malaltia que ataca les cèl·lules del fetge From Wikipedia, the free encyclopedia
La cirrosi hepàtica, cirrosi de Laennec, o simplement cirrosi és una malaltia del fetge caracteritzada per la substitució de teixit del fetge per fibrosi, cicatrius i nòduls de regeneració (protuberàncies que es produeixen com a resultat d'un procés en el qual es regenera el teixit danyat). La paraula «cirrosi» deriva del grec κίρῥος, que significa 'marró' (el color taronja-groc del fetge malalt). Encara que l'entitat clínica es coneixia abans, va ser René Laennec qui li va donar el nom de «cirrosi» en el seu treball de 1819.[1][2]
La prevalença d'aquesta malaltia a Catalunya era -el desembre de 2012- de 460 casos per 100.000 habitants, amb una mortalitat anyal del 9,1%.[3]
La cirrosi és més comunament causada per l'alcoholisme, l'hepatitis B i C, i l'esteatosi hepàtica, però té moltes altres causes possibles, com ara l'hepatitis autoimmunitària,[4] l'hemocromatosi, la malaltia de Wilson[5] o per la infecció del tremàtode Clonorchis sinensis. Alguns casos són idiopàtics, és a dir, de causa desconeguda.
Una forma particular de cirrosi hepàtica és la cirrosi familiar associada amb mutacions als gens KRT18 i KRT8, ubicats els dos al braç llarg del cromosoma 12 (12q13) i que codifiquen determinades queratines.[6]
Encara que algun tipus d'afectació hepàtica és habitual en les persones que pateixen una fibrosi quística, només en un 5–10% de elles apareix cirrosi i hipertensió portal. A hores d'ara no s'han identificat clarament els factors que condicionen el desenvolupament de la cirrosi en aquests malalts i no és freqüent detectar-la abans que siguin evidents els seus signes característics. En nens, la forma predominant és la cirrosi multilobular i acostuma a ser diagnosticada als 8-10 anys de vida, si bé ha estat descrit algun cas de cirrosi neonatal.[7] En adults, generalment, s'observa una colangitis biliar primària que poques vegades progressa cap a una cirrosi genuïna.[8]
Quasi un 50% dels nens amb síndrome d'Alagille desenvolupen una cirrosi dins de l'espectre d'alteracions del fetge propi de la malaltia.[9] D'ells, un ~15% evoluciona cap a un estat hepàtic terminal i necessiten trasplantament.[10]
Algunes persones que pateixen la malaltia de Rendu-Osler-Weber (telangièctasi hemorràgica hereditària), una forma d'angiodisplàsia autosòmica dominant, poden desenvolupar derivacions arteriovenoses causants d'una cirrosi congestiva.[11]
Un 37% dels adults afectats pel fenotip PiZZ de la deficiència d'alfa-1-antitripsina presenta una cirrosi en el moment de la seva mort. Aproximadament, en un 2–3% dels nens que pateixen aquesta malaltia apareix una fibrosi hepàtica que progressa cap a una cirrosi tributària de trasplantament.[12]
La colèstasi intrahepàtica progressiva familiar tipus 3,[13] una malaltia congènita rara derivada de mutacions en el gen ABCB4 (7q21), provoca cirrosis biliars en individus joves.[14] Una altra malaltia poc comuna és la cirrosi hereditària dels indis nord-americans,[15] fins ara una patologia autosòmica recessiva identificada només en els indígenes del nord-oest del Quebec.[16]
Diverses glicogenosis poden cursar amb una cirrosi (I, IIIa, IV).[17] D'entre elles cal destacar el tipus IV (Malaltia d'Andersen) i, per la seva especial gravetat, el subtipus hepàtic progressiu.[18] En algun cas ha sigut tractada amb èxit una cirrosi secundària a glicogenosi realitzant trasplantaments de cèl·lules de moll d'os autòlegs.[19]
Una etiologia rara de la cirrosi en adults és un hipopituïtarisme congènit no tractat.[20] Ocasionalment, la malaltia té el seu origen en un panhipopituïtarisme resultant de l'absència del tronc hipotàlam-hipofisari.[21]
La síndrome de Budd-Chiari (disminució del flux de sortida hepàtic, generalment a conseqüència de trombosi de les venes suprahepàtiques per coagulopatia o compressió/obstrucció de dits vasos per un tumor) és una causa infreqüent de cirrosi.[22] En la forma crònica de la síndrome l'afectació de la funció hepàtica és moderada i de progressió lenta, mentre que predominen els signes d'hipertensió portal.[23] Histològicament, es poden presentar dos patrons principals de cirrosi: veno-portal (amb fibrosi dels espais porta del fetge) o veno-cèntrica (congestiva).[24]
La insuficiència cardíaca dreta crònica ocasiona una congestió passiva hepàtica amb necrosi zonal i progressió cap a la fibrosi lobular central.[25] La cirrosi d'origen cardíac, però, és rara i avui dia els especialistes integren aquests canvis dins del terme 'fibrosi hepàtica congestiva de grau IV'.[26]
