강박장애

강박장애(强迫障碍, 영어: obsessive-compulsive disorder, OCD)는 자신의 의지와 상관없이 특정한 사고나 행동을 지속적으로 반복하는 상태를 말한다. 강박성 장애는 강박행동과 강박사고로 구분되는데, 강박사고가 불안이나 고통을 일으키는 것이라면 강박행동은 이를 중화시키는 기능을 한다. 강박적인 생각과 행동을 할 때는 떨쳐버리거나 중단하고 싶지만 그렇게 할 수 없기 때문에 불편함을 느끼고 고통스러워하게 되는 상태를 겪게 되기도 한다. 이러한 특성에 의해서 강박성 장애는 DSM-IV(정신 장애 진단 및 통계 편람 제4판)에 의해서 불안장애 안에 포함되어 있었으나, DSM-5(정신 장애 진단 및 통계 편람 제5판)에서는 불안장애로부터 분리되어 “강박 및 관련 장애(obsessive-compulsive and related disorders)”라는 독립적인 범주로 편성되었다.

강박장애
다른 이름	obsessive–compulsive disorder
진료과	정신건강의학, 심리학

강박장애를 가진 사람 중 일부는 손을 지속적으로 씻는다

징후 및 증상

강박장애는 광범위한 증상을 보인다. 일부 증상군은 차원(dimension)이나 클러스터(cluster)로서 함께 발생하는데, 이는 기저 절차를 반영할 수 있다. 강박장애 표준 측정 도구인 예일-브라운 강박장애 척도(Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale, Y-BOCS)는 사전에 정의된 13가지 증상 범주가 있다. 이런 증상들은 3-5가지 그룹으로 나뉜다.^[1] 증상 구조에 관한 한 메타분석 리뷰는 가장 신뢰할 만한 4가지 요인 분류 구조를 제공하였다. 그것은 대칭 요인(symmetry factor), 금지 사고 요인(forbidden thoughts factor), 청소 요인(cleaning factor), 저장강박 요인(hoarding factor)이 그것이다. 대칭 요인은 순서대로 배열하기, 숫자 세기, 대칭 맞추기와 같은 강박사고(obsession)는 물론, 반복 강박행동(repeating compulsion)과 큰 상관성을 보인다. 금지 사고 요인은 폭력적, 종교적, 성적인 것에 관한 침투적 사고(intrusive thought)와 높은 상관성을 보인다. 청소 요인은 오염에 관한 강박사고와 청소에 관한 강박행동과 높은 상관성을 보인다. 저장강박 요인은 오로지저장강박애 관한 강박사고와 강박행동과 관련되며, 다른 증상 분류와 구별되는 것으로 밝혀졌다.^[2]

강박장애 발병을 검토할 때, 한 연구는 남년간의 발병 연령차가 있어 남자는 평균 9.6세, 여자는 11.0세로 밝혔다.^[3] 강박장애 아동은 ADHD, 우울, 불안, 파괴행동장애(disruptive behavior disorder)와 같은 정신장애(mental disorder)를 가지기도 한다. 이어서 이들은 학교에서 힘들어하고 사교 상황에서도 어려움을 겪을 경향이 더 높다(Lack 2012). 성인과 아동 모두를 조사하였을 때, 한 연구는 남녀 각각 평균 21세와 24세에 발병한다고 밝혔다.^[4] 일부 연구는 일찍 발병한 강박장애일 수록 더욱 심각도가 높다고 하지만, 다른 연구는 이러한 발견을 입증하지 못하였다.^[5] 특히 여성을 조사한 것에 있어, 다른 연구에서는 참가자 62%는 증상이 초경 이전 연령대에 악화된다는 것을 밝혔다. 전반적으로 모든 인구통계와 연구는 잘병 평균 연령이 25세 이하라고 밝혔다.^[6]

