Гіперхолестеринемія

Гіперхолестеринемія, гіперхолестеролемія — це наявність високого рівня холестерину (холестеролу) в крові. ^[1] Це форма гіперліпідемії (високий рівень ліпідів у крові), гіперліпопротеїнемії (високий рівень ліпопротеїнів у крові) та дисліпідемії (будь-які порушення рівня ліпідів і ліпопротеїнів у крові). ^[1]

Підвищений рівень холестерину у крові може бути наслідком особливості харчування, ожиріння, спадкових (генетичних) захворювань (таких як мутації рецепторів ЛПНЩ при сімейній гіперхолестеринемії ) або наявності інших захворювань, таких як діабет 2 типу та недостатня функція щитоподібної залози. ^[1]

Холестерин є одним із трьох основних класів ліпідів, які виробляються та використовуються всіма клітинами тварин для формування мембран. Рослинні клітини виробляють фітостероли (схожі на холестерин), але в невеликих кількостях. ^[2] Холестерин є попередником стероїдних гормонів і жовчних кислот. Оскільки холестерин нерозчинний у воді, він транспортується в плазмі крові в оточенні білкових молекул (ліпопротеїнами).

Ліпопротеїни класифікуються за їх щільністю: ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїни середньої щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ). ^[3] Усі ліпопротеїни несуть холестерин, але підвищені рівні ліпопротеїнів, крім ЛПВЩ (так званий холестерин не-ЛПВЩ), зокрема холестерину ЛПНЩ, пов’язані з підвищеним ризиком атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. ^[4] Навпаки, вищий рівень холестерину ЛПВЩ є захисним. ^[5]

Уникнення споживання трансжирів і заміна насичених жирів у раціоні дорослих на поліненасичені жири є рекомендованими дієтичними заходами для зниження загального холестерину в крові та ЛПНЩ у дорослих. ^{[6] [7]} У людей з дуже високим рівнем холестерину (наприклад, сімейна гіперхолестеринемія) лише дієти часто недостатньо для досягнення бажаного зниження рівня ЛПНЩ, і зазвичай потрібні гіполіпідемічні ліки. ^[8] За необхідності проводяться інші методи лікування, такі як аферез ЛПНЩ або навіть хірургічне втручання (для особливо важких підтипів сімейної гіперхолестеринемії). ^[8] Близько 34 мільйонів дорослих у Сполучених Штатах мають високий рівень холестерину в крові. ^[9]

Ознаки та симптоми

Xanthelasma palpebrarum, жовтуваті плями, що складаються з відкладень холестерину над повіками. Вони частіше зустрічаються у людей із сімейною гіперхолестеринемією .

Хоча гіперхолестеринемія сама по собі протікає безсимптомно, тривале підвищення рівня холестерину в сироватці крові може призвести до атеросклерозу (утворення жирових бляшок в артеріях, так зване «затвердіння артерій»). ^[10] Протягом десятиліть підвищений рівень холестерину в сироватці крові сприяє утворенню атероматозних бляшок в артеріях. Це може призвести до прогресуючого звуження уражених артерій. Крім того, менші бляшки можуть розірватися та спричинити утворення тромбу та перешкоджати кровотоку. ^[11] Раптова закупорка коронарної артерії може призвести до серцевого нападу. Закупорка артерії, що живить мозок, може спричинити інсульт. Якщо розвиток стенозу або оклюзії є поступовим, кровопостачання тканин і органів повільно зменшується, поки функція органу не порушується. У цей момент ішемія тканин (обмеження кровопостачання) може проявлятися специфічними симптомами. Наприклад, тимчасова ішемія головного мозку (яка зазвичай називається транзиторною ішемічною атакою) може проявлятися як тимчасова втрата зору, запаморочення та порушення рівноваги, утруднене мовлення, слабкість, оніміння чи поколювання, як правило, на одній стороні тіла. Недостатнє кровопостачання серця може спричинити біль у грудях, а ішемія ока може проявлятися тимчасовою втратою зору на одне око. Недостатнє кровопостачання ніг може проявлятися болем у литках під час ходьби, а в кишечнику – болем у животі після прийому їжі. ^{[1] [12]}

