Гиповитаминоз D

Гиповитаминоз D или Дефицит витамина D — заболевание, развивающееся при недостаточном потреблении витамина D. Чаще всего оно возникает у людей при недостаточном пребывании на солнце, особенно на свету с достаточным количеством ультрафиолетовых лучей (УФ/UV)^[2][1][3]. Дефицит витамина D также может быть вызван недостаточным потреблением витамина D с пищей, нарушениями, ограничивающими усвоение витамина D, а также ухудшающими превращение витамина D в активные метаболиты, включая некоторые заболевания печени, почек и наследственные заболевания^[4]. Гиповитаминоз нарушает минерализацию костей, что приводит к заболеваниям, размягчающим кости, таким как рахит у детей. Он также может ухудшать остеомаляцию и остеопороз у взрослых, повышая риск переломов костей^[2][4]. Мышечная слабость также является распространенным симптомом гиповитаминоза, что еще больше повышает риск падения и перелома костей у взрослых^[2]. Дефицит витамина D также может быть связан с развитием шизофрении^[5].

Рыбий жир, один из основных источников витамина D

Гиповитаминоз D
Синонимы	Дефицит витамина D
Специальность	эндокринология
Осложнение[англ.]	Рахит, остеомаляция, другие сопутствующие заболевания
Причины	Недостаток витамина D, недостаточное воздействие солнечного света.
Факторы риска	Возраст, ожирение, мальабсорбция, Бариатрия
Метод диагностики	Измерение концентрации 25-гидроксивитамина D в крови
Профилактика	Достаточное воздействие солнечного света, диетическое питание
Лечение	Биологически активные добавки
Лекарство	Холекальциферол, эргокальциферол, кальцифедиол.
Частота	Тяжелый дефицит (<30 нмоль/л): Европа - 13%, США - 5,9%, Канада - 7,4%. Дефицит (<50 нмоль/л): Европа 40%, США 24%, Канада [1].

Витамин D синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей солнечного света. Жирная рыба, например лосось, сельдь, скумбрия, а также продукты их переработки, например рыбий жир являются основными источниками витамина D. Витамином D часто обогащают молоко, хлеб, соки и другие молочные продукты^[2]. Многие мультивитамины содержат витамин D в различных количествах^[2].

Классификация

D диагностируется измерением концентрации 25-гидроксивитамина D в крови^[2][1][6]. Один нанограмм на миллилитр (1 нг/мл) эквивалентен 2,5 наномолям на литр (2,5 нмоль/л).

• Тяжелый дефицит: <12 нг/мл = <30 нмоль/л^[1].

• Дефицит: <20 нг/мл = <50 нмоль/л

• Недостаточность: 20-29 нг/мл = 50-75 нмоль/л

• Норма: 30-50 нг/мл = 75-125 нмоль/л

Уровень витамина D в пределах нормы исключет клинические проявления дефицита витамина D, а также его токсичность^[2][1][6].

Симптомы

В большинстве случаев дефицит витамина D протекает практически бессимптомно^[7]. Он может быть обнаружен только при анализе крови, но является причиной некоторых заболеваний^[2]:

Здоровая и больная остеопорозом кость

Осложнения

• Рахит — детское заболевание, которое характеризуется замедлением роста и деформацией длинных костей^[8]. Самый первый признак гиповитаминоза D — краниотабес, аномальное размягчение или истончение черепа^[9].

• Остеомаляция — заболевание, приводящее к истончению костной ткани, которое встречается у взрослых и проявляется слабостью проксимальных мышц и хрупкостью костей. Женщины с гиповитаминозом D, перенёсшие несколько беременностей, подвержены повышенному риску развития остеомаляции^[10].

• Остеопороз — заболевание, которое характеризуется снижением минеральной плотности костей и повышением их хрупкости.

• Повышенный риск перелома^[11][12].

• Мышечные боли, слабость и подёргивание (фасцикуляции), вызванные снижением содержания кальция в крови (гипокальциемия)^[3][13]

• Пародонтит — воспалительное заболевание тканей, которое характеризуется прогрессирующим разрушением тканей парадонта, приводящее к потере зубов^[14].

