim oblicima, uključujući Bickerstaffov encefalitis.[5] Proizvodnja ovih antitijela nakon infekcije vjerovatno je rezultat „molekulske mimikrije“, gdje imunski sistem reaguje na mikrobne supstance, ali nastala antitela takođe reaguju sa supstancama koje se prirodno javljaju u organizmu.[5][23] Nakon infekcije kampilobakterom (bakterije roda Campylobacter), tijelo proizvodi antitela klase IgA; samo mali dio ljudi također proizvodi IgG antitijela protiv supstanci ćelijskog zida bakterijske supstance (npr. lipooligosaharide) koja unakrsno reaguju sa gangliozidima ljudskih nervnih ćelija. Još nije poznato kako ovaj proces izbjegava centralnu toleranciju gangliozidima, koji imaju za cilj da potisnu proizvodnju antitela protiv sopstvenih supstanci u organizmu.[24] Ne izazivaju sva antigangliozidna antitijela bolesti, a imaju nedavno je sugerirano da se neka vežu za više od jednog tipa epitopa istovremeno (heterodimerno vezivanje) i da to određuje imunski odgovor. Nadalje, razvoj patogenih antitijela može ovisiti o prisutnosti drugih sojeva bakterija u crijevima.[24]
Remove ads
Dijagnoza
Dijagnoza Guillain-Barréovog sindroma zavisi od nalaza kao što su brzi razvoj paralize mišića, odsustvo refleksa, odsustvo groznice i odsustvo mogućeg uzroka. Analiza cerebrospinalne tekućine (kroz lumbalnu spinalnu punkciju) i studije nervnog provođenja su prateće pretrage koje se obično sprovode u dijagnozi GBS-a.[3][5] Često se vrši testiranje na antigangliozidna antitijela, ali je njihov doprinos dijagnozi obično ograničen.[3] Testovi krvi se generalno rade kako bi se isključila mogućnost drugog uzroka slabosti, kao što je nizak nivo kalijuma u krvi.[5] abnormalno nizak nivo natrijuma u krvi se često susreće kod Guillain-Barréovog sindroma. Ovo se pripisuje neprikladnog lučenja antidiuretskog hormona, što dovodi do relativnog zadržavanja vode.[25]
U mnogim slučajevima, radi se magnetna rezonanca kičmene moždine , da bi se razlikovalo između Guillain-Barréovog sindroma i drugih stanja koja uzrokuju slabost udova, kao što je kompresija kičmene moždine.[3][5] Ako MR skeniranje pokazuje poboljšanje nervnih korjenova, što može ukazivati na GBS.[3] Kod djece, ova karakteristika je prisutna u 95% skeniranja, ali nije specifičan za Guillain–Barréov sindrom, tako da je potrebna i druga potvrda.[6]
Spinalna tečnost
Cerebrospinalna tečnost obavija mozak i kičmenu moždinu, a lumbalna ili kičmena punkcija je uklanjanje male količine tečnosti pomoću igle ubačene između slabinskih pršljenova. Karakteristični nalazi kod Guillain-Barréovog sindroma su povišeni nivo proteina, obično veći od 0,55 g/L, i manje od 10 bijelih krvnih zrnaca po kubnom milimetru tekućine ("albuminocitološka disocijacija").[26] Ovaj obrazac razlikuje Guillain–Barréov sindrom od drugih stanja (kao što su limfom i poliomijelitis) u kojima su i proteini i broj ćelija povišeni. Povišeni nivoi proteina u likvoru nalaze se kod približno 50% pacijenata u prva 3 dana nakon pojave slabosti, koja se povećava na 80% nakon prve sedmice.[3]
Ne preporučuje se ponavljanje lumbalne punkcije tokom toka bolesti. Nivoi proteina mogu porasti nakon primjene terapije.[3]
Neurofiziologija
Direktnom procjenom nervnog provođenja električnih impulsa mogu se isključiti drugi uzroci akutne slabosti mišića, kao i razlikovati različite vrste Guillain-Barréovog sindroma. Mogu se izvršiti iglena elektromiografija (EMG) i studije nervne provodljivosti. U prve dvije sedmice ove pretrage možda neće pokazati nikakve abnormalnosti.[3][18] Neurofiziološke studije nisu potrebne za dijagnozu.[5]