Деякі типи гіперхолестеринемії призводять до специфічних фізичних ознак. Наприклад, сімейна гіперхолестеринемія (гіперліпопротеїнемія типу IIa) може бути пов’язана з появою ксантелазм (жовтуватими плямами під шкірою навколо повік), ^[13] сенільної дуги (біле або сіре забарвлення периферичної рогівки ), ^[14] та ксантомами сухожиль (відкладенням жовтуватого матеріалу, багатого на холестерин), особливо пальців. ^{[15] [16]} Гіперліпідемія III типу може бути пов’язана з ксантомами на долонях, колінах і ліктях. ^[15]

Причини

Формула холестерину

Гіперхолестеринемія, як правило, зумовлена поєднанням екологічних і генетичних факторів. ^[10] Фактори навколишнього середовища включають вагу, режим харчування та стрес. ^{[10] [17]} Фактором ризику також є самотність. ^[18]

Дієта

Дієта впливає на рівень холестерину в крові, але розмір цього впливу різний у різних людей. ^{[19] [20]}

Дієта з високим вмістом цукру або насичених жирів підвищує загальний холестерин і ЛПНЩ. ^[21]

Було показано, що транс-жири знижують рівень ліпопротеїнів високої щільності, одночасно підвищуючи рівень ЛПНЩ. ^[22]

Огляд 2016 року представив докази того, що харчовий холестерин пов’язаний з підвищенням рівня холестерину в крові. ^[23] Станом на 2018 рік виявилося помірне позитивне залежне від дози співвідношення між споживанням холестерину та холестерином ЛПНЩ. ^[24]

Захворювання та лікування

Низка інших захворювань також може підвищувати рівень холестерину, включаючи цукровий діабет 2-го типу, ожиріння, алкоголізм, моноклональну гаммапатію, діалізну терапію, нефротичний синдром, гіпотиреоз, синдром Кушинга та нервову анорексію. ^[10]

Деякі ліки можуть перешкоджати метаболізму ліпідів: тіазидні діуретики, циклоспорин, глюкокортикоїди, бета-блокатори, ретиноєва кислота, антипсихотики, ^[10] певні протисудомні препарати та ліки від ВІЛ, а також інтерферони. ^[25]

Генетика

Генетичний зв'язок, як правило, виникає внаслідок комбінованих ефектів кількох генів, що відоме як «полігенне захворювання», хоча в деяких випадках вони можуть походити від дефекту одного гена, як це спостерігається при сімейній гіперхолестеринемії. ^[10] При сімейній гіперхолестеринемії мутації можуть бути присутніми в гені APOB (аутосомно-домінантному), гені LDLRAP1 (аутосомно-рецесивному), варіанті аутосомно-домінантної сімейної гіперхолестеринемії ( HCHOLA3 ) гена PCSK9 або гені рецептора ЛПНЩ. ^[26] Сімейна гіперхолестеринемія вражає приблизно одну з 250 осіб. ^[27]

Литовське єврейське населення може демонструвати генетичний ефект засновника. ^[28] Один із варіантів, G197del LDLR, який причетний до сімейної гіперхолестеринемії, був датований 14 століттям. ^[29]

Діагностика

Розшифровка рівня холестерину

Тип холестерину	ммоль/л	мг/дл	Інтерпретація
Загальний холестерин	<5,2	<200	Бажаний рівень [30]
	5.2–6.2	200–239	Граничний [30]
	>6.2	>240	Високий [30]
Холестерин ЛПНЩ	<2,6	<100	Найбажаніший [30]
	2.6–3.3	100–129	Добре [30]
	3.4–4.1	130–159	Граничний, високий [30]
	4.1–4.9	160–189	Високий і небажаний [30]
	>4,9	>190	Дуже високий [30]
Холестерин ЛПВЩ	<1,0	<40	Небажано; підвищений ризик [30]
	1,0–1,5	41–59	Добре, але не оптимально [30]
	>1,55	>60	Добре; знижений ризик [30]

У США та деяких інших країнах холестерин вимірюється в міліграмах на децилітр (мг/дл) крові. У Великобританії, більшості європейських країн і Канаді мірою є мілімоль на літр крові (ммоль/л). ^[31]

Для здорових дорослих Національна служба охорони здоров’я Великобританії рекомендує верхню межу загального холестерину 5 ммоль/л, а холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) 3 ммоль/л. Для людей з високим ризиком серцево-судинних захворювань рекомендована межа загального холестерину становить 4 ммоль/л і 2 ммоль/л для ЛПНЩ.

У Сполучених Штатах Національний інститут серця, легенів і крові при Національному інституті здоров’я класифікує загальний холестерин нижче 200 мг/дл як «бажаний», від 200 до 239 мг/дл як «граничний високий» і 240 мг/дл або більше як «високий».