• Преэклампсия: существует связь между дефицитом витамина D и женщинами, у которых развивается преэклампсия во время беременности. Точная связь этих состояний не известна^[15]. Гиповитаминоз D матери может вызывать заболевания костей до рождения и ухудшение состояния костей после рождения^[8][16].

• Респираторные инфекции и COVID-19: Гиповитаминоз D может увеличить риск тяжелых острых респираторных инфекций и ХОБЛ^[17][18]. Новые исследования предполагают связь между дефицитом витамина D и симптомами COVID-19^[19][20]. Анализ показал, что дефицит витамина D не связан с большей вероятностью заболеть COVID-19, но связан с большей тяжестью заболевания, в том числе с увеличением на 80 % частоты госпитализации и смертности^[21].

• Шизофрения: Гиповитаминоз D может быть связан с развитием шизофрении^[5]. Люди с шизофренией обычно имеют более низкий уровень витамина D^[22]. Ожирение матери, как фактор риска шизофрении связан с дефицитом витамина D^[23]. Витамин D необходим для правильного развития нервной системы^[5][22]. Дефицит витамина D у матери может вызвать пренатальные дефекты нейроразвития, которые влияют на нейротрансмиссию, изменяя мозговые ритмы и метаболизм дофамина^[22]. Рецепторы витамина D, CYP27B1 и CYP24A1 обнаружены в различных областях мозга, демонстрируя, что витамин D является нейроактивным, нейростероидным гормоном, необходимым для развития мозга и нормального функционирования^[5]. Воспаление, как причина развития шизофрении, обычно полностью подавляется витамином D^[22].

Этиология и патогенез

Наиболее подвержены дефициту витамина D люди, мало бывающие на солнце^[24]. Определенный климат, стиль одежды, избегание пребывания на солнце и чрезмерное использование солнцезащитных средств — все это может препятствовать выработке витамина D^[24].

Солнечное воздействие

Использование солнцезащитного крема теоретически может подавить выработку витамина D в коже более чем на 95 %^[25]. Однако на практике солнцезащитный крем применяют таким образом, чтобы оказывать незначительное влияние на уровень витамина D^[26]. На уровень витамина D в Австралии и Новой Зеландии едва ли повлияли кампании, пропагандирующие использование солнцезащитного крема^[27]. Зато ношение одежды намного сильнее снижает поверхность кожи, которая подвергается воздействию ультрафиолета, вследствие естественный синтез витамина D уменьшается. Одежда, закрывающая значительную часть кожи, при регулярном ношении, например, паранджа, приводит к снижению уровня витамина D^[28].

В регионах, расположенных далеко от экватора, количество и интенсивность солнечного света сильно колеблятся в зависимости от сезона года. В Великобритании, среди детей и подростков низкий уровень витамина D выше зимой, чем летом^[29]. Важную роль играет образ жизни, работа в помещении по сравнению с работой на открытом воздухе подверженна риску дефицита витамина D.

Кроме того, дефицит витамина D связан с урбанизацией, поскольку загрязненный воздух блокирует ультрафиолетовые лучи, а также с увеличением числа людей, работающих в закрытых помещениях^[30].

Возраст

Из-за сочетания нескольких факторов, таких как снижение пребывания на солнце, сокращение потребления витамина D в пище и утончение кожи, что приводит к снижению поглощения витамина D из солнечного света^[31]. Пожилые люди, как правило, подвергаются меньшему воздействию ультрафиолетового света из-за неподвижности, пребывании в больнице и дома, что приводит к снижению уровня витамина D^[30].

Процент содержания жира

Поскольку витамин D3 (холекальциферол) и витамин D2 (эргокальциферол) являются жирорастворимыми, людям и другим животным со скелетом необходимо накапливать определенное количество жира. Без жира животному будет трудно усваивать витамин D2 и витамин D3, и чем меньше процент жира, тем выше риск возникновения дефицита витамина, что наблюдается у некоторых спортсменов, которые стремятся стать как можно стройнее^[32].