Formalni kriteriji postoje za svaki od glavnih podtipova Guillain-Barréovog sindroma (AIDP i AMAN/AMSAN, vidi dolje), ali oni mogu pogrešno klasifikovati neke slučajeve (posebno kada postoji reverzibilni neuspeh provođenja) i stoga su predložene promjene ovih kriterija.[27] Ponekad može pomoći ponovljeno testiranje.[27]
Klinički podtipovi
Prepoznati su brojni podtipovi Guillain-Barréovog sindroma.[3][27] Uprkos tome, mnogi ljudi imaju simptome koji se preklapaju što može otežati klasifikaciju u pojedinačnim slučajevima.[28] Svi tipovi imaju parcijalne oblike. Naprimjer, neki ljudi imaju samo izolovane probleme s pokretima očiju ili koordinacijom; smatra se da su oni podtip Miller Fisherovog sindroma i imaju slične obrasce antigangliozidnih antitijela.[7][28]
Drugi dijagnostički entiteti često su uključeni u spektar Guillain-Barréovog sindroma. Bickerstaffov encefalitis moždanog stabla (BBE), naprimjer, dio je grupe stanja koja se sada smatraju oblicima Miller Fisherovog sindroma (sindrom anti-GQ1b antitijela),[7] kao i povezano stanje označeno kao "akutna ataksijska hipersomnolencija"[30] gdje su prisutni problemi s koordinacijom i pospanost, ali se ne može otkriti slabost mišića.[28] BBE se karakteriše brzim početkom oftalmoplegije, ataksije i poremećaja svijesti, a može biti povezan s odsustvom ili smanjenim tetivnim refleksima i kao Babinskijev znak.[28] Tok bolesti je obično monofazni, ali su zabilježene ponavljajuće epizode. Abnormalnosti MRI u moždanom stablu prijavljene su u 11% slučajeva.[7]
Da li se izolovani akutni senzorni gubitak može smatrati oblikom Guillain-Barréovog sindroma predmet je spora; ovo je retka pojava u poređenju sa GBS-om sa slabošću mišića, ali bez senzornih simptoma.[18]
Remove ads
Liječenje
Imunoterapija
Plazmafereza i intravenska primjena imunoglobulina (IVIG) dva su glavna imunoterapijska tretmana za GBS. Plazmafereza pokušava smanjiti tjelesni napad na nervni sistem filtriranjem antitijela iz krvotoka.[31] Slično, primjena IVIG-a neutralizira štetna antitijela i upale. Ova dva tretmana podjednako su efikasna, ali kombinacija ova dva tretmana nije značajno bolja od bilo kojeg pojedinačno.[32] Plazmafereza ubrzava oporavak kada se koristi u roku od četiri sedmice od pojave simptoma.[33] IVIG deluje kao i plazmafereza kada se započne u roku od dvije sedmice od pojave simptoma i ima manje komplikacija.[33] IVIG se obično koristi prvi zbog njegove lahkoće primjene i bezbednosti. Njegova upotreba nije bez rizika; povremeno uzrokuje upalu jetre, ili u rijetkim slučajevima, zatajenje bubrega.[34] Nije utvrđeno da su glukokortikoidi sami po sebi efikasni u ubrzavanju oporavka i mogu potencijalno odgoditi oporavak.[35]
Respiratorna insuficijencija
Respiratorna insuficijencija može zahtijevati intubaciju traheje i podršku disanju putem mehaničke ventilacije, općenito na jedinici intenzivne njege. Potreba za respiratornom podrškom može se predvidjeti mjerenjem dva testa disanja zasnovana na spirometriji: forsirani vitalni kapacitet (FVC) i negativna inspiratorna sila (NIF). FVC manji od 15 ml po kilogramu tjelesne težine ili NIF manji od 60 cmH2O smatraju se markerima teške respiratorne insuficijencije.[36]
Bol
Iako je bol uobičajen kod ljudi sa Guillain-Barréovim sindromom, studije koje upoređuju različite tipove lijekova protiv bolova nisu dovoljne da daju preporuku koje treba koristiti.[37]
Remove ads
Prognoza
Guillain–Barréov sindrom može dovesti do smrti kao rezultat mnogih komplikacija: teških infekcija, krvnih ugrušaka i srčanog zastoja vjerovatno zbog autonomnske neuropatije. Uprkos optimalnoj njezi, to se događa u oko 5% slučajeva.[5]
