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联邦医疗保险
联邦医疗保险 来自维基百科，自由的百科全书
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联邦医疗保险（英语：Medicare）是美国一项由联邦政府主导的医疗保险计划，专为年满65岁长者，以及特定条件下的未满65岁残障人士提供医疗保障。这项制度源于1965年通过的《社会保障法修正案》[1]，由总统林登·约翰逊于同年7月30日签署成为法律，纳入《社会保障法》第十八章，并于1966年正式开始运作。计划初期由美国社会保障署管理，1977年相关业务移交给新成立的医疗融资管理局（HCFA），2001年更名为联邦医疗保险与联邦医疗补助服务中心（CMS），现由该机构负责统筹。
联邦医疗保险的设计初衷是保障退休后失去雇主医疗保险的长者，以及部分因健康状况严重而无法工作或需要特殊照护的人士。除了65岁及以上的美国公民或合法居留者以外，符合美国社会保障署残障福利标准的未满65岁人士，以及罹患末期肾病（ESRD）或肌萎缩性脊髓侧索硬化症（又称卢·贾里格症或渐冻人症）者，也能加入该计划。联邦医疗保险除了为受益人提供医疗支援外，亦对美国医疗市场产生深远影响，包括医院支付制度、医疗品质标准及长期护理机构的监管等皆受其牵动。随着人口结构变化与医疗科技进步，联邦医疗保险的财务可持续性和覆盖范围仍是美国公共政策的重要议题，相关改革仍在持续辩论与调整之中。
联邦医疗保险划分为四个主要部分，各自涵盖不同医疗服务。A部分是住院保险，涵盖住院治疗、短期专业护理机构护理、部分居家照护与安宁疗护服务等，但不包括长期护理与监护式护理。B部分属于医疗保险，主要负责门诊医疗服务，包括医师诊疗、医疗设备、实验室检查及某些处方药等，受益人需按月缴交保费并承担部分自付额与共付额。C部分又称“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）[2]，由经联邦医疗保险核准的私人保险公司承办，参保人必须先加入A与B部分后才可选择此方案[3]。C部分至少须提供与A和B部分等同的医疗服务，通常还会附加牙科、视力、听力检查及健身计划等额外福利，有些方案同时涵盖处方药并设有年度自付上限。D部分则专为自我管理的处方药而设，于2006年起正式实施，让受益人借由购买附加药物保险减轻药品支出。
联邦医疗保险的资金主要来自三个方面：一是劳工与雇主缴纳的工资税，此部分主要支撑A部分的信托基金；二是受益人本身支付的保费、自负额与共付额；三是来自美国国库的一般收入，用于补足B部分、D部分及其他项目开支。随着美国人口老龄化与医疗成本上升，联邦医疗保险支出逐年增长。根据2022年受托人报告，当年联邦医疗保险为约6,500万名个人提供保险保障，其中超过5,700万为65岁及以上人士，约800万为未满65岁残障人士或特定疾病患者，总支出超过9,000亿美元。
虽然联邦医疗保险能分担受益人相当大比例的医疗费用，但根据受托人报告与国会所属的联邦医疗保险支付咨询委员会（MedPAC）的研究，整体而言它仅支付受益人医疗支出的约一半。受益人常需透过购买补充性私人保险（Medigap）、加入C部分或D部分，来填补未被覆盖的开支。即使如此，参保人仍须自付若干费用，例如A、B、D各部分的年度自负额与共付额，以及联邦医疗保险不涵盖的长期照护、牙科服务、视力与听力护理等项目。由于A和B部分没有设定整体年度自付上限，选择加入C部分方案者可透过其上限机制减少个人财务风险。
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历史
美国联邦医疗保险的诞生，是20世纪美国社会政策中一项具有里程碑意义的改革。它旨在为年长者提供较低负担的医疗保障，解决因年龄与疾病带来的保险困境。在联邦医疗保险成为现实之前，美国对于政府主导医疗保险的讨论已历时半个世纪。最早可追溯至1916年，美国国会曾在进步时代举行首次有关全国性医疗保险的听证会，显示出社会对医疗保障的关注。然而当时美国医疗体系仍以私人执业与地方慈善为主，缺乏共识和政治支持，使计划未能推进[4]。
1930年代的大萧条促使富兰克林·罗斯福推动“新政”，并在1935年制定《社会保障法》，其初稿曾讨论将医疗保险纳入，但罗斯福基于策略考量，决定先通过养老金制度以确保法案顺利过关，医疗保险暂被搁置。1939年，参议员罗伯特·华格纳重新提出全国性医疗立法并展开听证，惟第二次世界大战爆发使计划停滞。
战后，医疗保险议题再度浮现。1945年11月，刚上任的总统哈里·杜鲁门向国会提出第一个全面性的联邦医疗保险方案，呼吁建立一个为全民提供医疗保障的计划，但在当时国会保守派及医疗界强烈反对下无疾而终。杜鲁门的提案虽未成法，却奠定了日后联邦医疗保险的概念，也使他成为美国总统中最早积极倡导国家医疗保险的人物。
1950年代初期，随着医疗技术进步与寿命延长，老年人口增加而医疗开支上升，贫困长者的医疗负担成为社会问题。在艾森豪威尔总统任内，国会于1960年通过《克尔-米尔斯法案》（Kerr-Mills Act），针对所谓“医疗贫困”者，即不符合各州救济标准但无力支付医疗费用的老年人，提供联邦补助。然而这项计划仅依靠各州执行且规模有限，被改革派认为不足以应对快速攀升的医疗费用。在这一时期，“Medicare”一词首次在美国法律中出现，但并非指今日的老年医保，而是1956年《军属医疗照护法》（Dependents' Medical Care Act）下为现役军人家属提供医疗的计划名称。直到1960年代初，该词才逐渐被用来指代为社会保险受益人设计的健康保障构想。
1961年，肯尼迪总统上任后将建立老年人医疗保险列为施政优先事项之一。他任命新墨西哥州民主党参议员克林顿·安德森负责推动法案。安德森长期受慢性病困扰，对医疗保健重要性感受尤深，他积极为方案寻求两党支持。1961年白宫首次召开国家高龄问题会议，也提出为社会保险受益人建立医疗计划的建议[5][6]。尽管民意调查显示公众普遍赞成，法案仍遭遇强大阻力，包括美国医学会、众议院岁入委员会主席及参议院财政委员会主席等都持反对立场。1962年法案在国会遭到以微弱差距否决。
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肯尼迪遇刺后，安德森于1963至1964年间持续在参议院推动法案，甚至在因病住院期间仍在沃尔特·里德国家军事医疗中心病房内参与协调事宜。1963年，一项名为《金－安德森法案》（King–Anderson Bill）的提案在参议院以68票对20票通过，该法案由参议员克林顿·安德森与加利福尼亚州民主党众议员塞西尔·金共同提出，内容包括建立由社会安全体系资助的老年医疗保险，并提高社会保障福利金额。根据学者的研究，这是国会两院之一首次通过体现“联邦政府对健康保险承担财务责任”原则的法案，尽管其范围仍相当有限。然而，该法案能否在众议院获得通过仍不确定。针对包含联邦医疗保险条款的协商版本法案，众议院内共有180位议员被认为“确定支持”、29位“可能或倾向支持”、222位“反对”，另有4个席位悬空。
1964年，国会两院各自通过版本不同的医疗保险法案，最终未能协调统一。当年总统大选，林登·约翰逊以压倒性胜利连任，民主党在国会两院席次大幅增加，众议院新增约44个支持该计划的席位，参议院则增加约4席，形成有利于改革的政治环境。1965年春夏之交，安德森抓住时机与众议院议员密切合作，最终促成通过所谓“三层蛋糕”方案，即为长者提供住院保险、医疗保险，以及扩大联邦对各州贫困医疗补助的资助。7月27日与28日，国会两院相继通过协商后的最终版本[7][8][9]。7月30日，约翰逊总统亲赴密苏里州独立市的哈里·S·杜鲁门总统图书馆签署《社会保障法修正案》（Social Security Amendments of 1965），正式将联邦医疗保险写入《社会保险法》第十八章。前总统杜鲁门及其夫人贝丝成为首批领取联邦医疗保险卡的受益人，以象征该计划实现了他二十年前的理想[10]。
联邦医疗保险推出后，立即对美国医疗体系与社会带来显著影响。当时约有六成65岁以上的老人拥有私人医疗保险，但保费往往比年轻人高出三倍，许多人因经济压力而失去保障。联邦医疗保险的建立使全体长者无论收入或既往病史皆能获得基础医疗保险，同年诞生的联邦医疗补助（Medicaid）则补充贫困者医疗需求，两者并行形成美国公共医疗安全网的重要支柱。1966年联邦医疗保险在全国推行时，还以医疗支付为手段，要求接受补助的医疗卫生提供者必须终止种族隔离政策，此举促使数以千计的医院病房与候诊室实现种族融合[11]。
联邦医疗保险初衷是为65岁及以上长者提供医疗保障。当时美国雇主提供的医疗保险以住院给付为主，医疗门诊与药物支出相对可预测且费用较低，因此联邦医疗保险的设计也以住院保险（A部分）为核心，对符合年龄与工作积分条件者自动给付。医疗门诊服务则归为补充保险（B部分），由受益人自愿登记并支付部分保费。然而，随着医疗模式转变与门诊服务重要性增加，B部分如今已成为几乎所有传统联邦医疗保险受益人都参加的主要给付项目[12]。
联邦医疗保险自1965年创立以来，历经多次调整与改革。1972年国会首次大幅扩充联邦医疗保险福利，除将言语治疗、物理治疗与脊骨神经治疗纳入给付外，还把两类非高龄群体纳入受益范围：长期领取社会安全残疾保险（SSDI）的永久残障人士，以及需要长期透析或肾脏移植的末期肾病患者（ESRD）。这一改变使联邦医疗保险从单纯的长者保险逐步转变为兼顾特定医疗需求人群的联邦医疗计划。1977年，美国成立医疗融资管理局（Health Care Financing Administration，HCFA），负责管理联邦医疗保险与联邦医疗补助计划。该机构于2001年更名为联邦医疗保险与联邦医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）[13]。
1980年，美国国会通过了《1980年联邦医疗保险第二付款人法》（Medicare Secondary Payer Act of 1980），作为《1980年综合调和法》（Omnibus Reconciliation Act of 1980）的一部分。该法的核心内容是规定 联邦医疗保险不再自动成为所有医疗费用的“主要付款人”（primary payer），而是在有其他保险（例如雇主团体健康保险、汽车或工伤保险）时成为“次要付款人”（secondary payer）。这项改革旨在防止重复报销、减少不必要的支出，并确保其他保险先行承担应有的付款责任[14]。1982年，国会批准开办安宁疗护试办计划，旨在协助末期病患于生命末段获得舒缓照护与心理支持，1984年将此福利永久纳入联邦医疗保险的A部分，标志着联邦医疗保险开始关注临终照护品质，并承认非治愈性医疗的必要性。1983年，联邦医疗保险开始采用疾病诊断相关组（DRG）制度作为医院报销的支付方式，以控制成本并提高效率[15]。
1988年7月1日，美国国会通过并由里根总统签署成为法律的《1988年联邦医疗保险灾难性风险覆盖法案》（Medicare Catastrophic Coverage Act of 1988，MCCA），这部法案是自1965年联邦医疗保险创立以来最大的一次福利扩张，其主要目标是为受益人提供长期住院与高额医疗费的灾难性保障（catastrophic protection）；扩大A部分和B部分的覆盖范围；将处方药福利首次纳入联邦医疗保险计划（D部分的前身）；并透过对受益人征收额外税收（附加保费）来资助这些扩张。然而，由于中产阶级老年人对“被迫缴纳新税”不满，该法案遭遇强烈反对，最终在1989年12月13日被《1989年联邦医疗保险灾难性风险覆盖废除法案》（Medicare Catastrophic Coverage Repeal Act of 1989）正式废除[16][17]。
1993年，美国总统比尔·克林顿推出一项全面的医疗卫生改革计划，称为克林顿医疗照护计划（Clinton Health Care Plan of 1993），该计划由第一夫人希拉里·克林顿主导设计，试图建立全民健康保险制度，并对现有的联邦医疗保险与联邦医疗补助体系进行整合与调整。然而，该计划在1993年至1994年间遭到国会强烈反对，最终未能通过[18]。
