Стеноз аортального клапана

У этого термина существуют и другие значения, см. Стеноз .

Аорта́льный стено́з (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счёт сращивания створок её клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту^[1].

Стеноз аортального клапана
Аортальный клапан, стенозированный при острой ревматической лихорадке (в центре изображения). Лёгочный ствол показан на изображении внизу справа. Проксимальная часть правой коронарной артерии и её устье видны на изображении внизу слева. Проксимальная левая коронарная артерия и её устье изображена справа.
МКБ-11	BB70
МКБ-10	I35.0, I06.0
МКБ-9	395.0, 396.0, 746.3
DiseasesDB	844
MedlinePlus	000178
eMedicine	med/157
MeSH	D001024
Медиафайлы на Викискладе

Эпидемиология

Аортальный стеноз — очень распространённый порок сердца у взрослых (70—85 % случаев среди всех пороков). Приблизительно 2 % людей старше 65, также 3 % людей старше 75, и 4 % процента людей старше 85 имеют данную патологию^[2].

Классификации

По локализации

По локализации (месту) стеноза различают:

• клапанный стеноз — препятствие кровотоку на уровне створок аортального клапана;
• подклапанный стеноз — возникает при выраженной гипертрофии выходного отдела левого желудочка, клапаны при этом не затрагиваются, например дискретный субаортальный стеноз;
• надклапанный стеноз — сужение возникает из-за циркулярного тяжа или мембраны, располагающихся дистальнее устья, наиболее редкая форма аортального стеноза^[3].

По гемодинамической тяжести

Классификация по степени аортального стеноза^[4]

Параметр	мягкая степень	умеренная	тяжёлая
Скорость кровотока, м/с	Менее 3,0	3,0—4,0	Более 4,0
Средний градиент, мм рт. ст.	Менее 25	25—40	Более 40
Площадь отверстия, см2	Более 1,5	1,0—1,5	Менее 1,0
Индекс площади отверстия, см2/м2	—	—	Менее 0,6

Клиническая

Имеется также анатомо-функционально-клиническая классификация, согласно которой^[5]:

• К стадии А относят пациентов с риском аортального стеноза, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов;
• К стадии B относят пациентов с прогрессированием стеноза, со степенью стеноза от мягкой до умеренной, но также без симптомов;
• К стадии С относят бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью стеноза и его последствиями в виде дисфункции левого желудочка;
• К стадии D относят пациентов с тяжёлой степенью стеноза, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.

Этиология

Чаще всего, аортальный стеноз связан с возрастным кальцинозом нормального аортального клапана или врождённого двустворчатого. Дегенеративное кальцинирующее поражение чаще встречается в странах с высоким доходом — за счёт «постарения» населения. Другой этиологический фактор — острая ревматическая лихорадка, которая распространена в странах с низким доходом^[2]. Значительно реже аортальный стеноз может быть вторичным^[6], возникая при ХПН, карциноидном синдроме, сахарном диабете, болезни Педжета, системной красной волчанке, охронозе.

Патогенез

Аортальный стеноз создаёт препятствие для кровотока из левого желудочка в аорту, в связи с чем повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к его гипертрофии.

Видео с субтитрами

Благодаря мощному левому желудочку стеноз длительное время остается в стадии компенсации, пока в конечном итоге из-за ослабления сократительной способности левого желудочка не происходит его ремоделирование. При одинаковой степени стеноза у женщин, как правило, развивается концентрическое ремоделирование или гипертрофия, тогда как миокард у мужчин более склонен к развитию эксцентрической гипертрофии ^[7]. Расширение митрального кольца при этом приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия из-за вторичной митральной регургитации. Повышенное давление из левого предсердия передается на лёгочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения, что приводит к пассивной лёгочной гипертензии^[3].

Клиническая картина

В стадии компенсации у пациентов в большинстве случаев нет никаких жалоб, при более выраженном стенозе возможны жалобы на головные боли, головокружения, обмороки, сжимающие и давящие боли за грудиной. На более поздних стадиях, когда снижается сократительная функция левого желудочка, появляется одышка при физических нагрузках, может развиться сердечная астма. Затем появляются отёки, тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени) в связи с сердечной недостаточностью и застоем в большом круге кровообращения^[8]. Неотложные состояния при аортальном стенозе могут быть связаны с декоменсацией сердечной недостаточности и могут сопровождаться даже кардиогенным шоком ^[9].

Диагностика

При обследовании прямым признаком стеноза устья аорты является определяемый при аускультации систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (в сочетании с ослаблением или исчезновением второго тона)^[3].

Инструментальные методы:

• ЭхоКГ (основной интструментальный метод);
• Рентгенография для оценки размеров всех отделов сердца;
• ЭКГ;
• Тест с фармакологической (добутамином) или физической нагрузкой^[5];
• КТ и МРТ^[4].

Лечение

Баллонная аортальная вальвулопластика

Медикаментозное лечение симптоматическое, у больных с сердечной недостаточностью лечение направлено на лечение сердечной недостаточности, при выраженном ангинальном болевом синдроме назначают бета-блокаторы в небольших дозах.

Хирургическое лечение, а именно имплантация искусственного клапана, показано больным с тяжёлой степенью аортального стеноза^[3].

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных пациентов или как паллиативная операция у тяжелых пожилых пациентов, которым противопоказана имплантация искусственного клапана^[4].

См. также

• Недостаточность аортального клапана
• Стеноз митрального клапана
• Недостаточность митрального клапана