La fasciolosi, una zoonosi provocada pel trematode Fasciola hepatica, origina amb certa freqüència cirrosi en animals herbívors i, eventualment, en humans que beuen aigua contaminada pel paràsit o mengen vegetals crus que contenen els seus ous.[27]
S'ha observat l'associació d'un polimorfisme de nucleòtids simples en el gen RASGRF2 i la cirrosi alcohòlica, però no entre aquesta variant genètica i l'alcoholisme. La possessió de l'al·lel A de dit polimorfisme representa un risc major de desenvolupar l'esmentada forma de cirrosi que el que té la resta de la població.[28]
Es parla de cirrosi criptogènica quan no es poden identificar les causes de la malaltia. En alguns casos pot ser conseqüència de mutacions en factors protrombòtics (Factor V Leiden o l'inhibidor del activador del plasminogen, per exemple).[29] En altres, la causa oculta resulta ser una sitosterolèmia,[30] un trastorn metabòlic autosòmic recessiu.[31]
La pseudocirrosi és un conjunt de canvis morfològics al fetge molt similar al que presenta una cirrosi genuïna, però sense les alteracions histopatològiques característiques d'aquesta. Acostuma a presentar-se en malalts amb càncer metastàtic de mama, encara que ha estat descrita en altres tips de neoplàsies. Sovint s'acompanya d'hipertensió portal.[32] Altres processos que poden provocar-la són la sarcoïdosi, l'esquistosomiasi, la fibrosi congènita hepàtica, la síndrome de Rendu-Osler-Weber,[33] o la hiperplàsia nodular regenerativa del fetge.[34]
La cirrosi té moltes possibles manifestacions. Aquests signes i símptomes poden ser com a resultat directe del fracàs de les cèl·lules del fetge per lesió citopàtica o com a resultat de la hipertensió portal. També hi ha algunes manifestacions sense una causa específica però que poden ocórrer en la cirrosi.[36]
Complicacions potencialment mortals són l'encefalopatia hepàtica (confusió i coma) i l'hemorràgia per varius esofàgiques.[52]
Els cirròtics tenen una marcada tendència a sofrir ictus hemorràgics a causa de les alteracions de la coagulació consegüents a la malaltia.[53]
La trombosi portal és una complicació freqüent de la cirrosi que s'acompanya d'un fenotip protrombòtic. Les seves conseqüències són greus, atès que comporta un deteriorament addicional d'estat clínic i s'associa a un increment de la morbiditat i mortalitat peritrasplantament hepàtic, arribant a constituir una contraindicació per efectuar dit tipus de cirurgia. A banda d'instaurar tractament anticoagulant precoç, la pràctica d'una derivació porto-sistèmica percutània intrahepàtica és tècnicament possible en les trombosis sense transformació cavernomatosa i s'aconsegueix una recanalització del vas en una proporció significativa de casos.[54]
En la cirrosi es distingeixen clarament dues etapes diferents. Per regla general, cursa amb un període inicial de duració variable (cirrosi compensada) asimptomàtic o amb símptomes molt inespecífics, com ara dispèpsia, astènia, pèrdua de la capacitat de concentració, hipotensió o hiperpirèxia. Als 10 anys, la supervivència dels pacients que es mantenen en aquesta fase s'acosta al 80%. L'aparició d'hipertensió portal en el període inicial és un signe de mal pronòstic.[55]
La cirrosi compensada pot evolucionar a cirrosi descompensada, apareixent llavors els signes clàssics de gravetat: icterícia, ascites, hemorràgia per VEs, síndrome hepatorenal i encefalopatia hepàtica. Sense el tractament oportú la supervivència dels malalts que arriben a aquesta etapa és del ~7%.[56] La cirrosi descompensada comporta una remodelació del col·lagen tipus III del fetge (abundant en els vasos i les cèl·lules estelades)[57] que accelera el seu dipòsit i indueix el desenvolupament d'un fracàs hepàtic irreversible.[58]
L'estàndard d'or per al diagnòstic de la cirrosi és una biòpsia hepàtica, generalment a través d'una punció percutània amb agulla fina. La biòpsia no és necessària si les dades clíniques, de laboratori i radiològiques suggereixen la cirrosi. A més, hi ha un petit però significatiu risc a l'hora de realitzar una biòpsia hepàtica (es produeix una hemorràgia en un 1,7% dels pacients, encara que només en un 0,3-0,5% d'ells és greu);[59] ja que la cirrosi predisposa, per ella mateixa, a determinades complicacions del procediment. Per això, cal seguir els criteris de contraindicació i mantenir les precaucions que indiquen els protocols vigents.[60] Els millors predictors de la cirrosi són l'ascites, el recompte de plaquetes <160.000/mm3, l'aparició d'aranyes vasculars i una puntuació superior a 7 en l'escala de cirrosi de Bonacini,[61] si la malaltia és conseqüència d'una hepatitis C. S'han creat diversos procediments per avaluar les probabilitats de progressió de dita hepatitis cap a la cirrosi.[62]