1997年8月5日，《1997年平衡预算法案》（Balanced Budget Act of 1997）正式通过并由克林顿总统签署成为法律，这部法律是美国1990年代最重要的财政与医疗改革法案之一，旨在削减联邦预算赤字、控制医疗开支，其中与联邦医疗保险相关的最大改变，是建立“Medicare+Choice”（后改称 Medicare Advantage），即今日C部分“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage，MA）的前身。早于1970年代，美国医疗保险业界已开始采行健康维护组织（HMO）模式，强调预防医学与整合式管理。国会为鼓励成本控制，允许联邦医疗保险受益人选择将给付转交HMO代为管理。这一试行在“Medicare+Choice”正式制度化，该制度允许私人保险公司经联邦核准后承接联邦医疗保险给付，并提供住院与门诊合并设计的医疗计划，2003年该制度更名为“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）。除此之外，《平衡预算法案》并减缓了对医院、医师、疗养院及家庭护理机构的支付增长；实施预期付款系统（Prospective Payment System，PPS）以控制成本；并扩展预防性服务的覆盖范围。2001年，国会再次扩张联邦医保资格，对肌萎缩性脊髓侧索硬化症（俗称渐冻人症或卢·盖里格病）患者给予特别待遇。基于对罕见重症患者特殊需求的考量，该病症诊断确立后即可立即符合联邦医疗保险资格，而不必像其他残障人士那样等候SSDI两年。
药品给付长期是联邦医疗保险的资金缺口。随慢性病治疗与新药普及，处方药支出迅速增加。2003年乔治·沃克·布什总统签署《联邦医疗保险处方药、改善与现代化法案》（MMA）[19]，创设联邦医疗保险D部分，由私人保险计划承办，于2006年实施，使受益人首次获得联邦补助的门诊处方药保险[20]，并规定联邦政府不得直接与药厂议价，药价由计划与制造商协商。同时，该法案将“Medicare+Choice”改名为“联邦医疗保险优势计划”，至今已成为联邦医疗保险的重要选项，约有近半受益人选择加入。
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2000年代后，联邦医疗保险陆续增加预防与健康促进服务，包括年度健康检查与慢性病管理方案；安宁疗护也获得更多支持。随着“联邦医疗保险优势计划”逐步多元化，其市场吸引力增强，受益人数已几乎与原始联邦医疗保险（A及B部分）相当。2010年通过的《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）对联邦医疗保险制度带来了广泛影响。该法案的主要目标之一是控制医疗开支增长，同时改善受益人的保障范围与医疗品质。为达成这些目标，法案对联邦医疗保险的多个部分，包括A、B、C与D部分，均进行了制度调整与支付改革。首先，最显著的变革是降低A部分的支出增长率。政府通过修改支付公式，减缓对医院与专业护理机构的报销增长幅度，并设立再入院惩罚机制，对短期内重复入院的医院进行扣减，以鼓励提高治疗成效与效率。此外，部分医疗机构的报销增幅被削减，促使医院加强病患照护与出院后追踪，减少资源浪费[21]。在C部分方面，PPACA试图缩小C部分与传统A、B部分间的支付差距。法案要求调整C部分的定额支付公式，使其更接近按服务计费（FFS）体系的水准。CMS因此逐步削减对某些高成本C部分计划的补助，例如在偏远地区推行的私人按费用服务（PFFS）计划，以及鼓励雇主或工会设立的团体福利（EGWP）计划。改革后，截至2015年，C部分受益人的平均支出比未参加该部分的受益人低约4%，尽管这一结果是否源于成本下降或其他部分支出上升仍不明确。
PPACA也对医疗服务提供者的报酬进行了部分调整。为了控制公共开支，法案略微降低了对医师及为低收入患者提供服务的“高比例低收入医院”（Disproportionate Share Hospitals, DSH）的年度付款增长。另一项重要措施是建立“独立支付咨询委员会”（Independent Payment Advisory Board, IPAB），授权其在联邦医疗保险人均支出增速超过人均GDP增速加1%时，向国会提出削减成本的建议。尽管IPAB最终从未正式运作，并于2018年的《两党预算法案》中被废除，但其设计理念体现了联邦政府希望透过制度机制自动抑制支出膨胀的意图。在受益人福利方面，PPACA针对D部分进行了重大改革。该法案逐步关闭了俗称“甜甜圈洞”的自付费缺口，使受益人在进入该阶段后不再面临高额药费[22]。到2020年，D部分受益人的共付比例统一为25%，平均每名受益人每年节省约2,000美元，约5%的Medicare受益人因此受益。法案同时为参加公共C部分的受益人设定网络内医疗支出的年度自付上限，正式将原本多数计划已实施的上限纳入法律规范；相较之下，原始联邦医疗保险虽无法定上限，但受益人可透过补充保险达到类似效果[23]。
此外，PPACA重新调整了B部分与D部分的保费结构，让中低收入者的负担降低，而高收入受益人则须缴纳更高保费[24]。法案亦扩大部分预防性服务（如癌症筛检与疫苗接种）的保险覆盖，并取消或减少其共付额，以促进疾病预防与早期治疗[25]。在反诈欺与监管方面，PPACA引入了更严格的制度。措施包括延长医疗机构的监管期、加强提供者审核、提升特定机构的准入标准，并建立跨联邦与州层级的资料共享系统，以加强侦测异常申报行为。同时，违规者将面临更严厉的刑罚。PPACA还成立了“联邦医疗保险与医疗补助创新中心”（CMMI），专责测试新型支付与服务提供模式，例如以结果为导向的“责任照护组织”（Accountable Care Organizations，ACO）和“捆绑式付款”（Bundled Payments）计划[26]。这些试点计划旨在寻找能同时降低成本与提升医疗品质的可行模式，并在成功后扩大推行。
2013年，由于《2011年预算控制法》（Budget Control Act of 2011）启动自动预算删减机制（budget sequestration），联邦医疗保险自2013年起对医疗服务提供者及保险计划的付款削减2%，但不影响受益人的直接福利[27]。2015年，根据《医疗获得与儿童医疗保险重新授权法案》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA），美国国会正式废除《1997年平衡预算法案》中设立的“联邦医疗保险可持续增长率”（SGR）制度，并以新的价值导向报酬模式（Value-Based Payment Model）取而代之，成为联邦医疗保险支付体系的重要改革。2016年，根据《2015年两党预算法》（Bipartisan Budget Act of 2015），在社会安全保障领取者适用的“免于承担”（hold harmless）条款下，政府提供贷款以避免部分B部分受益者在2016年因生活成本调整（COLA）停滞而面临大幅保费上涨。
2022年国会通过《降低通胀法》（IRA），对联邦医疗保险进行二十年来最重大的药品改革。该法赋予联邦医疗保险与制药企业就特定品牌药品进行价格谈判的权限，并对涨价超过通膨率的药品征收罚金。此外，IRA对D部分设立严格的年度自付费用上限，大幅减轻需长期服药的长者与残障人士的经济负担。这一改革标志着联邦政府首次突破禁止议价的限制[12]。2023年起，联邦医疗保险B部分亦对“医疗上必要”（medically necessary）牙科服务范围作有限扩张，例如针对某些心脏或癌症手术前需要进行感染预防性牙科处理及牙科评估的患者给予给付。然而，例行牙科检查、洗牙与假牙仍未纳入标准福利，视力与听力给付也尚未成功立法。针对A、B部分自付费用上限与完整牙科视听照护的改革提案，亦多次在国会引起争论而未能通过[12]。
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特普朗总统在第二任期内推动的改革尤其引起广泛争议。其改革构想主要体现在名为“2025计划”的政策蓝图中，该计划将联邦医疗保险（Medicare）与联邦医疗补助（Medicaid）形容为“失控的福利计划”（runaway entitlements），认为两者是造成联邦赤字与债务累积的重要因素，需要进行深度改革。这些改革措施影响了长者、低收入族群、残障人士以及特定移民群体的医疗保障权益[28]。
2025年7月3日，国会通过名为《大而美法案》的综合性法案，并在7月4日将其送交特普朗总统签署生效。此法案对联邦医疗保险的改革包含三大层面[29]。首先，法案禁止两项先前由拜登政府于2023年通过的规则在2034年10月1日之前实施。这些规则原本旨在简化低收入联邦医疗保险受益人参加“联邦医疗保险节省计划”（Medicare Savings Programs，MSP）的流程，使其更容易获得帮助以支付A部分和B部分的保费与自付额。该计划由联邦医疗补助资金补助，目的是帮助低收入长者与残障人士支付处方药、医疗用品、住院费用与护理机构照护支出。
根据拜登政府于2023年9月公布并完成的规则，当时已有逾1,000万名低收入人士透过MSP免缴B部分保费，另有超过70万人获得A部分保费补助，然而仍有数百万人虽符合资格却未成功登记。新规则原本能扩大补助对象并简化申请流程，但《大而美法案》的通过将该规则冻结至2034年。国会预算办公室（CBO）估算，这项延迟将在十年间为联邦政府节省约660亿美元支出。约翰·霍普金斯大学公共卫生学院的医疗政策专家莉兹·福勒（Liz Fowler）指出，这一延迟增加弱势群体的经济压力，将使许多依赖MSP减轻医疗开支的低收入人士无法即时获得所需支持。
第二项重要变动涉及联邦医疗保险资格限制。新法规明定，未来只有美国公民、绿卡持有人及少数特定地区的合法移民仍具备联邦医疗保险资格。这意味着即使是已符合法律规范的其他移民，例如获庇护者、临时保护身份持有人、难民，甚至部分已取得永久居留资格的人士，都将失去联邦医疗保险的覆盖。约翰·霍普金斯大学医疗政策与管理学教授杰拉尔德·安德森（Gerard Anderson）指出，此举将导致部分已按规缴纳社会保险税的移民失去医疗保险，影响层面广泛。
第三项影响则来自财政层面。依照2010年通过的《法定随收随付法》（Statutory Pay-As-You-Go Act），若未来国会无进一步行动抵销新增支出，《大而美法案》将触发自2027年至2034年约4,900亿美元的联邦医疗保险支出削减，可能对整体医疗服务供应产生压力。
在财务政策调整的同时，特普朗政府也延续拜登总统任内自2024年起对“联邦医疗保险优势计划”的给付缩减，以减少联邦开支。由于政府补贴减少，保险业界自2025年起陆续缩减计划覆盖范围。2025年10月初，多家主要保险商宣布2026年将收缩其优势计划版图，例如CVS健康旗下的安泰人寿（Aetna）减少 100 个县的处方药计划覆盖范围；Humana将计划覆盖率从全美89%的县缩减至85%；联合健康（UnitedHealth）则退出109个县，影响约18万名受益人[30]。
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管理
联邦医疗保险的管理架构复杂，牵涉联邦政府多个部门与专责委员会，其运作与财务规划需在法规与医疗市场之间取得平衡。联邦医疗保险的主管机构是美国卫生与公众服务部（HHS）辖下的联邦医疗保险与联邦医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）。CMS不仅管理联邦医疗保险，还负责联邦医疗补助（Medicaid）、儿童医疗保险计划（Children's Health Insurance Program，CHIP）、临床实验室改进修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA），并负责执行《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）中的部分条款[31]。CMS同时与美国劳工部及财政部合作，执行1996年《健康保险便利和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）及2010年《患者保护与平价医疗法案》的主要保险改革规定。
