Loading AI tools
type de cancer De Wikipédia, l'encyclopédie libre
Le cancer colorectal (ou colo-rectal) est une tumeur maligne de la muqueuse du côlon ou du rectum. Il peut toucher tous les segments anatomiques du gros intestin comme le caecum, le côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et le rectum mais ne concerne pas le cancer du canal anal qui est une entité distincte[1].
| Médicament | Irinotécan |
|---|---|
| Spécialité | Oncologie |
| CISP-2 | D75 |
|---|---|
| CIM-10 | C18-C20/C21 |
| CIM-9 | 153.0-154.1 |
| ICD-O | M8140/3 (95% of cases) |
| OMIM | 114500 |
| DiseasesDB | 2975Í |
| MedlinePlus | 000262 |
| eMedicine |
277496 med/1994 ped/3037 |
| Patient UK | Colorectal-cancer |
Le type histologique est un adénocarcinome lieberkühnien dans la majorité des cas. Les symptômes de la maladie dépendent de l'emplacement de la tumeur et de son stade. Initialement, le cancer est asymptomatique. Un symptôme typique du cancer colorectal est un saignement, qui peut être invisible à l’œil nu lors de la défécation ou bien être observé mélangé avec les selles. Dans le cas d'un emplacement plus en amont, le sang se dégrade, le saignement se manifeste alors par la présence de selles noires. L'anémie secondaire au saignement chronique se manifeste principalement par une faiblesse, une fatigue constante et une pâleur de la peau et des muqueuses. La douleur abdominale survenant dans le cancer colorectal est inhabituelle et dépend de l'emplacement de la tumeur. Il peut y avoir alternance de diarrhée et de constipation, ainsi qu'une perte de poids.
Un dépistage du cancer colorectal par détection du sang dans les selles est disponible dans de nombreux pays. En France, en Belgique, et au Québec il est gratuit et réalisé à partir de l'âge de 50 ans[2],[3],[4].
C'est le second cancer, pour ce qui est de la fréquence, chez la femme (après le cancer du sein) et le troisième chez l'homme (après le cancer de la prostate et le cancer du poumon)[6],[7].
Dans le monde, son incidence est estimée à un million de nouveaux cas en 2018[7]. Les taux d'incidence les plus élevés sont relevés en Australie, Nouvelle-Zélande, Europe et Amérique du Nord. Les plus faibles sont situés en Amérique centrale, sud de l'Asie centrale et en Afrique[7].
Le cancer du côlon touche environ 4 % des adultes au cours de leur vie aux États-Unis, selon le National Cancer Institute, mais il est en forte augmentation depuis 2008 environ chez les jeunes adultes américains, y compris au Canada où le registre national du cancer canadien a montré une incidence qui chez les femmes de moins de 50 ans a augmenté chaque année de près de 4,5 % entre 2010 et 2015. Chez les hommes canadiens de moins de 50 ans, l'augmentation moyenne a été de près de 3,5 %/an entre 2006 et 2015. Ce sont pour les deux sexes les taux les plus élevés jamais enregistrés parmi les cohortes de naissance les plus récentes. En 2017, près de 12 000 femmes et près de 15 000 hommes, tous âges confondus ont reçu un diagnostic de cancer colorectal[8].
Aux États-Unis, il en va de même : en 2004, 10 % des diagnostics concernaient des personnes de moins de 50 ans, ce taux est passé à 12 % en 2015 ; en 2019, un cancer colorectal sur trois concerne des patients âgés de 18 à 50 ans explique une oncologue américaine. En Europe au Danemark, on dresse le même constat chez les moins de 50 ans. De même, au Royaume-Uni lors de la décennie 2008-2018. Une autre étude montre pour 20 pays européens sur ces 10 ans une augmentation de près de 8 % par an des cas déclarés chez les 20 ans, de 5 % chez les 30 ans et de 1,6 % chez les quadragénaires[8]. Dans l'hémisphère sud en Nouvelle-Zélande, on fait le même constat[8].
De plus, au moment du diagnostic, la part des stades 3 ou 4 est disproportionnée chez les jeunes adultes (sans doute car la maladie était autrefois rare chez eux, faisant que les patients et les médecins n’y pensent pas) ; il est donc urgent de sensibiliser à cette augmentation du risque, et de comprendre l'origine de cette augmentation régulière[8].
Les formes héréditaires (transmission mendélienne) sont rares (moins de 5 % des cas) même si un antécédent familial est retrouvé dans près d'un cinquième des cas[9]. Les formes familiales seraient de meilleur pronostic[10].