Немає абсолютної межі між нормальним і аномальним рівнями холестерину, і значення слід розглядати у зв’язку з іншими станами здоров’я та факторами ризику. ^{[32] [33] [34]}

Високий рівень загального холестерину підвищує ризик серцево-судинних захворювань, особливо ішемічної хвороби серця. ^[35] Рівні холестерину ЛПНЩ або холестерину не-ЛПВЩ передбачають майбутню ішемічну хворобу серця; який з них є кращим провісником, спірне. ^[36] Високі рівні низького щільного ЛПНЩ можуть бути особливо несприятливими, хоча вимірювання малого щільного ЛПНЩ не рекомендується для прогнозування ризику. ^[36] У минулому рівні ЛПНЩ і ЛПДНЩ рідко вимірювалися безпосередньо через вартість. ^{[37] [38] [39]}

Рівень тригліцеридів натщесерце брали як показник рівня ЛПДНЩ (загалом близько 45% тригліцеридів натще складається з ЛПДНЩ), тоді як ЛПНЩ зазвичай оцінювали за формулою Фрідевальда:

ЛПНЩ ${\displaystyle \approx }$ загальний холестерин – ЛПВЩ – (0,2 х тригліцериди натще). ^[40]

Однак це рівняння недійсне для зразків крові не натще або якщо тригліцериди натще підвищені (>4,5 ммоль/л або >~400 мг/дл). Таким чином, останні рекомендації свідчать про використання прямих методів для вимірювання ЛПНЩ, де це можливо. ^[36] Під час оцінки гіперхолестеринемії може бути корисним вимірювання всіх субфракцій ліпопротеїнів ( ЛПДНЩ, ліпропротеїни проміжної щільності, ЛПНЩ та ЛПВЩ). Вимірювання аполіпопротеїнів і ліпопротеїну (a) також може мати значення. ^[36] Зараз рекомендується генетичний скринінг, якщо підозрюється форма сімейної гіперхолестеринемії. ^[36]

Класифікація

Класична класифікація гіперхолестеринемії була створена за допомогою електрофорезу ліпопротеїнів і класифікації Фредріксона. Новіші методи, такі як «аналіз субкласів ліпопротеїнів», відображують сучасні покращення у розумінні зв’язку між прогресуванням атеросклерозу та клінічними наслідками. Якщо гіперхолестеринемія є спадковою (сімейна гіперхолестеринемія), в сімейному анамнезі частіше виявляється більш ранній початок атеросклерозу. ^[41]

Скринінг

Робоча група з профілактичних послуг США у 2008 році наполегливо рекомендувала проводити рутинний скринінг для чоловіків віком від 35 років і жінок від 45 років на порушення ліпідів і лікування аномальних ліпідів у людей з підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця. Вони також рекомендують регулярно проводити скринінг чоловіків віком від 20 до 35 років і жінок віком від 20 до 45 років, якщо вони мають інші фактори ризику ішемічної хвороби серця. ^[42] У 2016 році вони дійшли висновку, що тестування загального населення віком до 40 років без симптомів не має зрозумілої користі. ^{[43] [44]}

У Канаді скринінг рекомендується для чоловіків від 40 років та для жінок від 50 років.^[45] У осіб з нормальними показниками скринінг рекомендується раз на 5 років.^[46] Після початку приймання статинів, подальше тестування дає мало користі, за винятком, можливо, визначення дотримання режиму лікування.^[47]

У Сполученому Королівстві після того, як у когось діагностують сімейну гіперхолестеринемію, клініцисти, члени сім’ї або обидва зв’язуються з родичами першого та другого ступеня, щоб з’явитися для тестування та лікування. Дослідження показують, що ліше контакт з клініцистом призводить до того, що більше людей звертаються на тестування. ^{[48] [49]}

Лікування

Рекомендації щодо лікування були засновані на чотирьох рівнях ризику серцевих захворювань. ^[50] Для кожного рівня ризику встановлюються рівні холестерину ЛПНЩ, що представляють цілі та порогові значення для лікування та інших заходів. ^[50] Чим вище категорія ризику, тим нижчі пороги холестерину. ^[50]

Порогові значення рівня холестерину ЛПНЩ ^[50]