虽然CMS负责联邦医疗保险的管理与运作，但资格审核与部分财务业务则由美国社会保障署（SSA）承担。SSA主要负责核定个人是否符合联邦医疗保险资格，并处理与联邦医疗保险C部分及D部分相关的低收入补助计划（Extra Help/Low-Income Subsidy）的资格与支付，同时也负责代收大部分的联邦医疗保险保费。
在财务监督方面，CMS设有首席精算师（Chief Actuary），其职责是为联邦医疗保险受托人董事会（Medicare Board of Trustees）提供会计数据与财务预测，以评估联邦医疗保险信托基金的财务健全性。依据联邦法律，受托人董事会必须每年向国会与公众发布关于联邦医疗保险信托基金的财务状况报告，并且报告中必须纳入首席精算师的精算意见声明，确保计划的透明度与财务责任[32][33]。
联邦医疗保险的给付与支付标准亦涉及专业团体的建议。由美国医学会（AMA）会员医生组成的“专业相对价值量表更新委员会”（Specialty Society Relative Value Scale Update Committee，RUC），会向政府提供建议，以制定联邦医疗保险B部分医生及其他医疗专业人员执行医疗程序的给付标准[34]。这些标准影响医生门诊诊疗与专业服务的支付金额。相较之下，A部分主要涵盖住院与疗养院等机构照护，其支付标准则由CMS透过不同的机制制定，包括疾病诊断相关组（DRG）等方式计算支付额度。
在支付方式方面，A部分与B部分的信托基金采“按服务收费制”（fee-for-service），根据实际提供的医疗服务支付。至于C部分（联邦医疗保险优势计划）与D部分（处方药保险），则倾向“按人计酬”（capitation），按登记受益人的人头计算补助款项。C部分的保险计划通常由私人保险公司承保与经营，并与医疗机构协商服务价格与给付条件。D部分则涵盖自行管理的处方药费用，由保险计划提供者通常透过药物福利管理者（Pharmacy Benefit Manager，PBM）与药品制造商及分销商直接协商价格。联邦医疗保险自身并不直接采购药物，而是透过信托基金补助受益人购买药品保险。此外，B部分针对由医生专业管理的药品（如注射药物），其支付包括药品本身与施打服务费用。
在行政执行上，CMS自计划启动以来便与私人承包商合作，这些承包商作为政府与医疗机构之间的中介，负责处理A部分与B部分的福利服务，包括索赔与付款工作、医疗服务提供者登记、客服中心业务以及诈欺调查。自1997年联邦医疗保险C部分设立，以及2003年通过并于2006年实施的D部分后，更多私人保险公司、综合医疗系统、药房及其他组织加入，扩大了承包服务范围，使CMS能更有效管理庞大的受益人群体。
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财政
联邦医疗保险的财政主要由两个信托基金支撑：医院保险信托基金（Hospital Insurance Trust Fund，简称HI基金）和补充医疗保险信托基金（Supplementary Medical Insurance Trust Fund，简称SMI基金）。前者主要支援A部分的住院与相关护理支出，后者则支援B部分与D部分。C部分虽属私人保险计划，但其资金来源同样取自上述两个基金。
A部分的经费主要来自根据《联邦保险供款法案》（Federal Insurance Contributions Act，FICA）与《自雇供款法案》（Self-Employment Contributions Act，SECA）所征收的薪资税及部分利息收益。现行联邦医疗保险税率（截至2025年）为2.9%，由雇主与雇员各负担1.45%。自雇人士须自行负担全部2.9%的税额，但可以在计算所得税时扣除其中一半以减轻负担[35]。在1993年12月31日以前，A部分税有年度课税上限，类似社会安全税[36]；自1994年1月1日起，课税上限取消，所有工资均须缴纳A部分税。自2013年起，《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）针对高收入者增设了两项与Medicare相关的税项：对个人年收入超过20万美元（或夫妻合并申报超过25万美元）的部分征收0.9%的附加医疗保险税，适用于工资与自雇收入；同时，对相同收入门槛以上的投资收益征收3.8%的净投资所得税。这些税收旨在协助资助该法案下对非联邦医疗保险参加者的保险补贴与医疗改革。[37]。
B部分与D部分并无专属税收，其经费主要由两部分组成：参保人缴纳的每月保费，以及由美国国库的一般收入拨款。一般收入主要来源为联邦所得税与其他税收，因此属于非专用资金。B部分保费通常由参保人与政府共同负担，但对高收入参保人会征收较高的附加费，这些附加收入也用于补贴部分D部分的支出。2006年起，D部分开办时引入额外保费机制；2010年《患者保护与平价医疗法案》通过后，再度对高收入参保人提高B部分与D部分的保费比例，用以支撑新法案下的保险开销。
C部分的资金来源本质上是将A部分与B部分的基金资金拨入私人保险机构，由其作为“赞助者”向医疗服务提供者支付费用。尽管C部分属于私人经营，但资金仍出自两大信托基金。CMS依据每名参保人的风险调整公式计算C部分所需资金，再以人头计酬方式支付给保险公司。而D部分则专门用于协助参保人购买处方药保险，其经费来源包括参保人的每月保费与国库一般收入，同时联邦政府会向州政府征收一定比例的转移付款，以补偿原本由联邦医疗补助承担的部分药品费用。D部分信托基金并不直接购买药物，而是协助补贴保险计划及其管理成本。
由于HI基金与SMI基金两者收入来源性质不同，联邦医疗保险信托基金在发表年度报告时，通常以支出占美国国内生产总值（GDP）的比例来评估整体财务状况，而非直接与联邦预算作比较。2022年，联邦医疗保险总支出约9,443亿美元[38]，约占全美GDP的4%[39]，并占联邦政府支出的15%以上。
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长期而言，联邦医疗保险面临重大的财务挑战。随着美国人口持续老化、医疗服务成本上升以及劳动人口比例下降，该计划的支出压力不断加剧。根据2024年《联邦医疗保险受托人报告》（Medicare Trustees Report, 2024），联邦医疗保险的总支出已从2010年的约5,230亿美元增加到2023年的约9,360亿美元，预计到2033年将超过1.8兆美元。随着婴儿潮世代陆续年满65岁，联邦医疗保险参保人数持续上升，从2010年的约4,700万人，成长至2023年的6,600万人，并预测在2035年前后将达到约8,000万人[40]。
与此同时，工作人口与受益人的比例持续下降。根据社会保障署和国会预算办公室（CBO）的估算，2010年每位受益人约有3.7名工作者缴纳税款支持，但到2030年预计仅剩约2.3人。这一变化意味着，为支撑相同水平的福利，必须依赖更高的税收、削减支出或提高效率。然而，美国劳动生产率的稳步提高在一定程度上缓解了人口结构变化的冲击。2010年进行的研究显示，若生产率持续以每年约1.5%增长，仍可在短期内抵销部分人口老化所带来的财政压力[41]。
国会预算办公室早在2008年的报告中就指出，公共医疗开支的长期支出增长，是联邦预算可持续性的核心挑战。报告指出：“未来这两大医疗计划（联邦医疗保险及联邦医疗补助）的人均支出成长，将是决定美国长期财政走向的最关键因素”[42]。除了人口结构变迁与医疗成本上升外，新冠疫情、参保人对C部分计划偏好的持续增强，以及“双重资格收益者”（同时符合联邦医疗保险与联邦医疗补助资格者）人数增加等因素，也为基金财务走向带来变数。
医疗费用的上升主要来自三个方面：医疗服务的使用率上升、医疗价格上涨，以及新技术与新药品的推广[43]。根据CMS的国家卫生支出报告，2020至2030年间，美国整体医疗支出预计平均每年成长约5.4%，远高于通货膨胀率。联邦医疗保险的支出成长虽略为放缓，但仍高于国民所得增幅，显示医疗支出在国内生产总值（GDP）中的占比将持续上升。
尽管联邦医疗保险的支出增速低于私人保险[44][45]，但由于老年人口快速增加，其总体支出仍将显著攀升。根据2024年受托人报告，联邦医疗保险HI基金的储备预计将在2036年前后耗尽。届时，若不进行政策调整，该基金的收入仅能支付约89%的预定支出。这一结构性赤字反映出收入与支出增长的不平衡——工资税收入增长缓慢，而医疗费用持续上升。至于B部分与D部分，亦因其开支增速快于一般收入增长而受到关注，但由于SMI基金拥有自动从国库拨款的机制，因此在财务上不会面临枯竭问题。然而，这也意味着联邦预算需承担不断上升的资金压力，间接增加纳税人的负担。
除人口与医疗成本因素外，慢性病患比例上升也加剧了联邦医疗保险的支出压力。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的统计，超过80%的联邦医疗保险受益人患有至少一种慢性疾病，而约三分之一的人患有三种或以上慢性疾病。慢性病的长期管理与药物使用，构成了支出的主要来源之一。此外，医疗科技进步虽提高了治疗效果，但新设备与药物的高价格，也推高了报销成本。
为应对财务挑战，政策制定者尝试多种方式控制支出，包括实施医疗报酬改革，如透过“价值导向采购制度”（Value-Based Purchasing）与“责任照护组织”（Accountable Care Organizations, ACOs），以提升医疗效率并减少不必要的住院，并推行循证医疗以减少不必要与重复护理、投资医疗资讯科技以提升效率、减少医疗错误、增强成本与品质透明度，以及制定临床与非临床指导原则与品质标准[46]。美国国会曾于2010年《患者保护与平价医疗法案》与2015年《医疗获得与儿童医疗保险重新授权法案》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA）中削减对医疗机构的未来给付，尤其是针对急性护理医院及专业护理机构。
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衡量联邦医疗保险长期财务压力的指标有若干，这些指标能从不同角度反映其可持续性。在这些衡量指标中，一个核心挑战是“依据现行法规”与“精算师期望法规会变”的预测差异。许多模型假设未来法规将调整，以避免极端削减；例如，现行法案中对医院与医疗机构在某年后支付的削减，以及医师薪酬在某年之后不再调整等规定，通常被精算模型视为不太可能被真正执行。由此，这些比较常被称为“参照法规情境”与“精算假设情境”之间的差距，正是这些指标解读时的关键变数。
第一项指标是联邦医疗保险总支出占GDP的比重。根据2024年《联邦医疗保险受托人报告》，联邦医疗保险的总支出已经达到约3.83％的GDP水准，并预计在未来几十年内将进一步攀升，约在2050年时可能超过6％的GDP水准。
第二项指标是联邦医疗保险HI信托基金的偿付能力，即该基金能以现有及预期收入加上现有余额覆盖未来支出的时间长度。根据2025年受托人报告的估算，HI信托基金预计在2033年前后耗尽其储备，届时只能支付约89％的预定支出。当信托基金无法完全覆盖支出时，就被视为陷入偿付能力危机。
第三项指标是人均支出成长率与通货膨胀、人均GDP增长之比较。当人均医疗支出成长速度长期高于GDP增长或通胀，意味医疗制度持续吃掉经济成长的一部分。2010年《患者保护与平价医疗法案》中曾提及，若这些成长超出一定幅度，应由独立机构向国会提出控制建议；原本的独立支付咨询委员会（Independent Payment Advisory Board，IPAB）即属此用途，但由于政治争议及立法阻力，从未有任何成员被任命或确认，因此该机构实际上始终未运作，并在2018年正式被废除。
第四项指标是一般基金（general fund）收入在联邦医疗保险支出中的占比。这项指标由2003年《联邦医疗保险处方药、改善与现代化法案》（MMA）设立，要求受托人在每年报告中评估，未来7年内是否有可能使一般基金对联邦医疗保险支出的比重超过45％。若连续两年达标，则发出“经费警告”（funding warning）。在2006年到2013年间，就曾每年达到此门槛并发出警讯，后来因《患者保护与平价医疗法案》的支出约束，一般基金占比未再触及该门槛。
