Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek, PChN (łac. insufficientia renum chronica; ang. chronic kidney disease, CKD) – wieloobjawowy zespół chorobowy, który jest następstwem zmniejszenia się liczby czynnych nefronów wskutek procesu toczącego się w miąższu nerki. Według definicji KDIGO 2012 jest to utrzymująca się ponad 3 miesiące nieprawidłowość budowy lub czynności nerki mające znaczenie dla zdrowia. Szacuje się, że dotyka ona nawet 600 milionów ludzi na całym świecie, w tym około 4,3 mln w Polsce, można więc uznać, że jest to choroba cywilizacyjna.

Przewlekła choroba nerek

insufficientia renum chronica
Specjalizacja	nefrologia
Czas trwania	≥ 3 miesiące
Klasyfikacje
ICD-11	GB61
ICD-10	N18
MeSH	D051436

Pojęcie PChN zostało wprowadzone w 2002 roku przez grupę amerykańskich nefrologów wchodzących w skład Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF K/DOQI)^[1], a w 2005 zaakceptowane przez grono międzynarodowych specjalistów Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO)^[2]. Najnowsze wytyczne KDIGO dotyczące diagnostyki, monitorowania i leczenia PChN zostały opublikowane po 12 latach w 2024 roku^[3].

Rozpoznanie

Według definicji KDIGO 2024 PChN rozpoznaje się, gdy przez minimum 3 miesiące utrzymują się mające znaczenie dla zdrowia nieprawidłowości budowy lub czynności nerek. Przykładowe nieprawidłowości spełniające kryteria rozpoznania PChN zestawiono w tabeli poniżej^[4][5].

Kryterium	Rodzaj nieprawidłowości nerek	Przykłady
Nieprawidłowość strukturalna	nieprawidłowości histopatologiczne (potwierdzone w bioptacie nerki lub uzasadnione podejrzenie takich nieprawidłowości)	glomerulopatie, choroby naczyniowe, choroby cewkowo-śródmiąższowe
	nieprawidłowości budowy ujawnione w badaniach obrazowych	wielotorbielowatość nerek, dysplazja nerki, wodonercze w następstwie przeszkody w odpływie moczu, bliznowacenie kory nerek w następstwie zawałów, odmiedniczkowego zapalenia nerek lub odpływu pęcherzowo-moczowodowego, guzy nerek lub choroby naciekowe, zwężenie tętnicy nerkowej, nerki małe o zwiększonej echogeniczności
Nieprawidłowość czynnościowa	albuminuria	wydalanie albuminy z moczem ≥ 30 mg/dobę lub wskaźnik albumina/kreatynina ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol)
	nieprawidłowy osad moczu	izolowany krwinkomocz z obecnością dysmorficznych erytrocytów, wałeczki erytrocytowe, leukocytowe, tłuszczowe
	nieprawidłowości w zakresie elektrolitów lub inne będące wynikiem zaburzeń czynności cewek nerkowych	nerkowe kwasice cewkowe, moczówka prosta nerkowa, nerkowa utrata potasu lub magnezu, zespół Fanconiego, cystynuria, białkomocz inny niż albuminuria
	upośledzenie funkcji wydalniczej	wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m2

Dodatkowym kryterium jest również stan po przeszczepieniu nerki, ponieważ w większości przypadków biopsja nerki przeszczepionej ujawnia nieprawidłowości, nawet jeśli GFR > 60 ml/min/1,73 m² i nie występuje albuminuria.

Patogeneza

Przewlekła choroba nerek rozwija się w wyniku wrodzonych lub nabytych uszkodzeń nerek, prowadzących do zmniejszenia liczby czynnych nefronów. To powoduje nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, przerost pozostałych nefronów, białkomocz oraz postępujące stwardnienie kłębuszków i włóknienie nerek. Jednym z mechanizmów adaptacyjnych we wczesnych etapach PChN jest hiperfiltracja, czyli zwiększenie przesączania kłębuszkowego w pozostałych czynnych nefronach. Hiperfiltracja początkowo kompensuje utratę nefronów, ale z czasem prowadzi do uszkodzenia kłębuszków i nasilenia progresji choroby. W miarę postępu PChN dochodzi do gromadzenia się toksyn mocznicowych, spadku produkcji erytropoetyny i wystąpienia niedokrwistości. Zaburzenia obejmują też niedobór witaminy D, hipokalcemię i wtórną nadczynność przytarczyc. Nerki stopniowo tracą zdolność regulacji objętości krwi, stężeń elektrolitów i pH. U >90% chorych ze znacznie upośledzoną czynnością wydalniczą nerek rozwija się nadciśnienie tętnicze^[5][6][7][8].