En France, le cancer colorectal a été diagnostiqué chez 43 000 personnes en 2018, et a été responsable de 17 000 décès. Bien que sa mortalité soit en diminution, il représente la 2e cause de décès par cancer chez l'homme, et 3e chez la femme[7].
Dans le monde, on estime qu'il a été responsable en 2018 de plus de 880 000 décès[7].
La survie nette standardisée en France métropolitaine, sur la période 2005-2010 a été estimé à 63 % à cinq ans (62 % chez l'homme contre 64 % chez la femme), et 52 % à dix ans (52 % chez l'homme contre 54 % chez la femme).
L'âge médian au décès est de 77 ans pour l'homme et 81 ans pour la femme[11].
Un cancer colorectal ne manifeste pas forcément de signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection.
Il peut se manifester par :
Les symptômes sont souvent moins spécifiques avec, par exemple :
Il est, en règle générale, décevant car le toucher rectal ne permet que de chercher de possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet examen détecte les anomalies situées aux alentours du rectum (dépistage d’environ deux tumeurs du rectum sur trois)[13].
En complément de l'examen clinique, ils vont rechercher :
Si un cancer est effectivement détecté et que l'état du patient le permet, une coloscopie complète est prescrite avant l'intervention pour bien décrire et localiser les lésions tumorales coliques synchrones, bénignes ou malignes[14].
La coloscopie est l'examen de référence : une sonde (long flexible enrobé de plastique) est insérée par l'anus puis glissée peu à peu dans l'intestin (sous anesthésie générale en général). Il permet d'observer la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonction iléo-colique, au niveau du cæcum et de l'appendice iléo-cæcal, et de faire des prélèvements. Si un polype est découvert, il est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire par histologie ; son exérèse diminue beaucoup le risque de cancer (voir ci-dessous le paragraphe Prévention). La sigmoïdoscopie est un examen plus rapide, mais moins complet, fait au moyen d'une courte sonde semi-rigide qui permet l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde, mais pas du reste du côlon.
Le tissu prélevé est inclus dans un bloc de paraffine pour en extraire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin spécialisé en anatomopathologie (ou histologie). Cet examen permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.
On trouve le plus souvent dans l'intestin des adénomes (polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer vers un cancer si on le laisse en place, s'il est gros (plus d'un centimètre de diamètre), et/ou s'il est villeux. Les petits polypes et les polypes tubulaires présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques considérés comme pratiquement sans risque. Enfin, on trouve dans les côlons des adénocarcinomes qui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent la lamina propria. Ce premier stade de l'invasion peut évoluer pour s'étendre à d'autres organes et conduire à l'apparition de métastases hépatiques le plus souvent, qui provoquent la mort plus fréquemment que la tumeur initiale[réf. nécessaire].
La coloscopie assistée par intelligence artificielle permettrait d'augmenter de 20 % le taux de détection de polypes[15]. L'endoscope confocal[16] est un outil qui permettrait la détection des biofilms in vivo, tandis que le traitement par ultrasons permettrait la perturbation de ceux-ci[17].
Aujourd'hui, le diagnostic en imagerie repose sur l'utilisation de la tomodensitométrie ou scanner en s'aidant d'une technique de distension colique. Cette technique particulière justifie le terme spécifique de coloscanner. La distension peut se faire avec un lavement à l'eau ou avec une insufflation gazeuse.
La radiographie après lavement au sulfate de baryum (appelé couramment lavement baryté) : le baryum, très lourd, est opaque aux rayons X. Cette technique est nettement moins performante que le coloscanner et va progressivement disparaitre dans cette indication.
D'autres types d'examens sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles (vidéocapsule, PET, CEA…).
Les adénocarcinomes représentent 95 % des cas, dont 17 % d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.
C'est une tumeur le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui s'étend vers la séreuse ; elle est rarement végétante (cæcum). Elle occupe une partie ou la totalité de la circonférence colique[réf. nécessaire].
L'adénocarcinome colique est une prolifération généralement bien différenciée (adénocarcinome lieberkühnien), faite de grandes cellules basophiles, cylindriques, disposées en structures glandulaires, papillaires ou polyadénoïdes. Il existe parfois une mucosécrétion très abondante, dissociant les formations épithéliales et le stroma (adénocarcinome mucineux, anciennement adénocarcinome colloïde muqueux)[réf. nécessaire]. L'extension se fait vers la séreuse, avec souvent une pénétration des lymphatiques par le tissu tumoral.