第五项指标是精算师对无经费准备义务（unfunded obligation）的长期估算，这种估算通常包括75年时段与无限期（infinite horizon）估算，把未来预期的成本与可得税收／保费收入进行折现后比较，意思是指，若要今天就备足资金，其本金与利息在未来若干年内足以弥补预估收入（主要来自B部分保费与A部分薪资税）与支出之间的差距。在2025年受托人报告中，“无经费对社会保险与医疗保险合并项目”在报告中被列为目前评估的义务，估值约为28.1兆美元（现值折现至当前），占GDP的比例约为1.5％[47]。报告也强调，因目前法律中若干规定（例如对医师报酬、医院支付的限制）极可能在未来遭到调整，实际的无经费责任可能远高于这些估算。
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联邦医疗保险诈欺与滥用问题仍为财政负担之一。根据美国卫生与公共服务部（HHS）2023年的报告，仅在2022财政年度，联邦医疗保险诈欺调查与追回金额就超过28亿美元[48][49]。持续强化监管与资料分析，成为维持财务稳定的重要手段[50]。美国政府问责署（GAO）自1990年以来将联邦医疗保险列为高风险政府计划，主要因其在防范诈骗、浪费、滥用和管理不善方面的脆弱性。美国政府问责署亦指出，联邦医疗保险的索赔审核比例低于5%，这使得该计划容易受到滥用和错误支付的影响[51]。
获得保障
联邦医疗保险卡
联邦医疗保险制度分为几个部分，其中原始联邦医疗保险（Original Medicare）包含A部分（医院保险）与B部分（医疗保险）。是否有资格参加联邦医疗保险，取决于年龄、居留身份、工作缴税纪录，以及某些特定疾病或残疾状况。由于规则繁复，官方建议民众可透过联邦医疗保险官方网站的“资格与保费计算工具”确认自身状况。
大多数人是在年满65岁时成为联邦医疗保险合格对象，但仍需要符合以下条件。首先，申请人必须是美国公民，或是已连续居住美国至少五年的合法永久居民（通常是绿卡持有人）。符合此基础居留条件后，如果本人或配偶（包括离婚配偶或去世的配偶）在其职业生涯中，曾在受联邦医疗保险涵盖的工作岗位上缴纳过至少40个季度（约10年）的联邦医疗保险税，则可在年满65岁时免缴A部分保费（即所谓“免保费A部分”）。若申请人或其配偶没有足够的缴税纪录，仍可选择购买A部分，但须自行支付每月保费，保费金额取决于累积缴税季度数，并由卫生与公共服务部（HHS）每年调整。无论A部分是否免保费，所有受益人仍需依收入情况支付B部分月费，其金额依个人或家庭收入而定。
除了依靠受益人自身的工作与缴税纪录取得资格外，法律中还规定一项针对父母的特殊条款：若一名子女在生前已属“完全保险状态”（即其社会安全保险与联邦医疗保险资格纪录完整），该子女若过世，其父母（若符合其他条件）可能依其子女之完全保险身份，获得联邦医疗保险A部分的资格。
并非所有未满65岁者都无法参加联邦医疗保险。若符合下列情况，也能提前取得资格：
- 领取社会安全残疾保险（SSDI）满24个月：若因疾病或伤残无法工作并获得SSDI，则在自符合SSDI资格的第25个月起，自动登记联邦医疗保险A与B部分，无须再次申请。这24个月的等待期是法定规定，但有例外。
- 确诊肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）：这类患者在SSDI福利开始当月即可自动取得联邦医疗保险资格，无须经过24个月等待期。
- 末期肾病（ESRD）患者：无论年龄大小，只要必须接受长期透析治疗或准备进行肾脏移植，并且本人或配偶（包括离婚或丧偶配偶）在社会安全体系或受联邦医疗保险涵盖的政府职位上工作足够长的时间，均可参加联邦医疗保险。此类患者的保险生效日期会依其透析或移植情况而定。
- 铁路退休委员会（RRB）残疾福利：若因伤残而领取RRB的残疾金并符合特定条件，也可取得与SSDI受益人相同的联邦医疗保险权利。
- 某些依亲与遗属：若申请人是年满50岁的遗属配偶或遗属离婚配偶，或是已达条件的受抚养子女，且被保人工作时已缴纳足够的联邦医疗保险税，这些亲属在符合SSDI条件后也能获得联邦医疗保险资格。
对大多数残疾人士而言，若无上述ALS或ESRD的特殊情况，就必须先经过24个月的等待期。等待期从符合SSDI条件当月起算，而非从领到首笔SSDI金额当月计算。若因残疾取得联邦医疗保险资格的人日后恢复工作并失去SSDI资格，通常也会失去联邦医疗保险。然而，根据“延伸医疗保险”规定，某些情况下即使SSDI停止，仍可暂时保留联邦医疗保险的覆盖范围，避免出现保障中断的情况。
除特殊例外情况外，所有申请人必须是美国公民，或是连续居住美国至少五年的合法永久居民。未满五年居留期的永久居民，即便年龄符合，通常仍无法参加联邦医疗保险，除非他们因符合ESRD或ALS条件而提前取得资格。
部分收入和资产有限的联邦医疗保险受益人同时符合州政府的联邦医疗补助（Medicaid）资格，称为“双重资格受益人”。对于这些受益人，联邦医疗补助可协助支付B部分的月费，并补助部分住院及自付费用。双重合格的认定由各州根据收入与资产标准决定，因此各州规定略有差异。
符合联邦医疗保险资格的人须在规定时间内登记，否则可能因延迟加入而须支付额外保费。
大多数人可在年满65岁时首次登记联邦医疗保险。首次登记期（Initial Enrollment Period，IEP）为共7个月：包括满65岁当月的前三个月、当月以及之后的三个月。若已开始领取社会安全退休金或铁路退休金的人士，系统会在其65岁生日当月自动为其登记A部分与B部分。这些人无需主动申请，但若暂时不想参加B部分（通常因仍在工作并享有雇主团体医疗保险），必须在收到自动登记通知时主动选择退出B部分，否则会自动扣缴B部分保费。若在65岁时尚未申领社会安全退休金或铁路退休金，则不会自动登记联邦医疗保险，必须在首次登记期内自行提出申请。
若符合特定条件，例如仍在工作并享有由现职雇主提供的团体医疗保险，或是作为符合条件配偶的受益人，即可选择延后参加B部分，而不会因延迟加入而受罚。当这类雇主保险终止后，受益人将获得为期8个月的特殊登记期（Special Enrollment Period，SEP）来申请联邦医疗保险。若未在SEP内完成申请，则将被视为延迟加入并可能产生罚则。
若错过首次登记期且不符合SEP条件，则必须等待每年1月1日至3月31日的一般登记期（General Enrollment Period，GEP）才能申请。此时的保险覆盖将从同年7月1日开始，同时可能需要支付延迟加入罚款。
对于年满65岁但未达免保费资格的人（即本人或配偶未累积足够缴纳联邦医疗保险税的工作季度），若在首次符合资格时未购买A部分，将被加收保费。其保费每月上调10%，并且须支付较高保费的期限为延迟加入年数的两倍[53]。例如，若延迟两年才申请，则需支付提高后的保费长达四年。若符合特殊登记期条件并在SEP内完成申请，则通常无需支付罚款。
若在首次符合资格时没有加入B部分，且未符合SEP条件，则B部分月保费将因延迟加入而提高。每延迟满12个月，保费将永久上调10%，并持续适用于受益人持有B部分的整个期间，不会随时间减免或取消。因此，延迟时间越长，未来需负担的保费就越高[54]。
许多人因仍在工作而推迟加入联邦医疗保险，但需确保所持有的雇主团体医疗保险符合联邦医疗保险规定的合格标准，并且在失去该保障后应于SEP内及时申请，以免面临终身罚款或保险中断。
保障范围
联邦医疗保险主要服务年满65岁的长者、符合特定残疾条件的个人，以及部分末期肾病患者，并分为A、B、C及D四个部分，各自负责不同范畴的医疗支出。
最初的联邦医疗保险仅包括A与B两部分，被称为“原始联邦医疗保险”（Original Medicare）。A部分为住院保险，涵盖住院治疗、专业护理机构照护、临终关怀及特定的居家护理。B部分为医疗保险，主要支付医师及其他医疗人员的服务费用、门诊治疗、部分居家护理、医疗设备（如轮椅、助行器、病床等），以及多项预防性服务，例如健康筛检、疫苗接种与年度健康检查。这两部分属于按服务收费（fee-for-service）模式，受益人使用医疗服务后按规定自行负担部分费用。
C部分又称“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage），是由联邦医疗保险核准并由私人保险公司承办的整合型计划，于1997年经立法正式建立，为受益人提供A与B部分的全部保障，并常常包含D部分的药物给付。C部分属于按论人计酬（capitated payment）的支付模式，通常需要使用计划网络内的医师与医疗机构，收费及额外福利依各计划而异，有时还提供原始联邦医疗保险未涵盖的额外服务。
D部分则专门提供处方药保险，由2003年立法通过并于2006年正式实施。受益人可在原始联邦医疗保险之上另外加入D部分药物计划，或透过包含药物保障的C部分计划取得。一般而言，B部分仅涵盖与医疗程序直接相关的特定药品（例如癌症化疗药物），而日常由病人自行服用的处方药则归属于D部分。
此外，受益人可自行购买“联邦医疗保险补充保险”（Medigap），以支付原始联邦医疗保险未涵盖的自付额、共同保险额及部分其他费用。补充保险由私人保险公司提供，各州普遍以字母（如G、K）标示不同计划，无论由哪家公司销售，同一字母计划的基本保障内容相同。
联邦医疗保险的给付必须符合“医疗必要性”原则，且受益人必须合法居住在美国才可获得A与B部分的给付。对于大多数非美国公民而言，通常需要在美国合法居住至少五年后方能申请。2018年4月起，CMS开始向所有受益人寄送新式联邦医疗保险卡片[55]，新卡号码采随机编码，不再包含社会安全号码，以加强隐私与安全[56][57]。
联邦医疗保险A部分（住院保险）属于最早建立的核心项目之一，负责提供住院相关医疗照护的财务保障。A部分主要由联邦医疗保险税金累积成“医院保险信托基金”（Hospital Insurance Trust Fund），符合资格的受益人大多毋须缴付月保费。对于未满足工薪税缴纳年限者，可选择自付月保费参加。A部分的服务范围以住院治疗、专业护理机构、安宁疗护以及特定居家医疗为主，给付必须符合医疗必要性标准。
A部分的住院给付以“受益期”（Benefit Period）为单位计算。当受益人正式入院并接受住院治疗的第一天起，一个新的受益期即告开始。若自出院起连续六十天未再使用医院或专业护理机构服务，原先的受益期结束；再度入院时将重新计算新的受益期，并获得新的给付天数与费用结构。每一个受益期内，A部分通常最多给付90天住院天数，其中前60天由联邦医疗保险全额支付，但病人须在入院时缴交一次性自付额。以2024年为例，自付额为1,632美元；第61日至第90日需自付每日408美元的共同保险金[58]。超过90天后，受益人可动用个人终身保留日（Lifetime Reserve Days），终身仅限60天，2024年每日共同保险金为816美元。若住院日数超过150天，A部分即不再支付后续费用[58]。
A部分承保的住院服务包括病房住宿（多数为半私家房或普通病房）、膳食、基本护理、一般护理药品以及住院必须之检验与影像诊断等项目。然而，部分医疗行为在医院内亦可能被归类为门诊，例如观察性留院、某些影像检查与门诊手术，这些支出将由B部分承保。2013年10月起施行的“两个子夜规则”（Two-Midnight Rule）是划分住院与门诊给付的重要标准：若医师在收治时合理预期病人需住院治疗跨越两个午夜，该次住院通常符合A部分给付；若预期治疗时间少于两个午夜，则通常应归属B部分支付[59]。入院前于急诊或观察病房所度过的时间原则上属门诊时段，但医生与医院可将其纳入判断是否达到跨越两个午夜的考量[60]。
A部分并涵盖专业护理机构（Skilled Nursing Facility，SNF）的短期复健或疗养给付，前提是病人先前必须在医院以住院身份连续住满三个午夜（不含出院日），且疗养原因须与该次住院诊断直接相关或为主要致病因素。SNF给付必须属于专业护理，例如注册护士监督下的复健、伤口护理或静脉注射治疗；仅属日常生活照护（如洗澡、饮食、清洁等）则不予给付。每一受益期内，A部分对符合条件的SNF住院期最长给付100天[61]：首20天全额支付，自第21天至第100天须由病人负担每日共同保险，2024年标准为204美元。若病人在出院后60天内未再接受专业护理机构服务，则该100天给付期结束，再次符合条件时可重新开始新的给付期[58]。
对于病情恶化且经医师认定预期寿命不足六个月者，A部分亦提供安宁疗护。病人须签署声明，同意选择安宁疗护以取代其他联邦医疗保险承保治疗项目[62]。安宁照护包括缓解疼痛与控制症状所需药物、护理服务、医疗器材、心理辅导与悲伤辅导，以及家属支持等。除少数门诊药物与暂托服务需少额共同保险外，其余费用由A部分全额支付[63]。安宁照护可在病患住家、安宁机构或医院内进行。