Stadia zaawansowania

W celu rozpoznania przewlekłej choroby nerek należy ustalić stopień utraty funkcji nerek poprzez ocenę zdolności wydalniczej wyrażonej przez GFR (stąd w mianownictwie litera G) oraz ocenić funkcję kłębuszków nerkowych poprzez albuminurię (stąd stosowanie kategorii A)^[9]. Najczęstszą spotykaną metodą oceny wielkości GFR jest eGFR^[10] wyliczany na podstawie stężenia kreatyniny lub cystatyny C w surowicy^[11]. Wielkość albuminurii można określić za pomocą wskaźnika albumina/kreatynina (ACR), uzyskanego w dowolnej próbce moczu^[12], lub dobowej zbiórce moczu, w której mierzona jest utrata albuminy z moczem w ciągu 24 godzin^[13].

Oba parametry stosowane są w przewlekłej chorobie nerek ze względu na ich charakter prognostyczny wystąpienia m.in. chorób sercowo-naczyniowych na przykład udaru mózgu, czy zawału serca, jak i zwiększonego ryzyka hospitalizacji^[14].

Kategorie GFR zaawansowania przewlekłej choroby nerek wg wytycznych KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2024
Kategoria GFR	GFR (ml/min/1,73 m²)	Nazwa opisowa
G1	≥ 90	prawidłowe lub zwiększone GFR
G2	60–89	niewielkie zmniejszenie GFRa
G3a	45–59	zmniejszenie GFR niewielkie do umiarkowanego
G3b	30–44	zmniejszenie GFR umiarkowane do ciężkiego
G4	15–29	ciężkie zmniejszenie GFR
G5	< 15	przewlekła niewydolność nerek
a w stosunku do wartości u młodych osób dorosłych

Kategorie albuminurii przewlekłej choroby nerek wg wytycznych KDIGO 2024
Kategoria	Utrata albuminy z moczem (podczas dobowej zbiórki moczu)	Wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (ACR)	Nazwa opisowa
A1	< 30 mg/24h	< 30 mg/g (< 3 mg/mmol)	albuminuria nieobecna lub łagodna (normoalbuminuria)
A2	30–300 mg/24h	30–300 mg/g (3–30 mg/mmol)	albuminuria umiarkowanaa (dawniej: mikroalbuminuria)
A3	> 300 mg/24h	> 300 mg/g (> 30 mg/mmol)	albuminuria ciężka (dawniej: makroalbuminuria)
a w stosunku do młodych osób dorosłych

Przewlekła choroba nerek (PChN), przewlekła niewydolność nerek (PNN) a schyłkowa niewydolność nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest pojęciem znacznie szerszym od przewlekłej niewydolności nerek (PNN). Zawiera ona zarówno stadia G1 i G2 (funkcja wydalnicza jest prawidłowa lub niewiele obniżona, natomiast obecne są inne wykładniki choroby nerek tj. zmiany w badaniach laboratoryjnych moczu lub zmiany w badaniach obrazowych), jak i stadia, w których obniżenie funkcji wydalniczej nerek rozumiane jest jako obniżenie GFR < 60ml/min/1,73 m²: G3, G4 i G5.

Przewlekła niewydolność nerek (PNN) jest pojęciem węższym, dotyczącym wyłącznie PChN w stadium G5 (obniżenie GFR < 15 ml/min/1,73 m² trwające co najmniej 3 miesiące). W przeszłości do określania PChN w stadium G5 stosowano nazwę „schyłkowa niewydolność nerek”. Aktualnie nazwa ta nie jest używana ze względu na stygmatyzację osób chorujących na PChN w stadium G5 oraz przesłanie sugerujące złe rokowanie^[15].