Категорія ризику	Критерії категорії ризику			Необхідні зміни способу життя		Необхідні ліки
	Кількість факторів ризику†		10-річний ризик ішемії міокарда	ммоль/літр	мг/дл	ммоль/літр	мг/дл
Високий	Діагностована хвороба серця	АБО	>20%	>2,6 [51]	>100	>2,6	>100
Помірно високий	2 або більше факторів ризику	ТА	10–20%	>3.4	>130	>3.4	>130
Помірний	2 або більше факторів ризику	ТА	<10%	>3.4	>130	>4.1	>160
Низький	0 або 1 факторів ризику			>4.1	>160	>4,9	>190
†Фактори ризику включають куріння сигарет, гіпертонію (АТ ≥140/90 мм рт.ст. або прийом антигіпертензивних препаратів), низький рівень холестерину ЛПВЩ (<40 мг/дл), сімейний анамнез передчасних захворювань серця та вік (чоловіки ≥45 років; жінки ≥55 років).

Було показано, що для тих, хто входить до групи високого ризику, поєднання зміни способу життя та прийому статинів знижує смертність. ^[10]

Спосіб життя

Людям із високим рівнем холестерину рекомендовано змінити спосіб життя: відмова від куріння, обмеження споживання алкоголю, збільшення фізичної активності та підтримка нормальної ваги. ^[19]

Люди з надмірною вагою або ожирінням можуть знизити рівень холестерину в крові шляхом схуднення – у середньому кілограм втрати ваги може знизити рівень холестерину ЛПНЩ на 0,8 мг/дл. ^[8]

Дієта

Дотримання дієти з високим вмістом овочів, фруктів, харчових волокон і низьким вмістом жирів призводить до помірного зниження загального холестерину. ^{[52] [53] [8]}

Споживання харчового холестерину спричиняє невелике підвищення рівня холестерину в сироватці ^{[54] [55]}, величину якого можна передбачити за допомогою рівнянь Кіза ^[56] і Хегстеда ^[57] . Дієтичні обмеження холестерину були запропоновані в Сполучених Штатах, але не в Канаді, Великобританії та Австралії. ^[54] Однак у 2015 році Консультативний комітет з дієтичних рекомендацій у Сполучених Штатах скасував свою рекомендацію щодо обмеження споживання холестерину. ^[58]

Кокранівський огляд 2020 року показав, що заміна насичених жирів на поліненасичені жири призвела до незначного зниження серцево-судинних захворювань за рахунок зниження рівня холестерину в крові. ^[59] Інші огляди не виявили впливу насичених жирів на серцево-судинні захворювання. ^{[60] [7]} Транс-жири визнані потенційним фактором ризику серцево-судинних захворювань, пов’язаних із холестерином, тому рекомендується уникати їх у раціоні дорослих. ^[7]

Національна ліпідна асоціація рекомендує людям із сімейною гіперхолестеринемією обмежити споживання загального жиру до 25–35% від загального споживання енергії, насичених жирів до рівня менше 7% споживання енергії та холестерину до рівня менше 200 мг на день. ^[8] Зміни в загальному споживанні жиру при достриманні низькокалорійних дієт не впливають на рівень холестерину в крові.^[61]

Доведено, що збільшення споживання розчинної клітковини знижує рівень холестерину ЛПНЩ, при цьому кожен додатковий грам розчинної клітковини знижує рівень ЛПНЩ в середньому на 2,2 мг/дл (0,057 ммоль/л). ^[62] Збільшення споживання цільного зерна також знижує рівень холестерину ЛПНЩ, причому цільнозерновий овес є особливо ефективним. ^[63] Включення 2 г на день фітостеролів і фітостанолів і 10-20 г на день розчинної клітковини зменшує всмоктування холестерину з їжі. ^[8] Дієта з високим вмістом фруктози може підвищити рівень холестерину ЛПНЩ у крові. ^[64]

Ліки

Статини – це типові ліки, які використовуються на додаток до втручань у здоровий спосіб життя.^[65] Статини можуть знизити загальний холестерин приблизно на 50% у більшості людей,^[36] та є ефективними у зниженні ризику серцево-судинних захворювань ^[66] .^{[67][68][69][70]} У людей без серцево-судинних захворювань статини знижували смертність від усіх причин, ризик коронарної хвороби серця та інсульту.^[71] Більша користь спостерігалася при інтенсивній терапії статинами.^[72] Статини покращували якість життя у пацієнтів без захворювання серцево-судинної системи (як первинна профілактика).^[71] Статини знижували рівень холестерину у дітей з гіперхолестеринемією, але дослідження щодо користі стосовно віддалених результатів відсутні ^[73] дієта залишається основною у лікуванні педіатричної популяції. ^[36]