为提升医疗品质并降低医疗支出，联邦医疗保险自2012年起针对医院再入院率过高实施罚款制度。若病人在出院30日内因特定疾病（如心脏衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病、心肌梗塞、髋关节置换或膝关节置换术后并发症等）再度入院[64][65][66]，且该院再入院率高于全国平均，联邦医疗保险将追回先前支付给该院的住院费用并加以罚款。2013年全美约有7000次超额再入院案例，总罚款达2.8亿美元[67]，平均每例约四万美元[68]。此举旨在促使医院加强出院后照护与转介安宁服务，以减少不必要的再入院[69][70]，同时减少贫困和体弱患者的额外住院费用。[71][72]。
联邦医疗保险B部分（医疗保险）是负责支付门诊医疗、医生服务、部分居家医疗、医疗器械与检查检验等项目的部分。大多数受益人在符合资格后选择加入B部分，以补充A部分（住院保险）未涵盖的医疗需求。2025年，联邦医疗保险B部分的标准月保费为185美元。每年B部分有一笔年度自负额（deductible），2025年的自负额为257美元，意即在使用B部分服务前，受益人须先支付这笔自负额。若在一年度内未使用到B部分的任何服务，该自负额仍然适用但不会累积到下一年度。在满足自负额后，多数B部分项目采取共同保险（Co-Insurance）方式支付，即受益人负担20%的费用，联邦医疗保险支付其余80%。例如医生诊疗、门诊手术、影像检查与实验室检验等，若为联邦医疗保险核准的服务，则共同保险比例即按此分担。然而，某些预防性服务如乳房摄影、骨密度检测、流感或肺炎疫苗、年度健康检查等，在符合规定条件下可获得100%覆盖，不需受益人支付共同保险。
B部分的覆盖范围包括门诊医生服务以及其他医疗服务，例如输血、肾脏透析、器官移植后所需的免疫抑制剂、化学疗法与荷尔蒙疗法（如亮丙瑞林），以及在医师办公室内进行的部分注射或输液药物治疗。B部分亦涵盖针对脊椎半脱位所施行的脊椎矫正治疗[73]。此外，救护车运送也在B部分的可能覆盖范围内。若为紧急医疗状况，医师或救护车服务判定以其他交通方式将危及健康，则救护车运送费用可能由B部分支付。非紧急运送若由医师判定为医疗必要，也可能被部分覆盖。空中救护（飞机或直升机）在需要特殊服务、无法由地面方式完成时，也有可能被涵盖。
B部分亦涵盖耐用医疗器械，包括医疗用床、轮椅、氧气装置、呼吸辅助设备、拐杖、助行器等。这些器材必须是医师认定为“医疗必要”（medically necessary）且由注册供应商提供。受益人在自负额之后，需为这些器材支付20%的共同保险，而联邦医疗保险承担剩余费用。除此之外，B部分也涵盖义肢、矫具、义乳（例如乳癌切除后）、白内障手术后的眼镜、家用氧气等服务，若符合必要条件[74]。
B部分虽然涵盖相当多数门诊与医疗服务，但仍有许多项目不在其保障范围内。例如大多数牙科、视力、听力、助听器、长期护理、美容手术、员工健康检查（若非医师认定必要）等，都通常属于受益人自行负担。此外，即便某些药品在医师诊疗期间注射给药可能属B部分覆盖，但多数日常口服处方药仍属D部分范畴，B部分不予涵盖。
B部分的保费结构还受到收入级距调整（Income-Related Monthly Adjustment Amount，IRMAA）的影响。对于高收入受益人，其B部分保费将加征额外附加费。以2025年为例，若受益人或其配偶之调整后总收入（MAGI）超过一定门槛，将须支付更高的月保费。若符合首次入保资格时未及时加入B部分，且不符合特殊登记期条件，将适用延迟加入罚则。此罚则将导致其B部分保费永久上调，每延迟整年可能加收约10%的额度，累计罚金将持续直到退出或停止B部分。
B部分的福利受到复杂规则的管制，其覆盖范围由CMS透过公告与政策文件定期说明。在全国层级，由CMS发布的“国家覆盖标准”（National Coverage Determinations，NCD）界定全美统一的医疗项目与服务覆盖范围。若某项服务未受NCD规范，则由地区性的“地区覆盖标准”（Local Coverage Determinations，LCD）补充说明，这些政策由负责特定区域的联邦医疗保险行政承包商（Medicare Administrative Contractors，MAC）制定。LCD于2003年正式取代原有的“地区医疗审查政策”（Local Medical Review Policies，LMRP），以提高政策透明度与一致性。
联邦医疗保险的C部分，又称“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage，MA），是一类由私人保险公司承办的联邦医疗保险选项。受益人若选择优势计划，即由经CMS批准的私人保险公司提供整合式服务，该计划至少须包含原始联邦医疗保险（A部分与B部分）所保障的医疗必要服务，并常常将处方药（D部分）、牙科、视力、听力、国外紧急救援等附加福利一并整合，实际项目与成本由个别计划决定。1997年的《平衡预算法案》正式授权“Medicare+Choice”，2003年《联邦医疗保险处方药、改善与现代化法案》（MMA）将其改称“联邦医疗保险优势计划”，并进一步调整支付与药品给付架构，使优势计划在联邦医疗保险的整体生态中快速扩张。由于优势计划在提供低保费或零保费、额外福利与年度最大自付上限等方面对受益人具有一定吸引力，优势计划的市场占比在2000年代后期开始上升，截至2025年，优势计划受益人数超过3,400万，约占所有原始联邦医疗保险的受益人之54%。
在法律层面上，优势计划必须“提供原始联邦医疗保险所涵盖的医疗必要服务”。但在细节上，优势计划可以采用不同的覆盖政策、事先授权要求或网络限制，例如要求受益人先找初级照护医生转诊、或对特定服务采取不同的共同负担金额。关键限制是计划的整体精算成本结构必须与原始联邦医疗保险在精算上等价，且不得基于疾病严重程度歧视受益人。这使得优势计划能在保护基本权益的同时，透过弹性设计提供附加服务或调整费用分配。换句话来说，若计划透过网络协商或管理效率降低了成本，则可将节省的资金以经CMS核准的方式回馈给受益人，例如降低共付额或保费，或提供额外的附加福利。所有这些节省与回馈机制均须纳入年度投标与审核程序中[75][76]。
优势计划的费用结构通常包含几个部分。第一是受益人仍须支付的B部分标准保费（除非计划另有补贴）；第二是优势计划可能收取的额外月度保费（部分计划无额外保费）；第三是就诊共付与共保；第四是该计划设定的年最高自付上限（MOOP）。2025年，优势计划的加权平均月保费约为13美元（包括不付保费的受益人），实际上许多计划采用低月费或零月费以换取网络与管理要求。2025年联邦政府允许优势计划的年最高自付上限上限为9,350美元；个别计划可以设定更低的上限以吸引参保者，但不得超过联邦上限，这使优势计划对于想把年度医疗支出风险限定上限的受益人具吸引力。
多数优势计划属健康维护组织（HMO）或优选医疗提供者组织（PPO）型态：HMO型通常要求受益人在计划网络内就医，并由初级照护医生（Primary Care Physician, PCP）负责转介；PPO型计划则提供更大的网络弹性，但网外就医时的自付额通常较高。其他常见形式包括区域性私人按服务付费计划（Regional PFFS）、特殊需求计划（SNP），以及在少数地区仍存在的1876成本型计划（1876 Cost Plan）。优势计划的网络限制、事前授权规则与药品名目清单（formularies）都是受益人在选择时必须特别留意的要点，因为它们直接影响看诊方便性与实际花费。
优势计划由CMS以按人计酬方式支付固定金额给保险公司，金额依受益人的风险调整与所在地区的支付率表决定，但部分承保组织在内部与医疗提供者间，可能结合按服务收费与按人计酬的混合支付模式。2003年《联邦医疗保险处方药、改善与现代化法案》改革了C部分的付款公式，设立了以地区为基准的支付制度与风险调整机制，促使私人保险计划更易于在农村及低收入地区提供服务，并使这些地区的受益人能获得自付费用上限与较低的共付额，同时享受协调式医疗照护。这些变革吸引了部分低收入与慢性病患者参与，但研究亦指出，健康状况较佳者在早期更倾向加入，使计划支出低于预期。在2000年代中期，因地区基准值偏高，政府对优势计划的平均支付一度高于联邦医疗保险约14%至17%。此后经多次法规修订与调整，尤其是2010年《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）的改革，逐步降低了C部分的支付基准。至2013年后，C部分优势计划受益人的平均医疗费用普遍比传统联邦医疗保险受益人低约2%至5%，政府对C部分的支付水准也大致与传统联邦医疗保险持平，符合原先希望实现的成本平衡与效率目标[77]。
优势计划常提供原始联邦医疗保险未包含的附加福利，以提高竞争力，常见项目包括牙科、视力、听力、年度保健服务、部分处方药（若为MA-PD）、运动或健身补助、交通协助，甚至家庭营养或居家安全改善等。自2018年起CMS更允许某些以健康为导向的附加福利（例如针对慢性病患者的非医疗支持）进驻优势计划，增加了优势计划在整体照护协调与社会需求面上的灵活性。对受益人而言，若他们重视牙视听或其他额外服务，优势计划有时能提供比原始联邦医疗保险更完整的一站式福利。
CMS对优势计划实施一套品质评鉴制度以评估计划在成效与服务上的表现，这些评分会影响计划的补贴、行销资格与对公众的可见度。另一方面优势计划常以事前授权、网络管理、药品查核等管理手段控管成本，这些在降低不必要支出上有其正面效果，但也可能造成受益人在取得某些治疗时的摩擦或延迟。
联邦医疗保险D部分是专为处方药而设的保险计划，于2006年1月1日正式生效。凡已参加A部分（住院保险）或B部分（医疗保险）的人士，均可选择加入D部分，以获得处方药费用的补助。此制度源于2003年12月8日由美国国会通过的《联邦医疗保险处方药、改善与现代化法案》，该法案首次在联邦层面建立了针对老年与残障人士的处方药补助机制[78]。在D部分推出前，联邦与各州已设有多项药物补助计划，特别针对低收入老人与残障者，但覆盖范围与资金来源分散。D部分的实施统一了药物补助体系，并使私人保险公司得以透过竞争机制设计多元化方案。
D部分的福利并非自动纳入联邦医疗保险，而需由受益人自愿登记。参与者可选择加入独立的处方药计划（Prescription Drug Plan，PDP），或选择结合医疗与处方药福利的“联邦医疗保险优势计划”（即C部分的一种，称为MA-PD）。这些计划均须经CMS批准与监督，但实际运作由各类相关机构负责，包括保险公司、工会、非营利组织、综合医疗体系等。大多数机构会聘用药物福利管理公司（PBM）协助处理药品目录与理赔事务，方式与一般商业保险计划类似[79]。
与A部分与B部分不同，D部分的保障内容并未完全标准化。虽然CMS对其设计、定价、与药品覆盖范围有严格规范，但各计划在细节上仍具弹性。每个计划可自订其药品目录，但必须符合联邦规定，至少在148个治疗类别中各涵盖两种药物，并且在特定“受保护药物类别”中必须涵盖全部或“几乎全部”药品。这些受保护类别包括抗癌药、抗精神病药、抗癫痫药、抗抑郁药、免疫抑制药，以及针对艾滋病与HIV感染的药物[80]。各计划可在CMS核准下设定药品的给付层级（tier），以反映不同品牌或替代品的价格差异，并鼓励使用逐步疗法或事前授权制度，以控制医疗支出。某些药物依法不得纳入D部分的给付范围，包括用于体重控制、美容、治疗阳痿、促进毛发生长或治疗感冒等药品。若保险计划误将这些排除药物纳入并向联邦医疗保险申报给付，CMS可要求该计划退回不当收费[81]。
D部分的给付结构主要分为四个阶段：自负额阶段、初始支出阶段、保障缺口（俗称“甜甜圈洞”）、以及灾难性支出阶段。以标准计划为例，受益人首先须支付年度自负额；该上限由CMS每年调整。举例而言，2025年的标准自负额设定为590美元。自负额后进入初始支出阶段（Initial Coverage Phase），受益人与保险计划共同分摊药费，通常为25%的共付额。当受益人与保险计划合计支付的药费达到年度上限时，即进入保障缺口阶段。在制度早期，受益人须自行承担全部药费，因此被称为“甜甜圈洞”；但自《平价医疗法案》实施以来，该缺口逐年缩小[82]，至2020年，受益人在缺口阶段购买任何品牌药或学名药时的共付比例均为25%，与初始阶段相同，实际上已消除“甜甜圈洞”。