Różnicowanie tych pojęć ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ każde z nich wymaga innego podejścia terapeutycznego. W PChN celem jest spowolnienie lub wstrzymanie postępu pogorszenia funkcji nerek poprzez stosowanie odpowiedniego leczenia i kontrolę chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca^[16]. Osoby chorujące na PNN, oprócz leczenia farmakologicznego, mogą skorzystać z terapii nerkozastępczych poprawiających jakość i długość życia^[17][18].

Przyczyny

Przyczyny przewlekłej choroby nerek (PChN) można klasyfikować na podstawie obecności lub braku chorób systemowych oraz lokalizacji patologicznych zmian w nerkach. Jeżeli proces chorobowy rozpoczyna się i ogranicza wyłącznie do nerek, przyczynę PChN określa się jako pierwotną. Wtórne przyczyny odnoszą się do chorób ogólnoustrojowych, w których nerki są jednym z narządów dotkniętych procesem chorobowym. Ze względu na lokalizację zmian patologicznych w nerkach przyczyny PChN dzieli się na^[19]:

1. Przyczyny kłębuszkowe (glomerulopatie):
   • pierwotne – m.in. pierwotna nefropatia IgA, choroba zmian minimalnych
   • wtórne – m.in. cukrzyca, choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy), leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne)
2. Przyczyny cewkowo-śródmiąższowe:
   • pierwotne – m.in. powikłanie zakażenia układu moczowego, zablokowanie odpływu moczu
   • wtórne – m.in. sarkoidoza, toksyny środowiskowe, leki, zespół lizy guza
3. Przyczyny naczyniowe:
   • pierwotne – m.in. dysplazja włóknisto-mięśniowa
   • wtórne – m.in. miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, układowe zapalenia naczyń, mikroangiopatie zakrzepowe

Poza tym PChN może mieć podłoże genetyczne; proces może być ograniczony do nerek (np. torbielowatość rdzenia nerek) lub ogólnoustrojowy (np. postać autosomalnie dominująca wielotorbielowatości nerek, zespół Alporta).

Rozpowszechnienie przyczyn PChN jest zależne od regionu zamieszkania i wieku analizowanej populacji^[19][20].

• Wśród młodych dzieci (1–4 r.ż.) głównym powodem rozpoznania PChN są wady nerek i układu moczowego (ang. congenital abnormalities of kidney and urinary tract (CAKUT)) prowadzące do refluksu pęcherzowo-moczowodowego^[21] oraz choroby genetyczne jak wielotorbielowatość nerek i zespół Alporta^[22].
• Wśród dzieci w wieku 5–14 lat najczęstszymi przyczynami rozpoznania PChN są wady układu moczowego, choroby genetyczne oraz kłębuszkowe zapalenia nerek^[22].
• Wśród populacji pediatrycznej w przedziale wiekowym 15–18 lat PChN rozwija się głównie w przebiegu chorób takich jak kłębuszkowe zapalenia nerek^[23].
• U osób dorosłych w krajach rozwiniętych głównym czynnikiem ryzyka rozwoju PChN jest cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze, natomiast w krajach rozwijających się główną przyczyną PChN są kłębuszkowe zapalenie nerek, infekcje oraz PChN o nieznanej etiologii, prawdopodobnie związana z obecnością toksyn środowiskowych^[23][24].

Objawy

Objawy PChN zależne są od stadium zaawansowania choroby i nakładających się objawów choroby podstawowej, w większości przypadków początkowe stadia przebiegają bezobjawowo. Chorzy na PChN częściej zgłaszają ból kości/stawów, zmęczenie, problemy z pamięcią, skurcze mięśni, swędzenie, zespół niespokojnych nóg, osłabienie mięśni, zaparcie, duszność, niepokój, depresję, zmniejszony apetyt, biegunkę i ból brzucha^[25]. Wśród objawów mogących występować w różnych stadiach PChN wymienia się poniższe.