_Endoscopic_resection.jpg)
Un certain nombre d'adénomes (10 à 15 %) apparaissant histologiquement dédifférenciés sont susceptibles de cancérisation, aboutissant à la constitution d'un adénocarcinome lieberkühnien[réf. nécessaire]. Ainsi, la grande majorité des adénocarcinomes coliques dérive d'un polype adénomateux[19]. Le polype prend naissance presque toujours avec la présence d'un biofilm[20],[21],[22],[23], dans lequel les polyamines auraient un rôle important[24],[25],[26],[27]. Ceci serait en particulier plus marqué pour le colon droit, mais moins évident pour le colon gauche[28]. La présence d'un biofilm bactérien permet en particulier aux cellules cancéreuses d'échapper au système immunitaire[29], ou parce qu'elles sont en zone de Lumière du côlon, non accessible non plus à celui-ci. L'imagerie par fluorescence combinatoire, utilisant la bioluminescence, permettrait de distinguer les biofilms à tendance carcinogène de ceux plus anodins[30], comme le propose aussi la technique d'Hybridation in situ en fluorescence[31].
L'évolution vers la malignité d'une tumeur bénigne dans la muqueuse colique concerne 3 ‰ des adénomes[13]. Il n'y a pas d'opposition absolue entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes : il existe seulement des tumeurs présentant des niveaux d'évolution différents[réf. nécessaire]. Ces évolutions seraient provoquées en particulier par l'action conjuguée à travers un biofilm[32],[33] (en particulier colon droit[34]) des toxines émises par au moins deux bactéries oncogéniques (en) : Bacteroides fragilis (en) et une certaine variante d'Escherichia coli[35]. L'évolution d'un adénome en adénocarcinome prend en moyenne une dizaine d'années[36] et 30 % des adénomes dont la taille est supérieure à 1 cm se transformeront en cancer[37].
La majorité des cancers du côlon et du rectum pourraient être évités par une surveillance accrue, un mode de vie et une alimentation appropriés (limitation des quantités de viande rouge et restriction ou suppression des charcuteries[46]) et, probablement aussi, la prise orale de produits de chimioprévention.
En janvier 2014, le Conseil supérieur de la santé de Belgique a publié un avis scientifique complet sur le rôle de la surconsommation de viande rouge et la consommation de charcuterie[47] et la prévalence du cancer du côlon. Le Conseil y détaille les mécanismes physiopathologiques et recommande à la population belge de diminuer de moitié sa consommation de viande rouge pour réduire de 20 % son risque global de cancer colorectal et d'« éviter autant que possible les charcuteries à base de viande rouge »[48].
Pour ce qui concerne la viande rouge fraîche, cela signifie passer d’une consommation moyenne actuelle de 640 grammes par semaine à 300 grammes. Le Conseil souligne que pour les seniors, la viande est une source non négligeable et intéressante de protéines de qualité. La problématique est différente pour ce qui concerne les charcuteries, dont la cancérogénicité est plus élevée en raison des modes de fabrication des viandes transformées[49] : d'après le Conseil Supérieur de Santé belge, la consommation de charcuteries à base de viande rouge devrait quant à elle être exceptionnelle[46].
En résumé :
Il faut noter que les prescriptions ne sont pas une traduction stricte des conclusions de la recherche scientifique. Par exemple pour l'alcool, le risque augmente proportionnellement à la consommation d'alcool[50] et il n'y a pas de dose d'alcool sans risque[51].
La seule classification utilisée en préopératoire est la classification TNM dont la 7e version date de 2010[56].
T (tumeur) :
N (ganglion) :
M (métastase) :
À partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en quatre stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV. Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après le traitement (données 2004[57] ; en 2016, ces chiffres ne semblaient pas avoir évolué significativement, sauf pour les cancers au stade IV[58]). La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces stades.
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié[réf. nécessaire]. Il est meilleur en cas de phénotype MSI+. Il est également médiocre s'il existe une mutation sur le gène BRAF (gène) (V600 E), ce qui représente environ 10 % des cas[59].
La prise en charge du cancer du côlon a fait l'objet de la publication de plusieurs recommandations. Celles de la Haute Autorité de santé et de l'Institut national du cancer, organismes français, datent de 2011[60].