在2025年前，当受益人的年度自付药费达到特定门槛（2024年约为8,000美元）时，即进入灾难性支出阶段（Catastrophic Coverage Phase），此时受益人只需支付极少比例的共付额或共保费。从2025年起，根据《2022年降低通胀法》的新规定[83]，D部分的灾难性支出阶段已被取消，并改为年度自付费用上限2,000美元的制度，一旦达到上限，受益人当年无需再支付额外药费，超出部分由保险计划与联邦医疗保险分担。
在经济补助方面，社会保障署提供名为“额外协助”（Extra Help）的补助制度，协助低收入受益人支付D部分的月保费、年度自负额与共付费。此项补助主要针对收入与资产低于特定门槛的老年人与残障人士，使其几乎无须自付药费[84]。此外，全美约有25个州另设“州药物援助计划”（State Pharmaceutical Assistance Programs，SPAP），补足D部分未覆盖的支出或协助支付保费。对于同时符合联邦医疗保险与联邦医疗补助资格的“双重资格受益人”，联邦医疗补助仍可支付部分未被D部分涵盖的药费[85]。
自付费用
联邦医疗保险的设计本身不是全额支付；即便为“覆盖”的项目，也往往要求受益人部分分担费用。这些自付费用（out-of-pocket costs）包括保费、年度自负额（deductibles）、共同保险（coinsurance）与共付额（copayments），以及有些情况下不被涵盖的服务与支出。
对大部分符合条件者来说，A部分月保费通常为零，因为他们（或配偶）在工作期间已累计至少40个季度（即约10年）缴纳联邦医疗保险税金。若未满足此标准者，则可选择以月保费形式“买入”（buy-in）A部分，保费金额依季度数与收入水平而不同（这类买入保费数字需以最新规定为准）。
在每一次新的“受益期”（benefit period）内，住院费用分段由受益人自付与联邦医疗保险分担。以2025年为例：首60天住院期间，受益人只需支付一次性自负额$1,676美元；第61至第90天每天须支付419美元的共付额；若使用终身保留日（第91至第150天），则每日共付838美元；超过150天后，A部分不再支付任何住院费用[86]。至于专业护理机构，符合条件者前20天免费，第21至第100天每日共付209.50美元。
另外，A与B部分对血液也设有自负额条款：每年不得重复计算的前三品脱血液费用必须由受益人承担（除非受到替换）。这个血液自负额在A和B部分分别适用，且互不重叠。
受益人加入B部分通常需要缴纳月保费。2025年，标准B部分月保费为185美元，年度自负额为$257[87]。通常B部分的保费会自动从受益人每月社会安全保险补助金中扣除。若未经社会安全保险扣款，也可选择每季度直接缴纳或从银行户口自动扣款。由于联邦医疗保险合格年龄为65岁，而社会安全保险的全额退休年龄已延长至67岁，部分受益人可能推迟领取补助金，但在65岁就自动加入联邦医疗保险B部分，因此仍必须自行支付B部分保费。
在满足自负额后，多数B部分涵盖的门诊医疗服务、检验检查、设备租赁等，受益人需支付20%的共同保险，由联邦医疗保险支付其余 80%。部分实验室检验、预防性服务可能不收费用或全额支付，由联邦医疗保险承担。若医生不接受联邦医疗保险的分配安排（assignment），即不愿意接受联邦医疗保险认可支付额作为全部报酬，则可能对病人加收至多15%的超额费用（excess charge）[88]。
此外，高收入受益人的B部分保费将受到“收入相关每月调整金额”（Income-Related Monthly Adjustment Amount，IRMAA）的加征调整，受益人收入越高，负担的额外费用也越高。IRMAA的分级与调整使得有些受益人的B部分保费远高于基本保费。
加入C部分的保险计划后，自付制度可能与原始联邦医疗保险（A及B部分）不同。这些计划通常包括A与B的保障，以及可能整合D部分（MA-PD）。C部分计划必须设有年度自付费用上限（OOP cap），即受益人在该年度支付的医疗服务共付额与共保额加总不得超过这个上限。缴付上限后，保险计划承担剩余部分。相对地，原始联邦医疗保险并无全年最高自付上限。C部分计划的自付额、共保率与共同保险额等因计划而异，有些计划有较低月费但较高共保额，有些则相反。
D部分的自付费用包含年度自负额、初始支出阶段内的共付或共保比例、保障缺口以及灾难性阶段。2025年，D部分的年度处方药自付上限为2,000美元，即使受益人花费高额处方药，最多自付2,000美元，其余由保险计划与联邦医疗保险分担。此外，D部分每个计划的自负额与共保比例可有差异，CMS对这些结构有标准与最低要求。
由于原始联邦医疗保险（A及B部分）并无年度最高自付上限，受益人的累积风险可能极高。为降低此风险，许多受益人购买补充保险（Medigap），以承担原始联邦医疗保险制度中的自负额、共同保险与共付额。补充保险的功能在于“填补缺口”，因此名称即来自“Medicare gap”。
对于联邦医疗保险受益人，如果他们并不同时符合联邦医疗补助（Medicaid）资格（大约只有10％具有双重资格），或者他们没拥有前雇主提供的团体退休保险的人（大约有30％拥有），或未选择参加联邦医疗保险C部分的人（大约有35％拥有），或者没有其他保险的人（大约有5％拥有其他保险，譬如仍在工作，拥有雇主投保的团体险，或者是退伍军人保险等），几乎剩余的人都购买一种私人补充保险（大约有20％），以便填补联邦医疗保险A、B部分的缺口部分。前面说的百分比之总计会超过100％，因为许多受益人在原始联邦医疗保险之外，还拥有不止一种额外保险。
补充保险由私人保险公司销售与经营，各州的补充保险市场由州政府保险部门监管，负责执行相关法规与批准保险公司销售的产，而CMS则制定最低覆盖标准与命名制度。各保险公司所销售的补充保险计划必须符合联邦法律所订定的标准化结构，确保在同一州内同一计划的保障内容一致，但在承保条件、保费评价方式（例如基于年龄或社群定价）、公开招募期政策、新加入者折扣及保证续保条款等方面仍有差异。马萨诸塞州、明尼苏达州与威斯康星州采用独自的补充保险标准化制度，其计划名称与其他州不同，但保障内容与联邦标准接近。
自1992年以来，美国大多数州采用标准化的补充保险制度。市面上共有十种主要计划，分别为A、B、C、D、F、G、K、L、M与N计划。此外还有高自付额版本的F与G计划。每一计划在基本保障项目上逐级扩充，例如A计划仅提供最基本的共保与医院费用补助，而F与G计划则涵盖几乎所有A与B部分的自负额与共保支出。根据联邦法规，所有销售补充保险保单的保险公司都必须至少提供A计划，因为A计划是所有计划的基础。F计划于2020年1月1日后停止向新申请者销售，但在此日期前已持有该保单的受益人仍可继续保留与续保[89]。与F计划类似的C计划亦受到相同限制，仅限2020年前符合资格者继续持有。
在2006年之前出售的部分补充保险保单可能包括处方药覆盖。然而，自2006年1月1日联邦医疗保险D部分（处方药保险）开始生效后，新销售的补充保险保单不得再包含处方药覆盖。现行制度下，若受益人需要药物覆盖，需另行加入D部分或选择包含药物保障的C部分计划。此外，法规明确禁止对联邦医疗保险受益人同时销售公共C部分和私人补充保险保单。这是因为C部分本身已结合了A与B部分的保障，并且多数计划包含处方药保险，因此若同时购买补充保险，将造成重叠覆盖相同的医疗费用。
服务给付
联邦医疗保险与多家区域性承包保险公司签订合约，由这些公司负责处理按服务付费（fee-for-service）制度下的索赔事务。根据CMS的资料，这些承包商每年处理超过10亿笔联邦医疗保险索赔，确保全国医疗机构与医师的费用能依规结算。自计划于1965年设立以来，联邦医疗保险的支出随人口老化与医疗成本上升而持续增加。2008年，联邦医疗保险总支出约为3,860亿美元，约占当年联邦预算的13%。到2019年，支出已增至约6,440亿美元，占联邦预算的约14%[90]。根据美国国家卫生账户与联邦医疗保险受托人报告的统计，2022年联邦医疗保险支出达到约9,440亿美元，2023年突破1兆美元，约占全美国内生产总值（GDP）的4%以及联邦总支出的13%至15%之间。随着婴儿潮世代持续进入退休年龄，该计划的财政压力与支出规模预期将持续上升，并成为联邦预算中最主要的支出项目之一。
在A部分中，针对住院、疗养院及其他机构型照护服务，采用了预期付款系统（Prospective Payment System，PPS）作为主要的报销方式。根据此制度，医疗机构对每位住院患者的整个治疗过程可获得一笔固定金额的付款，而不再依据实际提供的医疗项目逐项报销。这笔付款金额是依据“诊断相关组”（Diagnosis-Related Group，DRG）来决定，每一组代表一类具有相似临床特征与预期资源需求的病例。具体金额会根据患者的主要诊断、治疗复杂程度、地区生活成本指数以及医院属性（例如是否为教学医院或乡村医院）等因素进行调整。
这种制度的设计目的是提高医疗资源使用效率并控制联邦医疗保险的整体支出。当患者实际使用的医疗资源少于DRG标准所预期的成本时，医院得以保留剩余资金；但若患者的治疗需求超出预期，超支部分则需由医院自行吸收。由于报销金额固定，此制度在实务上也带来一些争议，其中最常见的是所谓“医疗代码升级”（upcoding）现象。部分医疗机构或医师可能倾向将患者的病情归类为较严重或较复杂的诊断，以提高DRG等级并获得更多的报销款项[91]。虽然联邦医疗保险对此类行为设有稽核与罚则，例如透过“风险调整资料验证”（RADV）稽核，确认医疗保险计划提交的诊断代码是否有医疗记录支持，但相关问题仍时有发生。
联邦医疗保险自1965年创立以来，其B部分（医师与门诊保险）的报销制度历经多次改革。最初，联邦医疗保险依据医师提交的账单进行补偿，并允许医师向受益人收取超出联邦医疗保险报销额的差额。这一制度使医师的收入与其自行设定的费率直接挂钩，也导致医疗费用逐年上升。1975年，美国政府开始以“联邦医疗保险经济指数”（Medicare Economic Index，MEI）限制医师费用的年度增长。该指数旨在衡量医师工作时间与营运成本的变化，并根据医师生产率变动进行调整。然而，随着医师费率持续高于预期增速，国会在1984年至1991年间，透过年度立法直接设定费用变动幅度，以抑制支出扩张。
1989年的《综合预算调和法》（Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989）是B部分报销制度的重要转捩点。该法案引入了三项关键改革：首先，建立了“联邦医疗保险费用表”（Medicare Fee Schedule，MFS），于1992年正式生效，统一规范全国医师报酬结构；其次，限制非参与医师（non-participating physicians）对联邦医疗保险受益人收取的差额金额；第三，设立“联邦医疗保险服务量绩效标准”（Medicare Volume Performance Standards，MVPS），作为控制医疗费用增长的依据[92]。
自1992年1月1日起，联邦医疗保险B部分采用费用表（MFS）进行报销。费用表涵盖约7,000项可申报的医疗服务项目，每项服务的价格以“资源相对价值量表”（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）为基础，透过三个相对价值单位（Relative Value Units，RVU）来衡量：医师劳动成本、营运支出与医疗事故保险费。这三个RVU会根据地理区域加权，然后乘以统一的“转换因子”（Conversion Factor, CF），以计算最终报销金额。RVU的具体权重由美国医学会（AMA）设立的“专业学会相对价值更新委员会”（Specialty Society Relative Value Scale Update Committee，RUC）建议，该委员会由约29名主要来自各专科的医师组成[93]。MFS制度也受到批评，认为其转换因子偏低，导致医师补偿不足。由于CF属于全局变量，其变动会同时影响所有医师的报销金额[94]。