1. Objawy ogólne:
   • osłabienie
   • męczliwość
   • hipotermia
   • utrata łaknienia
   • obniżona odporność
2. Objawy skórne^[26]:
   • bladość
   • suchość
   • barwa ziemistobrunatna
   • przedłużone krwawienie
   • świąd
   • "szron mocznicowy" – wytrącanie się kryształów mocznika na skórze
3. Zaburzenia w układzie krążenia:
   • nadciśnienie tętnicze
   • przerost lewej komory
   • niewydolność serca
   • zaburzenia rytmu
   • zwapnienie naczyń
   • mocznicowe zapalenie osierdzia
4. Zaburzenia w układzie oddechowym
   • oddech kwasiczy (oddech Kussmaula)
   • mocznicowe zapalenie opłucnej
   • przekrwienie i obrzęk płuc
5. Zaburzenia w układzie pokarmowym:
   • zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit
   • wrzód żołądka lub dwunastnicy
   • krwawienie z przewodu pokarmowego
   • mocznicowy zapach z ust
   • nudności
   • wymioty
   • ostre zapalenie trzustki
6. Zaburzenia czynności układu nerwowego i mięśni:
   • depresja
   • upośledzenie koncentracji
   • upośledzenie pamięci
   • ból głowy
   • nadmierna senność
   • bezsenność
   • zaburzenia zachowania
   • drgawki
   • zespół niespokojnych nóg
   • zanik głębokich odruchów ścięgnistych
   • osłabienie mięśni
   • drżenie grubofaliste
   • kurcze pęczków mięśniowych
   • przewlekła czkawka
   • porażenie nerwu strzałkowego
   • porażenie czterokończynowe
7. Zaburzenia czynności układu rozrodczego:
   • zaburzenia miesiączkowania
   • wtórny brak miesiączki
   • niepłodność
   • zaburzenie czynności seksualnych
8. Zespół zaburzeń kostnych i mineralnych:
   • nieprawidłowy metabolizm wapnia
   • nieprawidłowy metabolizm fosforu
   • zaburzenia wydzielania PTH
   • osteodystrofia nerkowa
9. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej^[27]
   • hiperkaliemia
   • hiperfosfatemia
   • hipokalcemia
   • kwasica metaboliczna
   • zaburzenia gospodarki sodowej

Szron mocznicowy w obszarze czoła i skalpu

Chory, u którego nie podjęto działań leczniczych, stopniowo zapada w głęboką śpiączkę wskutek działania substancji toksycznych na mózg. Oddech staje się wolny i głęboki.

Powikłania

• nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia – głównie spowodowane zaburzeniem w układzie RAA
• niedokrwistość – spowodowana zaburzonym wytwarzaniem erytropoetyny
• niedożywienie białkowo-kaloryczne – spowodowane białkomoczem
• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej – spowodowane zaburzoną hydroksylacją witaminy D do kalcytriolu
  • hipokalcemia
  • hiperfosfatemia
  • osteodystrofia nerkowa

Leczenie

Na leczenie osób z PChN składa się leczenie przyczynowe PChN, hamowanie postępu PChN (tzw. nefroprotekcja) oraz zapobieganie i leczenie powikłań PChN^[28].

Leczenie przyczynowe jest możliwe jedynie u osób ze znaną przyczyną PChN. U osób z kłębuszkowymi zapaleniami nerek może obejmować farmakologiczne leczenie immunosupresyjne lub plazmaferezę. W przypadku części nefropatii wtórnych do zakażeń wirusowych (HIV, HCV, HBV) istnieje możliwość leczenia przeciwwirusowego^[29][30]. U osób z nefropatią w przebiegu choroby Fabry'ego leczenie przyczynowe polega na stosowaniu enzymatycznej terapii zastępczej lub podawaniu farmakologicznego szaperona^[31].

