Кататонический синдром

Запрос «Кататония» перенаправляется сюда; О шведской рок-группе см. Katatonia.

Кататони́ческий синдро́м, или кататони́я (от др.-греч. κατατείνω — «натягивать, напрягать»), — психопатологический синдром (группа симптомов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином и Блейлером отнесена к шизофрении, хотя далеко не все авторы того времени разделяли эту точку зрения^[1]. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Кататонический синдром
МКБ-11	6A40, 6A41, 6E69
МКБ-10	F20.2
МКБ-9	295.21, 295.22, 295.23, 295.24, 295.25
MeSH	D002389
Медиафайлы на Викискладе

Если в начале XX века кататония рассматривалась главным образом как подтип шизофрении^[1][2], то в настоящее время постепенно становится очевидным, что она представляет собой синдром, часто развивающийся при аффективных и других психических расстройствах^{[1][2][3][4][5]}, соматических^[1][2][3] и неврологических заболеваниях^[3][5], отравлениях. Согласно DSM-5, кататония может проставляться как смежный диагноз (уточняющий показатель) не только при шизофрении, но также при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах^[6]. В МКБ-11 (2018) появились диагностические рубрики «кататония, ассоциированная с другим психическим расстройством», «кататония, вызванная психоактивными веществами, включая лекарства», а также «вторичный кататонический синдром»^[7].

В настоящее время всё более распространённым становится утверждение, что кататония чаще является следствием аффективных расстройств, чем шизофрении^[1][4][8][9]. В 2009 году в публикации в журнале Schizophrenia Bulletin отмечалось, что кататония гораздо чаще встречается при депрессии и мании и при нейротоксических расстройствах, чем при шизофрении, и что нежелание признавать этот факт часто приводит к неверному лечению и неблагоприятным результатам лечения, в частности повышенному риску смертности^[1].

Причины

• Психические расстройства
  • Аффективные расстройства^{[1][2][3][4][5]}, особенно мания^[8]
  • Шизофрения^[4]
  • Посттравматическое стрессовое расстройство^[3]
  • Послеродовые психические расстройства^[4]
  • Диссоциативные (конверсионные) расстройства (устар. «истерия»)^[4]
  • Аутизм^[1] (по данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12—17 % молодых людей с аутизмом^[10]:463)
    • Расстройство аутистического спектра^[11]
  • Умственная отсталость^[1]
  • Нарушения развития у детей^[12]
• Неврологические заболевания
  • Синдром Туретта^[1]
  • Височная эпилепсия^[4] (так называемая иктальная кататония)
  • Черепно-мозговая травма в анамнезе^[4]
  • Инсульт^[13]
  • Опухоль мозга^[13]
  • Постэнцефалитный синдром^[12]
  • Поражения бледного шара, таламуса, теменной и лобной доли^[12]
• Соматические заболевания и состояния
  • Цереброваскулярные болезни^[14]
  • Тромбоцитопеническая пурпура^[4]
  • Нарушения метаболизма^[4][13], эндокринопатии^[12] (гипонатриемия, болезнь Вильсона, болезнь Тея — Сакса^[4], гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперадренализм, дефицит витамина B12^[13])
  • Гиперкальциемия^[14], гомоцистинурия^{[англ.][14]}, диабетический кетоацидоз^[14], печёночная энцефалопатия^[14]
  • Вирусные инфекции (в том числе ВИЧ)^[12]
  • Перенесённые в детстве тяжёлые инфекционные заболевания (в том числе ревматическая атака)^[4]
  • Брюшной тиф^[12]
  • Паранеопластические синдромы^[1][13]
  • Аутоиммунные заболевания^[12] (в частности, васкулит^[13])
  • Кислородное голодание^[13]
  • Тепловой удар^[12]
• Приём некоторых лекарств и наркотиков
  • Приём нейролептиков (злокачественный нейролептический синдром)^[15][16], антиконвульсантов, кортикостероидов, дисульфирама, циклобензаприна^[13], ципрофлоксацина^[4]
  • Внезапная отмена нейролептика клозапина^[4], антиконвульсантов, бензодиазепинов^[13], дофаминергических препаратов^[12]
  • Употребление кокаина, экстази^[4], фенциклидина^[13], опиатов^[12]
• Отравление тетраэтилсвинцом, угарным газом^[13]

У значимого меньшинства пациентов с кататонией причины не выявляются (так называемая идиопатическая кататония)^[4].

Финк и Тейлор ввели термин «кататонический спектр» для обозначения всего ранга проявлений кататонии^[17].