从1992年至1997年，医师报销金额的调整结合MEI与MVPS指标，以反映医疗服务量的增长。若整体服务量上升，则平均报销额相应下调，以达成本支出平衡。此制度导致报酬波动剧烈，因此在1998年被“可持续成长率”（Sustainable Growth Rate, SGR）机制取代。SGR设定年度与累计支出目标，当实际支出超过目标时，透过调降转换因子（CF）减少次年报销，以控制总支出。然而，由于这一机制的设计，实际上常导致计算出的减幅过大，每次都可能出现医师支付被大幅削减的预期情况。2002年，医师付款率下降4.8%；2003年原定再降4.4%，但国会通过《2003年综合拨款决议》（Consolidated Appropriations Act, 2003），上调SGR支出目标，使报酬反而增加1.6%。在2004与2005年，《联邦医疗保险现代化法案》（Medicare Modernization Act）进一步提高付款1.5%。2006年起，依照SGR公式，医师报酬应下降4.4%，但国会在《赤字削减法案》（P.L. 109–362）中冻结削减，使2006年的支付维持2005年水准。此后几年，国会多次干预以防止报酬下降，包括2007年与2008年维持既有水准，2009年则增加1.1%。若无国会介入，SGR公式原本会在未来几年内使医师报酬减少25%至35%。
2014年，SGR机制再度引发改革讨论。美国众议院于当年3月通过《SGR废除与Medicare支付现代化法案》（H.R. 4015），提出以新制度取代SGR公式[95]，但该案以推迟《平价医疗法案》（ACA）个人强制投保条款作为资金来源，未获参议院通过[96]。若未采取行动，SGR原将于2014年4月1日触发24%的报销削减[97]。为避免此情况，国会通过《维护联邦医疗保险法案》（H.R. 4302），将削减延后至2015年3月。虽然此举避免即时冲击，但被医界批评为临时权宜之计[98]。最终，2015年通过的《医疗获得与儿童医疗保险重新授权法案》（MACRA）正式废除SGR，并建立新的价值导向支付制度（Merit-Based Incentive Payment System, MIPS）及替代支付模式（APM）。
在医师与提供者的报销方式上，联邦医疗保险将医师区分为“参与”、“非参与”与“退出”三类。参与医师接受“指定支付”（assignment），同意以联邦医疗保险核准费率作为全额报酬，通常由联邦医疗保险支付80%，患者自付20%。非参与医师虽未签署正式协议，仍可为联邦医疗保险受益人提供服务，并得在核准费率上限之外收取有限的差额（balance bill）。选择“退出”（opt-out）的医师则完全不接受联邦医疗保险支付，需在治疗前明确告知患者，患者需自费支付全部费用[99]。在实际情况中，大部分医师仍接受联邦医疗保险指定支付，一些专科的参与率高达97%（2010年统计）[100]。然而，愿意接收新联邦医疗保险患者的医师比例呈下降趋势[101]。以得州医学协会为例，2000年有80%的医师接受新联邦医疗保险患者，但到2012年降至60%[102]。研究指出，CMS在决定报销值时，严重依赖美国医学会RUC的建议。哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院米里亚姆·J·劳格森博士（Dr Miriam J. Laugesen）与加州大学洛杉矶分校、伊利诺伊大学的合作研究显示，1994年至2010年间，CMS接受RUC建议的比例高达87.4%[103]。
在门诊药物方面，如化学治疗药物等，报销依据“平均销售价格”（Average Sales Price, ASP）计算[104]。ASP以全国药品总销售额除以销售单位数得出，并包含制药商提供的折扣与回扣[105]。自2005年起，Medicare依“ASP+6%”公式支付，即报销金额为ASP的106%。Medicare支付其中的80%，患者负担20%，相当于药物实际平均成本的约84.8%。由于部分患者缺乏补充保险，医师在药品部分的报酬常低于实际成本。该公式取代了旧制“平均批发价”（Average Wholesale Price, AWP），其改革契机源自2003年《纽约时报》揭露AWP高估问题后的舆论压力[106][107]。2016年，CMS曾提出对B部分药品报销模式的试行改革，但最终并未全面实施。
此外，对于在“医疗专业人员短缺地区”（Health Professional Shortage Areas，HPSAs）或“医师稀缺地区”（Physician Scarcity Areas，PSAs）执业的医师，联邦医疗保险还会提供10%的奖励支付。该奖励按季度发放，由各地区的联邦医疗保险承办单位负责执行[108][109]。
与私人保险比较
联邦医疗保险与私人医疗保险的主要差异在于制度性质、覆盖范围、经费来源与成本结构。联邦医疗保险是一项社会保险计划，属于政府主导、法律保障的公共制度；而私人医疗保险则是以商业运作为主体的市场化产品，两者在理念与运作方式上有根本区别。前者是以保障公共利益为核心的社会保险，透过全民资金提供法定医疗安全网；后者则是基于市场供需与风险定价的商业机制，重视灵活性与个人选择。
联邦医疗保险作为美国社会保障体系的重要组成部分，主要透过薪资税、一般税收及参保者缴费所筹集的公共资金来运作。其核心目标在于确保老年人与特定残障者在面临医疗支出时，能获得稳定且可负担的照护。换言之，联邦医疗保险是一种公共风险分摊机制，透过全体纳税人共同承担部分费用，以维持年长与身障群体的基本健康保障。相对地，私人保险公司依据风险管理原则，根据申请人的年龄、健康状况、地区与财务能力等因素来决定是否承保及收费水准，其目标在于确保营运平衡与利润稳定。
由于联邦政府在法律上有义务为65岁以上及部分残障的美国公民提供联邦医疗保险服务，因此除非经国会通过新的法案或修改既有条款，否则政府不得随意限制资格或削减法定福利。根据《社会安全法》第1862(a)(1)(A)条规定，Medicare仅能支付那些“在诊断或治疗疾病、伤害，或改善畸形身体功能上，属合理且必要的医疗项目与服务”[110]，除非另有法律授权的支付项目。这项规范确保了医疗支出集中于临床上被认为必要的服务，同时限制不当开支的发生。
虽然联邦医疗保险难以透过削减福利来达到降低支出的目的，但它凭借庞大的受益人基础和集中化管理，能在医疗采购与行政开销方面产生显著的规模经济效益。根据美国国会预算办公室（CBO）与医疗保险精算师办公室（OACT）的资料，自1970年代以来，私人保险支出的增幅约比联邦医疗保险高出50%至60%[111]。截至2023年，联邦医疗保险支出占美国国内生产总值（GDP）约3.8%，而其长期增长率已接近GDP增幅，预期在2030年前仍将低于私人保险支出的成长速度。这显示公共医疗制度在控制成本方面的整体表现优于私人市场。
联邦医疗保险的另一项特征是其覆盖范围与支付标准具有公开透明性。所有参保人享有相同的法定福利，并可查阅官方公布的给付政策、报销比率及医疗项目清单。这种制度设计确保了公平性与一致性，使医疗供应者与患者均能明确理解保险范围。相比之下，私人医疗保险市场的弹性更大，计划内容可依个人需求、预算与风险承担能力进行调整。消费者可选择保费较低但自付比例较高的方案，或购买涵盖范围更广、费用更高的保险。不过，由于私人保险缺乏统一的资讯揭露标准，许多投保人往往难以清楚了解保单涵盖的具体项目、限制条件与实际支付比例[112][113]。研究显示，即使在同一家公司旗下，不同地区的保险产品也可能在理赔条件与价格结构上存在明显差异。
此外，联邦医疗保险因拥有庞大的受益人资料与支付纪录，其累积的医疗利用与费用数据成为研究公共卫生与医疗经济的重要基础。相较之下，私人保险公司多将此类资料视为商业机密，限制研究机构的分析与政策评估能力。公共制度的数据透明度因此促进了医疗品质监管、支付改革与卫生政策的改进。在政策影响方面，联邦医疗保险对美国整体医疗体系具有深远影响。由于它在全国各地支付了庞大的医疗费用，故在服务提供与支付方式上具有标准制定的主导地位。例如自1980年代起，联邦医疗保险率先采用以“诊断相关组”（DRG）为基础的预期支付系统（PPS）[114]，防止医院以任意定价方式抬高费用，并鼓励效率与成本控制[115]。该制度后来被许多私人保险公司及州级医疗计划仿效，成为美国医疗支付模式的基础架构之一。
批评
罗伯特·M·鲍尔 （曾在肯尼迪总统执政时的1961年，担任社会安全保险署首长，后来在约翰逊总统，和尼克松总统期间担任同一职务），说明为老年人提供医疗保险，筹集经费时碰到的困难：照顾老年人的高护理成本，加上通常退休人员的低收入。由于退休老年人会比年轻人需要更多的医疗服务，老年人的保险费必然会较高，如果退休后的收入是低的，而要支付高额保险费，对于普通人来说是几乎不可能的事。他说唯一可行的方法是用与退休金福利相同的方式为医疗保险筹钱，即在人们年轻、有工作、能够负担的时候缴纳保费，等退休时用来提供覆盖，就不用另外掏钱[116]在1960年代初期，只有很少的老年人拥有医疗保险，而他们通常拥有的保险会覆盖不足。最初采用社区评级来核定保费的保险公司，诸如蓝十字蓝盾协会，面临其他不采用社区评级的商业保险公司杀价竞争，被迫提高针对老年人的保费。[117]
Medicare通常不是一种应享的权益。这种权益通常是因为受保人对Medicare基金缴款。因此，这是一种社会保险，让人们可在年纪较轻且有工作时，为老年疾病支付保险基金，到年龄较大且退休时确保能获得福利。有些人付出的钱超过他们获得的回报，而又有得到的利益要比所付的钱更多。私人保险是人们需要支付一定的金额才能获得覆盖，而在Medicare所有有资格的人都可得到保险，无论他们曾经支付多少，或是否曾经支付过。
克林顿政府时期，担任CMS前身的医疗卫生融资管理局（Health Care Financing Administration）（HCFA）局长的布鲁斯·弗拉德克（Bruce Vladeck）说，游说集团已将Medicare计划"从一种提供给受益人合法权益的计划，变更为提供给医疗机构一种事实上等同政治权利的计划。"[118]
GAO在2001年做了一项研究，对承包Medicare客户服务的人员，在回复有关医疗机构（医生）的问题时，他们回复品质的评估。评估人员整理出问题清单，在随机抽样打电话给Medicare承包商的服务人员，提出这些问题。而这些服务人员能够提供完整而且准确的资讯比率只有15％。[119]从那时起，Medicare就采取措施以提高承包商服务人员（特别是1-800-MEDICARE电话客服）的服务品质。结果是1-800-MEDICARE客户服务人员的训练增加，品质保证监控做法显著增加，并且会随机向提问者做客户满意度调查。
在大多数州，医院由医疗机构认证联合委员会（一家私有，非营利性的认证组织）来决定医院能否参与 Medicare。也有其他组织可对医院参与Medicare进行认证。[120]其中包括社区卫生认证计划、医疗卫生认证委员会、合规团队、和医疗卫生品质认证协会。
认证是自愿性的，一个机构可选择由其州检查局（State Survey Agency），或CMS直接做评估。[121]
Medicare为美国的绝大多数住院医师的训练提供经费。透过税收手段的补助，利用称为直接医学教育付款（Direct Medical Education payments）来覆盖住院医生的薪资和福利。Medicare还将税收用于称为间接医学教育（Indirect Medical Education），这是一种对教学医院的补贴，以训练住院医生。[122]在2008年财政年度，这些补助分别为27亿和57亿美元。[123]自1996年以来，补助金额一直保持在同一水准，结果大约是最多是同等数目，甚至是较少的住院医生能受到补助。[124]而在同时，美国人口的年龄越来越高，这也导致对医生的需求增加，部分原因是相对于年轻人，老年人的发病率更高。医疗服务成本继续迅速上升，同时许多地区都有医师短缺，这两种趋势都显示医师的供给量仍然相当低。[125]
Medicare虽然拥有控制单一最大医学教育研究生经费的独特地位，目前仍面临重大的预算限制，结果在医学教育研究生的经费以及医师报销费率两项都受到冻结。医院被迫得寻求替代经费来源。[124]经费中断反过来加剧Medicare首先要解决的切肤之痛：提高医疗服务的可即性。但是一些医疗卫生管理专家认为，医生短缺的情况可能是进行医疗机构系统重组，以降低成本和提高效率的机会。医师助理和高级注册护士可能可以承担更多传统上应由医生承担的职责，而这类职责并不一定需要拥有像医生的高级训练和技能。[126]