Une détection à un stade précoce est favorable. Le taux de survie à 5 ans des patients diagnostiqués en 1999-2005 a été de 90,8 % pour le stade local. Il chutait à 11,3 % pour les patients diagnostiqués au stade métastasique[13]. Le premier traitement est la chirurgie, qui permet d'enlever la tumeur et les ganglions environnants (curage ganglionnaire). Les cancers très superficiels sont parfois totalement réséqués par voie endoscopique, sans chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas franchissement de la muqueuse musculaire. On y associe des traitements adjuvants : chimiothérapie, si le curage contient des métastases ganglionnaires ou s'il existe des métastases hépatiques ou pulmonaires ; radiothérapie si l’exérèse chirurgicale n'a pu être totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un organe vital.
Dans le cas du cancer du bas et du moyen rectum, la présence de ganglions visibles sur le scanner ou l'échoendoscopie (donc une stadification N+) est une indication de radiochimiothérapie préopératoire (dite néoadjuvante).
Par ailleurs, les cancers du haut rectum ont une prise en charge généralement identique à ceux du côlon.
Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en anatomie pathologique. La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de cancérisation très superficielle (pas d'envahissement de la musculaire muqueuse, c'est-à-dire stade Tis) fait que la résection endoscopique est curative. La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un envahissement en profondeur (stade T1 ou plus) entraîne une indication de chirurgie complémentaire systématique (sauf si l'état général du patient ne le permet pas).
Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur et les ganglions qui sont autour par curage ganglionnaire. Les ganglions accompagnant les vaisseaux sanguins irriguant le côlon (situés dans le mésocôlon, lame graisseuse s'étendant entre l'aorte et le côlon), on se trouve donc à enlever un segment de côlon et non simplement la tumeur. L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter au moins 5 cm de côlon de part et d'autre du cancer, et au moins 12 ganglions dans le curage.
Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus couramment pratiquées sont :
Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà envoyé des métastases loin du côlon, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.
Ces interventions peuvent être faites par laparotomie (ouverture du ventre) ou par cœlioscopie (on travaille dans un ventre gonflé par du CO2 grâce à des instruments introduits par des orifices de 1 cm. Le cancer est sorti par une petite incision à la fin de l'intervention).
Des travaux ont montré que les techniques de récupération rapide après chirurgie permettent de réduire le nombre de complications de 50 % et d'accélérer le rétablissement du patient, ce qui permet un retour du patient à domicile non seulement plus rapide, mais aussi dans de meilleures conditions.
La présence d'une incontinence anale non curable, de complications du cancer à type d'occlusion ou de perforation, ou l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduisent à pratiquer une stomie (ou anus artificiel) : le côlon est abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont récupérées dans une poche que le patient positionne lui-même tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages actuellement disponibles assurent un confort (relatif) de qualité.
S'il y a découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer du côlon, la résection est envisagée : de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît facile, de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples. De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient peu d'influence sur la survie après chirurgie[réf. nécessaire]. Certaines techniques comme l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine porte du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent : chimiothérapie ou plus récemment l'application de traitements physiques sur les métastases (ablation par radiofréquence, traitements thermiques). Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
La chimiothérapie consiste à administrer au malade un médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules cancéreuses. Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les métastases ou empêcher leur apparition et/ou rétrécir les tumeurs ou ralentir leur croissance. La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter les chances de succès. Parfois aussi, le traitement est palliatif quand la chirurgie est impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur avant l'opération (néoadjuvant).
Les drogues les plus utilisées sont :
Le risque d'alopécie est plus faible sous oxaliplatine que sous CPT11. En revanche, on observe des neuropathies invalidantes sous oxaliplatine responsables de dysesthésies (fourmillements) au niveau des doigts et des orteils, parfois invalidantes et prolongées.
Il existe en France actuellement deux médicaments spécifiques donnés en association avec le 5-FU : le cétuximab (Erbitux, fabriqué par le laboratoire allemand Merck), le bévacizumab (Avastin, laboratoires Roche). Un 3e médicament a reçu l'autorisation de mise sur le marché : le panitumumab (Vectibix, laboratoires Amgen). Ces trois molécules sont dites « anticorps monoclonaux » et sont voisines dans leur action puisqu'elles inhibent l'action des facteurs de croissance cellulaire. L'Avastin bloque le signal de prolifération des néovaisseaux irriguant les tumeurs (il bloque la néovascularisation). En empêchant l'apparition de ces vaisseaux, on diminue l'apport sanguin vers la tumeur, donc on limite son développement. De plus, il semblerait que ces molécules augmentent l'efficacité des chimiothérapies. Les effets secondaires sont moins lourds que les chimiothérapies conventionnelles. L'Erbitux a pour effet secondaire principal l'apparition d'éruption acnéiforme (folliculite qui marque souvent l'efficacité du traitement) de même que le Vectibix dont le mécanisme d'action est très proche (anti-EGFR). L'Avastin quant à lui peut provoquer des saignements plus ou moins importants ainsi que des retards de cicatrisation (il doit être arrêté deux mois avant une intervention). Ces anticorps, du fait de leur composition, ont cependant un risque d'accident allergique (choc anaphylactique) malgré tout très faible. En effet, ils sont produits à partir d'anticorps d'origine animale, le plus souvent, qui sont ensuite « humanisés », d'où le risque allergique. Ce n'est pas le cas du Vectibix, car il dérive d'anticorps d'origine humaine, ce qui réduit le risque d'allergie.