Механизм развития

Основной источник: ^[4]

Хотя механизм развития кататонии в точности не известен, существует множество гипотез:

• «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре ГАМК, может лежать в основе двигательных симптомов кататонии. Эта гипотеза объясняет выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов, повышающих активность ГАМК. Полагают также, что в основе кататонии лежит и повышенная активность глутамата.
• Согласно другой гипотезе, кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Это предположение объясняет, почему антипсихотики, блокирующие дофамин, чаще всего не приносят пользы при кататонии, а могут и приводить к ухудшению состояния.
• Кататония, возникающая вследствие отмены клозапина, обусловлена, как утверждается, возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены этого препарата.
• При хронической кататонии с явными нарушениями речи были с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлены двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях.
• Существует гипотеза, согласно которой кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными: эта реакция сейчас проявляется при многих тяжёлых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию на чувство неминуемой гибели.

Клинические проявления

В клинической картине могут быть представлены следующие симптомы:

• кататонический ступор или субступор
• кататоническое возбуждение
• мутизм (молчание)
• активный или пассивный негативизм
• эхолалия (повторение слов окружающих)
• эхопраксия (повторение действий и движений окружающих)
• эхомимия (повторение мимики окружающих)
• симптом капюшона (натягивание на голову рубашки или халата, наподобие капюшона)
• симптом пассивной подчиняемости
• каталепсия (восковая или восковидная гибкость)
• симптом воздушной подушки
• симптом Павлова
• стереотипии

Кататоническое возбуждение

Основная статья: Кататоническое возбуждение

Выделяют три формы кататонического возбуждения:

1. Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
2. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям.
3. Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

Кататонический ступор

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности. Больные принимают и подолгу сохраняют позу эмбриона, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Синдромокинез

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

Кататонический синдром может иметь различные проявления, в том числе в форме яктации^[18].

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

Дифференциальная диагностика

Основной источник: ^[13]

Дифференциальную диагностику следует проводить с:

• синдромом мышечной скованности
• болезнью Паркинсона
• злокачественной гипертермией
• синдромом запертого человека
• избирательным мутизмом
• конверсионными расстройствами
• другими гиперкинетическими и гипокинетическими состояниями
• деменцией
• тяжёлой негативной симптоматикой при шизофрении
• последствиями длительной институционализации

Осложнения

Основной источник: ^[13]

К тяжёлым осложнениям при кататонии могут приводить нарушение контакта с пациентом вследствие мутизма или других симптомов, неподвижность, недостаток ухода (в том числе в учреждениях длительного ухода, таких как дома престарелых, государственные психиатрические больницы), излишний пессимизм врачей в отношении состояния пациентов, когда состояние ошибочно оценивается как безнадёжное, который приводит к пассивности в плане лечения и профилактики осложнений.

У пациентов с кататонией возможны следующие тяжёлые осложнения:

• пневмония вследствие аспирации, недоедания или других причин
• венозный тромбоз и лёгочная эмболия
• пневмоторакс, бронхоплевральный свищ
• нарушения со стороны желудочно-кишечной системы (запор и кишечная непроходимость, эзофагит, диарея, бактериальная колонизация желудка и др.)
• метаболические последствия кормления через трубку (гипогликемия, гиперкапния, электролитные нарушения)
• кариес, заболевания дёсен, грибковые инфекции полости рта
• повреждения кожи (пролежни)
• задержка мочи, недержание мочи, инфекции мочевых путей
• вагинальные инфекции у женщин
• нервно-мышечные осложнения (сгибательная контрактура, нервный паралич)

Лечение

Основным лечением при кататонии (обусловленной как функциональными психическими расстройствами, так и органическими причинами) является применение бензодиазепинов^[4] (особенно лоразепама^[9]) и ЭСТ^[4][9]. Нейролептики не рекомендуются при лечении кататонического синдрома^[4][19], даже если он обусловлен психотическим заболеванием, так как они обусловливают риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома^[4] и повышенный риск смертности^[9]. Тем не менее они могут быть эффективны при терапевтически резистентной кататонии. Даже при острой кататонической шизофрении в некоторых случаях следует избегать приёма нейролептиков, пока не завершилась кататоническая стадия^[4].

Эффективными при кататонии также могут быть нормотимики (карбамазепин, литий), золпидем, антагонисты NMDA (амантадин и мемантин)^[4]. Необходимо медицинское обследование, чтобы исключить неврологические и соматические причины, нуждающиеся в соответствующем лечении (анализ крови, анализ мочи на наркотики, ЭЭГ и компьютерная томография)^[9].

За пациентами, у которых возникла кататония, необходим интенсивный медсестринский уход и регулярный мониторинг основных показателей жизненно важных функций организма. Соматическое состояние пациента, особенно в случае затяжной кататонии, может обусловливать необходимость внутривенного введения жидкости и парентерального питания^[4].

При злокачественном нейролептическом синдроме в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ используются миорелаксанты (например, дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромкриптин)^[4].

См. также

• Кататоническая шизофрения
• Злокачественный нейролептический синдром