在2016年，参加全国住院医生匹配计划的35,476名申请人中，有75.6％（26,836人）能够找到 PGY-1（实习医师(R-1)）匹配职位。在所有积极申请者中，有51.27％（18,187人）是美国传统医学院的毕业生； 93.8％（17,057人）能够找到匹配职位。相比之下，骨病毕业生的匹配率是80.3％，美国公民在国外医学院毕业生的匹配率为53.9％，非美国公民的国外医学院毕业生的匹配率为50.5％。[127]
改革
自1990年代中期以来，有许多建议，把Medicare从定义明确，由政府提供无限制经费的公共社会保险计划，转变为由参保人支付保费，政府提供补助的"保费补助"的医疗保险计划。[128][129]建议背后的基本概念是政府为参保人选择的医疗保险计划，提供某种程度的保费补助。赞助者将透过竞争以提供医疗福利，也因为竞争，为固定补助设下标准。此外，除了政府固定的补助之外，参保者还可支付更多保费来扩大覆盖。或者参保人可选择较低费用的覆盖，把政府补助扣除低保费的差额留下来。[130][131]这种保费化的Medicare计划的目标是把成本效益提高。如果这样提议的执行效果如预测所言，那将是用最低的成本而达成最佳的Medicare计划，极具财务激励效果。[128][131]
这个概念基本上是公共Medicare C部分已在运作的方式（但是招标程序复杂度增加，会增加受托人的成本，但对受益人却非常有利）。当亨利·亚伦和Robert Reischauer两位在1995年首次提出这项建议时，只有大约1％的 Medicare受保人获得保费补助，而现在的比率为35％，到2040年会升至50％，到时候也许不需要进一步的改革。
保费补助模型受到一些批评。主要是对风险选择的关注，保险公司会设法避免给预期会发生高额医疗费用的人提供覆盖。[132]保费补助的提案中，例如参议员罗恩·怀登和共和党籍众议员保罗·瑞安提出的2011年计划，透过加入保护性语言来规避风险选择，规定参与此类保险计划的保险公司，必须为所有人覆盖，不得规避风险较高的人。[133]一些批评者则担心Medicare受保人有较高比率的人患有认知障碍和失智症。他们没能力在各项医疗计划之间做选择。[134]美国传统基金会高级研究员罗伯特·莫菲特对此担忧做出回应，指出虽然有研究显示个人难以正确选择医疗卫生计划，但没有证据表明政府官员可以做出更好的选择。[130]最初提倡保费补助者之一的亨利·亚伦最近争辩说，因为与传统的Medicare相比，优惠医疗保险计划并未更有效地控制成本，并且因为政治环境对能实施这种想法的法规敌视的缘故，这种想法不用考虑。[129]
当前，公共Medicare C部分计划利用指数型风险公式来避免这种问题，为相对（实际情况是所有受保者都超过65岁）健康的成员，支付较少人均费用给赞助机构，而为健康状况较差的成员，支付较高的费用。
有几项不同的计划被引入，目的在提高参加Medicare者的年龄。[135][136][137][138]有人认为，随着人口年龄的增长，还有就职者与退休人员的比率降低，针对老年人的保险计划必须减少。由于美国人可以领取全额社会安全保险福利的年龄，已经提高到67岁，因此有人认为，参加Medicare的年龄应该随之提高（人们最早可在62岁时就开始领取减额的社会安全保险福利）。
CBO预计，医疗改革之后，把必要的Medicaid扩张和州医疗保险交换所补贴列入考虑，把符合Medicare资格的年龄提高，可在10年内节省1,130亿美元，这样做，对于帮助那些无力购买医疗保险的人，是有其需要。 [139]凯撒家庭基金会发现，提高符合资格的年龄，每年可为联邦政府节省57亿美元，同时也增加其他人支付的费用。凯撒家庭基金会的说法是提高合格年龄将使65岁到66岁的人多支付37亿美元，随着保险池吸收更多的风险，其他消费者需多支付28亿美元保费；提供团体险的雇主多支付45亿美元保费，给参与Medicaid扩张的各州增加7亿美元费用。基金会发现最终这种提高合格年龄的做法将使社会总成本增加的数目，是联邦政府所能节省的两倍以上。[140]
当前，拥有Medicare的人可以透过公共Medicare C部分，或者独立的D部分处方药计划（Prescription Drug Plans ，PDP）获得处方药费用的覆盖。每个计划赞助者都会制定自己的承保范围，并且有必要时，独自去协商药品的价格。但是，由于每个计划的覆盖范围小于整个Medicare计划，因此许多人认为，这种支付系统把政府的议价能力给破坏，拉高覆盖的成本。但是反过来，与赞助者的谈判几乎总是由与药房零售商有关联的三，四家公司之一达成，它们之中任何一家都拥有比整个Medicare计划更大的购买力。目前D部分的花费比原始计划的低了50％，或更多，并且以绝对美元计价的老年人的平均年度药物支出，在过去10年中相当稳定，因此目前以药房为中心，相对于以政府为中心的做法，似乎行之更有效。
许多人把退伍军人医疗管理局（VHA）视为低成本处方药覆盖的模型。由于VHA直接提供医疗卫生服务，因此它保有自己的处方表，并会与药厂协商价格。研究显示，VHA支付的药品费用远低于Medicare D部分补贴的。[141][142]一项分析发现，若采用类似于VHA的处方表，每年可为Medicare节省140亿美元。[143]
也有其他节省处方药的建议，不用对Medicare D部分的付款和覆盖政策作根本改变。向Medicaid供应药物的药厂以往必须提供平均制造商价格的 15％的回扣。符合Medicare和Medicaid资格的低收入老年人可透过Medicare D部分获得处方药保险覆盖。根据最近的CBO的估计，若把这种折扣恢复，节省可达1,120亿美元。[144]一些人对联邦政府能比规模最大的 D部分处方药计划，达成更多节省的能力表示怀疑，一些较大的联邦保险计划具有与Medicare规模相当的风险覆盖池，VHA的证据确实令人鼓舞。一些人还担心，控制处方药的价格会降低药厂对研发投资的动机（但是对于任何降低成本的建议都会发生这样的说法）。[142]但是在与VHA的比较指出，VHA覆盖的处方药品项只有D部分的一半而已。
大约有900万美国人（大多数是低收入的老年人）是Medicare双重合格。这些人的健康状况特别差，他们之中有一半以上接受五个或更多慢性病的治疗[145]，费用很高。这种双重合格的每年人均医疗费用支出为20,000美元，[146]而整个Medicare参保者的人均支出为10,900美元。[147]
双重合格的人约占Medicare人数的20％，但他们的费用占比达到36％。[148]有甚多证据显示这些人获得的护理效率很低，因为他们的护理责任是由Medicare和Medicaid共同分摊的缘故[149]-多数患者经历许多医疗机构，但没有任何把机构间护理作协调的机制，而且其中有许多是可避免的住院治疗。[150]由于 Medicaid和Medicare覆盖医疗卫生中的不同面向，因此两者都有经济上的诱因将患者的照护推给对方来负担。
许多专家建议，建立协调这类人的护理，可在Medicare计划中节省大量费用（主要是透过减少住院治疗）。把患者联系上初级照护，制定出个性化的计划，协助参保人除了接受医疗服务之外，还可受到社会和人道服务，把不同医生开出的药物调和，以确保不会互相冲突，并督导实施改善健康的行为。[151]这些建议的总体精神是"治疗患者，而不是治疗病情"[145]，在避免昂贵治疗的同时，也能维护健康。
关于究竟是由哪个单位负责协调双重合格人员的护理，存有一些争议。有些建议被提出，把这些人转移到由各个州管理的现有Medicaid护理计划中。[152]但是许多有严重预算短缺的州可能会停止必要的护理，或者以其他方式把费用转移给患者以及他们家人，而达到节省的目的。 Medicare在老年人的护理方面经验更多，并且已经根据PPACA把协调护理计划扩大，[153]但是，对于私人Medicare计划在管理护理，和能实现可观节省这两方面的能力，仍存有些问题。[154]为双重合格的患者提供更有效的协调护理所节省的费用估可达1,250亿美元[145]到超过2,000亿美元[155]，主要是靠消除没必要，昂贵的住院费用。
众议院共和党人和奥巴马总统都提议对最富有的人征收额外保费用于Medicare，这将增加较富有的个人支付（与收入相关的的保费）的人数，让PPACA希望做的几项改革更为复杂，这些提议的实施，预计将在十年内可节省200亿美元，[156]最后的情况是到了2035年，会有超过四分之一的参保人（即较富有的人）支付他们B部分费用的35％至 90％，而不是通常的25％ 。如果在今天把预计在2035年要做的规定提前实施，表示任何收入超过47,000美元（个人）或94,000美元（夫妇）的人都会受到影响。根据共和党的提议，受影响的个人将支付B部分和D部分两项保费的40％，相当于今天的2,500美元。[156]
较有限制的与收入相关的保费，只能增加有限的收入。目前只有5％的Medicare参保人支付与收入连结的保费，这些人中多数人只支付他们总保费的 35％（一般大多数人只支付25％）。只有极少数的属于较高收入的参保人需要承担更大的费用，这种支付超过B部分总费用35％的人，只包含0.5％的个人和不到3％的已婚夫妇。 [157]
有人担心，将保费与收入挂钩，从长远来看，会在政治上把Medicare弱化 ，因为往往通过经济状况调查的人们，不会比一般人们更支持像 Medicare这样的全民的社会计划。[158]
一些Medicare补充保险计划（Medigap）把参保者的费用分摊都给覆盖，使他们不受自付费用的影响，为有重大医疗卫生需求的个人提供财务保障。许多政策制定者认为，这样的计划会让参保者产生不正当的动机，导致他们寻求不必要的，昂贵的治疗方法，从而增加Medicare的成本。许多人认为不必要的医疗照顾是导致成本增加的主要原因，并建议让Medicare参保人分担更多费用，促使他们寻求最有效的替代方法。在最近的减少预算赤字的提案中，包含好些对Medigap覆盖的限制，还有加征附加费。[159][160][161]
其中影响最深远的一项是改革建议，是禁止Medigap支付最初500美元的共保费，并且对超过500美元初始费用之外的费用只覆盖50％，这这做可在 10年内节省500亿美元。[162]但这也会大幅增加有昂贵医疗需求者的费用。
有证据显示，对Medigap可能会导致过度治疗的说法可能被夸大，而对所说的可能节省会小于预期。[163] 同时，对参保人可能会发生负面的影响-面临高额费用的个人会延迟或放弃所需的护理，他们的健康从而受到危害，到头来是医疗费用更会增加。[164]
立法监督单位
以下是对于Medicare有国会监督权力的国会委员会名单：[165]
- 参议院
- 参议院拨款委员会
- 参议员劳工，卫生与公共服务，教育及有关机构小组委员会
- 参议院预算委员会
- 参议院财政委员会
- 参议院国土安全和政府事务委员会
- 监督政府管理，联邦劳动力和哥伦比亚特区小组委员会
- 参议院卫生，教育，劳动和养老金委员会
- 联邦财务管理，政府资讯和国际安全小组委员会
- 初级医疗和高龄化小组委员会
- 参议院高龄问题特别委员会
- 众议院
- 美国众议院拨款委员会
- 众议院劳工，卫生与公共服务，教育及有关机构小组委员会
- 众议院预算委员会
- 众议院能源和商业委员会
- 卫生小组委员会
- 监督和调查小组委员会
- 众议院小型企业委员会
- 美国众议院筹款委员会
- 卫生小组委员会
- 参众两院联合
- 联合经济委员会
参见
- 长者管理局
- 联邦医疗保险税法
- 联邦医疗补助
- 美国医疗系统
- 美国医疗保险
- 美国医疗保健
- 逐步疗法
- 医疗必要性
- 联邦医疗保险诈欺
- 美国医疗改革
- 美国医疗卫生改革历史
- 卫生政策
- 自负额 (医疗保险)
- 共付额
- 共同保险
- 自付费用
- 预期付款系统
- 莫里斯·梅泽尔
- 澳洲医疗保险
- 加拿大国民医疗保险
- 2015年医疗保险取得和儿童医疗保险计划重新授权法
- Medicare 及时付款折扣纠正法
- Medicare 优良癌症护理示范法
- Medicare 权利中心
- 英国国民保健署
- 2009年国家优质癌症护理示范项目法
- 患者保护与平价医疗法案（俗称 Obamacare）
- 医疗卫生哲学
- Medicare 品质改善组织
- 单一支付者医疗卫生系统
- 斯塔克法案
- 美国国家医疗卫生法案（另称 Expanded and Improved Medicare for All Act）
- 美国社会安全保险
- 美国医疗卫生经费
参考文献
外部链接
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