Можуть використовуватися інші агенти, такі як фібрати, нікотинова кислота та холестирамін. ^[74] Ці препарати рекомендуються під час вагітності.^[74] Ін'єкційні антитіла проти білка PCSK9 (еволокумаб, бокоцизумаб, алірокумаб) можуть знижувати рівень холестерину ЛПНЩ, також було показано, що вони знижують смертність.^[75]

Генотерапія також розглядається як потенційний метод лікування гіперхолестеринемії.^[76][77]

Настанови

У США діють рекомендації Національної освітньої програми щодо холестерину (2004) ^[78] та спільного органу професійних товариств під керівництвом Американської кардіологічної асоціації . ^[79]

У Великобританії Національний інститут охорони здоров’я та клінічної майстерності опублікував рекомендації щодо лікування підвищеного рівня холестерину, опубліковані в 2008 році ^[74], а в 2014 році з’явилася нова настанова, яка охоплює профілактику серцево-судинних захворювань загалом. ^[80]

Цільова група з лікування дисліпідемій Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства атеросклерозу опублікувала рекомендації щодо лікування дисліпідемій у 2011 році. ^[36]

Особливі популяції

Серед людей з відносно короткою очікуваною тривалістю життя , гіперхолестеринемія не є фактором ризику смерті з будь-якої причини, включаючи ішемічну хворобу серця. ^[81] У людей старше 70 років гіперхолестеринемія не є фактором ризику госпіталізації з інфарктом міокарда або стенокардією. ^[81] Для людей старше 85 років при використанні статинів виявлені підвищені ризики ускладнень. ^[81] Через це ліки, що знижують рівень ліпідів, не слід регулярно використовувати людям з обмеженою тривалістю життя. ^[81]

Американська терапевтична асоціація для гіперхолестеринемії у людей з діабетом рекомендує наступне: ^[82]

1. Ліпідознижувальну терапію слід використовувати для вторинної профілактики серцево-судинної смертності та захворюваності для всіх дорослих із діагностованою ішемічною хворобою серця та діабетом 2 типу.
2. Статини слід використовувати для первинної профілактики макросудинних (ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна хвороба або хвороба периферичних судин) ускладнень у дорослих із діабетом 2 типу та іншими серцево-судинними факторами ризику.
3. Після початку ліпідознижувальної терапії люди з цукровим діабетом 2-го типу повинні приймати принаймні помірні дози статину. ^[83]
4. Людям із цукровим діабетом 2-го типу, які приймають статини, не рекомендується звичайний моніторинг показників функції печінки або м’язових ферментів, за винятком особливих обставин.

Нетрадиційна медицина

Опитування 2002 року показало, що 1,1% дорослих американців, які використовували альтернативні методи лікування, робили це для лікування високого холестерину. Більшість осіб (55%) використовували його разом із традиційною медициною. ^[84] Систематичний огляд ^[85] ефективності фітопрепаратів, що використовуються в традиційній китайській медицині, мав непереконливі результати через низьку методологічну якість включених досліджень. Огляд випробувань фітостеролів та/або фітостанолів, середня доза 2,15 г/день, говорить про зниження холестерину ЛПНЩ в середньому на 9%. ^[86] У 2000 році FDA схвалило маркування харчових продуктів, що містять певну кількість ефірів фітостеролів або ефірів фітостанолів, як продуктів, що знижують рівень холестерину. У 2003 році FDA поширило цю вимогу на харчові продукти та дієтичні добавки, що містять фітостероли або фітостаноли у дозі більше 0,8 г/день. Деякі дослідники, однак, стурбовані використанням харчових добавок з ефірами рослинних стеролів і звертають увагу на відсутність даних про довгострокову безпеку. ^[87]

Епідеміологія

Рівень високого загального холестерину в Сполучених Штатах у 2010 році становив трохи більше 13%, порівняно з 17% у 2000 році. ^[88]

Середній загальний холестерин у Великобританії становить 5,9 ммоль/л, тоді як у сільській місцевості Китаю та Японії середній загальний холестерин становить 4 ммоль/л. ^[10] Рівень ішемічної хвороби серця високий у Великій Британії, але низький у сільській місцевості Китаю та Японії. ^[10]