W celu hamowania postępu PChN zaleca się zmiany stylu życia oraz stosowanie u wybranych pacjentów tzw. leków nefroprotekcyjnych. Wśród rekomendowanych interwencji niefarmakologicznych wymienia się^[32]:

• zaprzestanie palenia tytoniu;
• podejmowanie aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności przez minimum 150 minut tygodniowo (czas i intensywność może ulec zmianie u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, zespołem kruchości i dzieci);
• dążenie do prawidłowej masy ciała;
• stosowanie zróżnicowanej diety z przewagą produktów roślinnego pochodzenia (kosztem produktów odzwierzęcych), unikanie żywności wysokoprzetworzonej, u dorosłych spożycie białka w ilości 0,6-0,8 g/kg należnej masy ciała/dobę^[33] (unikanie spożywania powyżej 1,3 g/kg; niższa podaż białka wymaga zastosowania suplementacji ketoanalogami aminokwasów), spożycie sodu w ilości poniżej 2 g/dobę (< 5 g chlorku sodu; wyjątkiem są osoby z nefropatiami przebiegającymi z utratą sodu oraz dzieci).

Do leków, które mogą zwalniać progresję PChN (tj. nefroprotekcyjnych), należą inhibitory konwertazy angiotensyny, antagonisty receptora angiotensyny II, inhibitory kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych (inhibitory SGLT-2, tzw. flozyny) oraz niesteroidowe antagonisty receptora mineralokortykoidowego (finerenon)^[32]. Zaleca się również unikanie leków nefrotoksycznych.

Zapobieganie i leczenie powikłań PChN obejmuje dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego i glikemii, stosowanie szczepień ochronnych, leczenie niedokrwistości (możliwość stosowania czynników stymulujących erytropoezę), leczenie zaburzeń jonowych (m.in. hiperkaliemii), leczenie hipolipemizujące oraz leczenie migotania przedsionków^[33].

Dodatkowo zaburzenie funkcji filtracyjnej nerek występujące w PChN skutkuje obniżeniem klirensu leków wydalanych z moczem. Zgodnie z wytycznymi KDIGO 2024 klirens leków koreluje lepiej z eGFR nieprzeliczanym na powierzchnię ciała niż powszechnie wyliczanym eGFR na 1,73 m^2[32].

W późniejszej fazie choroby (stadium G5) stosuje się leczenie nerkozastępcze, które pozwala na częściowe zastąpienie czynności uszkodzonych nerek. Zalicza się do niego metody dializacyjne (m.in. hemodializa i dializa otrzewnowa) oraz zabieg przeszczepienia nerki. U części osób w PChN w stadium G5 można stosować leczenie zachowawcze.

Koszty i świadomość społeczna

Leczenie PChN stanowi ogólnoświatowe wyzwanie ekonomiczne, głównie za sprawą znacznych kosztów terapii nerkozastępczej, przy stosunkowo niewielkiej populacji osób jej potrzebujących. Przykładowo, w Polsce w 2018 roku na leczenie 31 tysięcy osób przeznaczono ponad 2 mld złotych^[34]. W skali świata, w 2012 około 5% globalnego budżetu na ochronę zdrowia zostało przeznaczone na terapię mniej niż 1% populacji^[35].

Problem ten jest pogłębiony przez niezdolność wielu osób do kontynuacji bądź podjęcia aktywności zawodowej. Według raportu „Ogólnopolskie Badanie Pacjentów Nefrologicznych” z 2019 roku około połowa wszystkich ankietowanych z PChN utrzymywała się z renty lub zasiłku, przy czym aktywność zawodową (w pełnym lub ograniczonym zakresie) podejmowało 28% osób z PChN w stadium G3a, a jedynie 10,6% osób dializowanych (stadium G5D)^[34].

Pomimo stosunkowo dużego współczynnika chorobowości, świadomość społeczna na temat chorób nerek oraz stanów do nich prowadzących jest bardzo niewielka. CDC donosi, że 1 na 7 Amerykanów może chorować na PChN, lecz 90% z nich nie zdaje sobie z tego sprawy^[36]. W celu przeciwdziałania temu zjawisku powstają różnorodne inicjatywy, takie jak m.in. Światowy Dzień Nerek, obchodzony od 2006 co roku, w drugi czwartek marca.

Zobacz też

• ostra niewydolność nerek