Postoji varijacija u brzini i obimu oporavka.[5] Prognoza Guillain-Barréovog sindroma uglavnom je određena godinama (osobe starije od 40 godina mogu imati lošiji ishod), te težinom simptoma nakon dvije sedmice. Nadalje, oni koji su imali dijareju prije početka bolesti imaju lošiju prognozu.[8] Na studiji nervnog provodljivosti, prisustvo bloka provodljivosti predviđa lošiji ishod nakon šest mjeseci.[8] U oni koji su intravenski primili imunoglobuline, manji porast IgG u krvi dvije sedmice nakon primjene povezan je sa lošijim ishodom mobilnosti nakon šest mjeseci od onih čiji je nivo IgG značajno povećan.[8] Ako bolest nastavi da napreduje nakon četiri sedmice, ili postoje višestruke fluktuacije u težini (više od dvije u osam sedmica), dijagnoza može biti hronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija, koja se tretira drugačije.[3]
U istraživačkim studijama, ishod iz epizode Guillain-Barréovog sindroma se bilježi na skali od 0 do 6, gdje 0 označava potpuno zdravo stanje; 1 vrlo mali simptomi, ali mogu trčati; 2 sposoban da hoda, ali ne i da trči; 3 zahtijevaju štap ili drugu potporu; 4 vezani za krevet ili stolicu; 5 zahtijevaju dugotrajnu respiratornu podršku; 6 smrt.[38]
Kvalitet života vezan za zdravlje (HRQL) nakon napada Guillain-Barréovog sindroma može biti značajno narušen. Otprilike petina ne može hodati samostalno nakon šest mjeseci, a mnogi doživljavaju hronični bol, umor i poteškoće s poslom, obrazovanjem, hobijima i društvenim aktivnostima.[39] HRQL se značajno poboljšava u prvoj godini.[39]
Remove ads
Epidemiologija
U zapadnim zemljama, broj novih epizoda godišnje se procjenjuje između 0,89 i 1,89 slučajeva na 100.000 ljudi. Djeca i mlađi odrasli imaju manju vjerovatnoću da će biti pogođeni nego stariji: relativni rizik se povećava za 20% za deceniju života. Muškarci imaju veću vjerovatnoću da razviju Guillain–Barréov sindrom nego žene; relativni rizik za muškarce je 1,78 u poređenju sa ženama.[5]
Distribucija podtipova varira između zemalja. U Evropi i Sjedinjenim Državama, 60–80% ljudi s Guillain-Barréovim sindromom ima demijelinizirajući podtip (AIDP), a AMAN pogađa samo mali broj (6–7%). U Aziji i Centralnoj i Južnoj Americi taj je udio znatno veći (30–65%). Ovo može biti povezano sa izloženošću različitim tipovima infekcija, ali i genetičkim karakteristikama te populacije.[3] Smatra se da je u jugoistočnoj Aziji češća Miller-Fisherovs varijanta.[5][7]
Remove ads
Historija
Jean Landry prvi put opisao ovaj poremećaj 1859.[41] Godine 1916. Georges Guillain, Jean Alexandre Barré i André Strohl dijagnosticirali su bolest dvojici vojnika i opisali ključnu dijagnostičku abnormalnost – albuminocitološku disocijaciju – povećane koncentracije proteina u kičmenoj tekućini, ali normalne brojeve ćelija.[42]
C. Miller Fisher opisao je varijantu koja nosi njegovo ime u 1956.[7][43] Britanski neurolog Edwin Bickerstaff opisao je encefalitis 1951. godine i dao daljnje doprinose s drugim radom 1957.[7][44][45] Guillain je izvijestio o nekim od ovih karakteristika prije njihovog potpunog opisa 1938.[7] Od tada su opisani dalji podtipovi, kao što je oblik koji karakteriše čista ataksija i tip koji uzrokuje faringealno-cervikalno-brahijalnu slabost.[7] Aksonalni podtip je prvi put opisan 1986.[46]
Dijagnostički kriteriji razvijeni su kasnih 1970-ih nakon serije slučajeva povezanih sa vakcinacijom svinjske gripe. Oni su dorađeni 1990.[3][47] Definiciju slučaja revidirala je Brighton Collaboration, za sigurnost vakcine 2009.,[48] ali je uglavnom namijenjen za istraživanja.[3] Razmjena plazme prvi put je korištena 1978. godine, a njena korist je potvrđena u većim studijama 1985.[49] Intravenski imunoglobulini uvedeni su 1988. godine, a studije ranih 1990-ih su pokazale da nisu ništa manje efikasni od izmjene plazme.[49]
Remove ads
Reference
Dopunska literatura
Vanjski linkovi
Wikiwand - on
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Remove ads