On irradie parfois la tumeur pour tuer les cellules cancéreuses, avant ou après opération chirurgicale. La radiothérapie peut être associée à une chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à l'effet létal des rayons. La radiothérapie est le plus souvent utilisée pour les cancers du rectum, parfois en préopératoire. Dans les cancers du côlon, elle peut être utile si le cancer ne peut être réséqué en totalité du fait d'un envahissement (uretère, vaisseaux iliaques).
Toute résection d'un cancer du côlon peut entraîner des diarrhées, parfois invalidantes. De même, les chimiothérapies utilisées provoquent souvent une accélération du transit. Les patients se voient donc proposer un régime sans résidu plus ou moins restrictif : éviter de manger des crudités, des légumes riches en fibres ou des viandes en sauce peut améliorer le confort de vie. De même, des épaississants digestifs type Smecta ou des ralentisseurs du transit type lopéramide peuvent aider.
Voir l'article Psycho-oncologie > Psychothérapie, soutien psychologique et aide à la gestion des symptômes.
Le traitement du cancer du côlon localisé est un traitement curatif. Le premier temps consiste à enlever la tumeur, le plus souvent au cours d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est proposé si le risque de rechute est important. En 2008, une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Stade III). En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante est proposée dans les cas suivants :
Dans ces deux (?) cas, le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours pendant 6 mois.
En phase métastatique, la chimiothérapie est réalisée soit entre deux chirurgies pour réduire la taille des métastases et faciliter l’exérèse, soit en traitement principal si le cancer ne peut pas être opéré[13]. Quand les métastases ne sont pas opérables, une chimiothérapie est proposée, qui comportera au moins une association de 5-fluorouracile et d’acide folinique. Afin d’augmenter les taux de réponses mais aussi la survie, on y associe de l’oxaliplatine ou de l’irinotécan. Ces protocoles de chimiothérapie se font habituellement tous les 15 jours et la réponse est évaluée tous les 3 mois. Effets secondaires principaux de ces drogues :
En cas de traitement curatif (endoscopique ou chirurgical, trois attitudes sont possibles : la simple surveillance clinique, le dosage répété des antigènes carcinoembryonnaires ou la réalisation de scanners systématiques. Il n'est pas démontré de différence de survie suivant l'une ou l'autre de ces attitudes[63].
Anciennement réalisé via un test de recherche de sang occulte dans les selles (Hémoccult), le dépistage organisé pour la population asymptomatique à risque modéré est aujourd'hui réalisé par un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, suivi d'une coloscopie en cas de positivité[39].
En cas de risque élevé ou très élevé, le dépistage exige une coloscopie à une fréquence adaptée au niveau de risque. Cela comprend les personnes ayant un antécédent familial de cancer colorectal chez un apparenté au 1er degré ou un antécédent personnel d'adénome ou de cancer colorectal, celles atteintes d'une polypose adénomateuse familiale ou d'un syndrome de Lynch[39].
Le coloscanner n'a pas été évalué dans le dépistage systématique. La biopsie liquide atteint une sensibilité de 85 %[64].
Un axe de recherche possible : la détection de composés organiques volatils. Une équipe de chercheurs japonais a fait flairer, par une chienne retriever entraînée, des échantillons d'air expiré (33 patients et 132 témoins) et de selles liquides (37 patients et 148 témoins) ; la chienne a reconnu 37 des 38 échantillons de selles et 32 des 36 échantillons d'air expiré de patients porteurs d'un cancer colorectal[65]. Un étude américaine a montré un taux de détection de 76 % des cancers par des analyses bactériologiques conjointes des selles et du microbiote bucal[66], alors que le taux du test Hemoccult serait inférieur à 70 %[67].
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.