Недоедание

Хотя рахит и остеомаляция в Британии сегодня встречаются редко, вспышки остеомаляции в некоторых иммигрантских общинах происходили с женщинами, с казалось бы, достаточным пребыванием на свежем воздухе, носящих обычную одежду^[33]. Смуглая кожа и меньшее пребывание на солнце не приводят к рахиту, если только рацион не отклонялся от стандартного питания, характеризующейся высоким потреблением мяса, рыбы и яиц и низким потреблением зерновых с высоким содержанием углеводов^[34][35][36]. В солнечных странах, где рахит встречается среди малышей и детей старшего возраста, он объясняется низким потреблением кальция в рационе. Это свойственно диетам на основе злаков с ограниченным доступом к молочным продуктам^[36]. В прошлом рахит был серьезной проблемой здравоохранения населения США, где в Денвере в конце 1920-х годов почти у двух третьих из 500 детей (66 %) был рахит в легкой форме^[37]. Увеличение доли животного белка в рационе американцев XX века в сочетании с возросшим потреблением молока, обогащенного небольшим количеством витамина D, стало причиной резкого снижения случаев рахита^[25][38][39]. Исследование детей в больнице Уганды, однако, не показало существенной разницы в уровне витамина D у недоедающих детей по сравнению с не страдающими от недоедания. Поскольку обе группы были в зоне риска из-за более темной пигментации кожи, в обеих группах наблюдался гиповитаминоз D. Похоже, в этом исследовании питание не играло роли^[40].

Ожирение

У людей избыточным весом или ожирением на основании измерения индекса массы тела (ИМТ) имеется повышенный риск возникновения дефицита витамина D^[41]. Взаимосвязь между этими заболеваниями недостаточно хорошо изучена. Существуют много факторов, которые могут способствовать этой связи, например диета и воздействие солнечного света^[41]. Кроме того, витамин D жирорастворим, поэтому его избыток может накапливаться в жировой ткани и использоваться зимой, когда солнечное воздействие ограничено^[42].

Темный цвет кожи

Из-за меланина, который является естественной защитой от солнца, темнокожие люди подвержены дефициту витамина D^[43]. Для выработки такого же количества витамина D, как и людям со светлой кожей, темнокожим требуется проводить в два-три раза больше времени на солнце.

Мальабсорбция

Уровень дефицита витамина D выше среди людей с невылеченной целиакией^[44][45], воспалительными заболеваниями кишечника, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы^[англ.] при муковисцидозе и синдроме короткой кишки^[45], которые могут вызывать проблемы мальабсорбции. Дефицит витамина D также чаще встречается после хирургических операций, которые ухудшают всасывание кишечника, включая процедуры по снижению веса^[46].

Критические заболевания

Дефицит витамина D связан с повышенной смертностью при критических заболеваниях^[47]. Люди, принимающие добавки витамина D перед госпитализацией в реанимацию, умирают реже, чем те, кто не принимает добавки витамина D^[47]. Кроме того, уровень витамина D снижается во время нахождения в реанимации^[48]. Витамин D3 (холекальциферол) или Витамин D2 (кальцитриол), принимаемые перорально, могут снизить смертность без существенных побочных эффектов^[48].

Грудное вскармливание

Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, нуждаются в добавке витамина D, особенно если у них темная кожа или воздействие солнца минимально^[49]. Американская академия педиатрии^[англ.] рекомендует всем младенцам на грудном вскармливании получать 400 международных единиц (МЕ) витамина D в день^[49].

Гиповитаминоз D у животных

Это хроническое заболевание, сопровождающееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена, дистрофией костей. Дефицит витамина D принимает массовый характер при стойловом содержании крупного рогатого скота, круглогодичном стойловом содержании свиней, содержании птицы на птицефабриках, когда воздействие ультрафиолетовых лучей солнца на животных ограничено . Для того, чтобы избежать заболевания, в рацион животных вводят корма, богатые данным витамином и назначают витаминные препараты.^[50]