Els següents resultats són típics en la cirrosi:
La gravetat de la cirrosi es classifica comunament amb l'escala de Child-Pugh. Una altra escala d'avaluació adoptada a hores d'ara per xarxes de trasplantaments com Eurotransplant International Foundation o United Network for Organ Sharing és la MELD (acrònim anglès de Model for End-stage Liver Disease), que utilitza fonamentalment els valors sèrics de creatinina i bilirubina i el ràtio internacional normalitzat del temps de protrombina.[71][72] Han estat proposades diverses modificacions per millorar el valor predictiu d'aquesta escala, com ara l'anàlisi del líquid ascític o el nivell de sodi en sèrum.[73] En general, es considera que l'aplicació del sistema MELD redueix la taxa de mortalitat en els malalts que esperen un trasplantament hepàtic, però que no és per se una eina adequada per predir la supervivència del pacient després de realitzada la cirurgia, amb independència del procés causal d'aquest tipus de procediment.[74]
La cirrosi és generalment irreversible una vegada que es produeix, i el tractament generalment se centra en la prevenció de la progressió i les complicacions. En les fases avançades de la cirrosi l'única opció és un trasplantament de fetge. En les cirrosis hi ha poques proteïnes en sang, i això, juntament amb la dificultat que passi la sang a través del fetge, fa que es generi líquid ascític que s'acumula en la cavitat abdominal i que cada una o dues setmanes s'ha d'evacuar a través de puncions (peritoneocentesis o paracentesis abdominals)[75] quan la medicació (basada en diürètics) i les mesures dietètiques (restricció de la sal) no són efectives i es produeix l'anomenada ascites refractària.[76] L'any 2010, l'Hospital de Sant Pau de Barcelona fou el primer hospital a Espanya en introduir un avanç terapèutic constituent en la implantació d'una bomba automàtica subcutània controlada des d'un ordinador capaç de drenar aquest líquid abdominal. Aquesta innovació evita l'ingrés hospitalari i millora la qualitat de vida dels pacients.[77] Dit dispositiu ocasiona poques complicacions (la major part derivades de problemes amb el carregador o la programació de l'aparell) i les millores en el disseny dels catèters han disminuït el nombre d'obstruccions per cúmuls de fibrina o restes proteíniques.[78] Una altra forma de tractar aquesta ascites i altres complicacions de la hipertensió portal, és practicar una derivació porto-sistèmica percutània intrahepàtica (generalment anomenada TIPS, acrònim anglès de Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), procediment que consisteix en crear una comunicació d'un diàmetre prefixat entre la vena porta i la vena cava inferior a través del parènquima hepàtic cateteritzant les venes suprahepàtiques.[79]
A causa de les limitacions del trasplantament ortotòpic hepàtic,[80] durant els darrers anys s'han dissenyat teràpies cel·lulars amb cèl·lules hepatocitàries cultivades, cèl·lules de moll d'os, cèl·lules mare hematopoèsiques i cèl·lules mare mesenquimàtiques per tractar certs casos de cirrosi avançada.[81] El trasplantament d'hepatòcits es considera poc viable, ja que són difícils d'obtenir i el manteniment de la seva funcionalitat sota condicions de criopreservació o en cultius in vitro és gairebé impossible. En canvi, es coneix la capacitat de diferenciació en hepatòcits de les cèl·lules de la medul·la òssia i els estudis clínics amb cèl·lules mare i sense classificar pertanyents a aquesta línia han donat resultats prometedors.[82] A hores d'ara, les cèl·lules mare mesenquimatoses[83] són les que presenten millors perspectives d'aplicació eficaç en el tractament de la cirrosi, encara que els assajos amb elles no estan lliures de certs riscos (tumorigènesi per iatrogènia i embolismes cel·lulars, per exemple).[84]
Segons estudis experimentals en murins, les nanopartícules d'òxid de ceri i determinats antagonistes del receptor V1a de la vasopressina podrien ser elements terapèutics útils per reduir la hipertensió portal consegüent a la cirrosi.[85] Un compost no peptídic agonista de l'angiotensina (1-7), l'AVE0991,[86] aconsegueix in vivo disminuir la pressió portal sense alterar la pressió sistèmica i es considera una nova estratègia farmacològica en el tractament de la hipertensió portal.[87]
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.