일부 강박장애 하위유형은 패턴 인지(pattern recognition) (씻기 하위유형washing subtype)와 공간 작업 기억(spatial working memory) (강박사고 하위유형obsessive thought subtype) 같은 일부 과업에서의 성과의 향상과 연관지어져 왔다. 또한 하위유형은 신경영상(neuroimaging) 성과에 의하여 구분되어 왔지만, 신경영상 연구는 결론이 나지 않았다. 하위유형 의존 치료의 반응은 연구되어 왔고, 저장강박 하위유형은 치료에 호응하는 정도가 일관되게 가장 적었다.^[7]

강박장애는 신경심리학적 관점에서는 동질 장애(homogeneous disorder)로 인식되었지만, 증상 대부분은 동반이환 장애(comorbid disorder)의 결과일 수 있다. 예를 들어, 강박장애 성인은 그렇지 않은 성인보다 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)와 자폐 스펙트럼 장애(autism spectrum disorder, ASD)를 더 많이 보인다. than adults without OCD.^[8]

발병 원인에 관하여, 연구자들은 한 연구^[6]의 참가자들에게 자신의 질병에 대한 최초 발병을 촉발한 것이 무엇이라고 생각한지 물었다. 환자 29%는 삶의 환경 요인이 있다고 답하였다. 특히 그렇게 대답한 참가자 대부분은 환경요인이 증가하는 책임감에 관련되었다는 것을 주목하였다.

강박사고

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 순수 강박사고형 강박장애 문서를 참고하십시오.

양심적세밀 강박장애(scrupulosity OCD) 환자는 지옥에 갈 것을 걱정하는 것과 같은 침투적 사고를 맞이할 수 있다.^[9]

강박사고(obsession)는 무시하거나 대면해도 반복되고 지속되는 스트레스 유발 사고(stress-inducing thought)를 말한다.^[10] 강박장애 환자는 과업이나 강박행동(compulsion)을 자주 하여 강박사고가 야기한 불안으로부터 안정을 찾으려 한다. 사람들 사이에 첫 발생하는 강박사고는 명료함과 선명함이 다양하다. 비교적 모호한 강박사고는 무질서감이나 긴장감과 관련될 수 있으며, 불안정함(imbalabce)이 남아있어 정상적으로 삶이 진행할 수 없다는 믿음이 동반된다. 더욱 강렬한 강박사고는 가까운 가족이나 친구가 죽는 생각이나 이미지에 몰입하거나 관계 올바름(relationship rightness)에 관련된 침투적 사고에 빠지는 것일 수 있다.^[11][12] 기타 강박사고로는 누군가 혹은 무언가 환자 자신 이외의 것, 신(God), 악마, 질병과 같은 것들이 환자나 환자가 돌보는 사람이나 물건을 해할 것이라는 가능성과 관련된다. 강박장애 환자들은 자신의 몸에서 튀어 나온 눈에 보이지 않는 부분의 감각을 경험하거나 무생물이 영혼을 갖고 있다는 느낌을 받을 수 있다.^[13] 다른 흔한 강박사고로는 양심적세밀(scrupulosity)이 있다. 이는 도덕적 혹은 종교적 문제에 대한 병적인 죄책감 혹은 불안을 말한다. 양심적세밀에 있어, 사람의 강박사고는 악당이 될 것 같은 공포나 지옥에 가는 것과 같이 원죄에 대한 신의 보복에 대한 공포 등, 도덕적 혹은 종교적 공포에 집중한다.^[14][15] 오염과 병균에 대한 병적 공포인 결벽증(mysophobia)은 또다른 흔한 강박사고 종류이다.^[16][17]

강박장애 환자 중 일부는 낯선 사람, 아는 사람, 친척, 동물, 종교적 인물과의 여러 성적 행동을 하는 것의 침투적 사고나 이미지에 관련된 성적 강박사고(sexual obsession)를 경험할 것이며, 여느 연령대 사람이든 상관 없이 동성애나 이성애를 하는 것의 침투적 사고나 침투적 이미지도 포함될 수 있다.^[18][19] 다른 침투적 사고나 이미지와 비슷하게 일부 불안하게 만드는 성적 사고는 때로는 정상적이지만 강박장애 환자는 이런 사고에 남다른 의미를 부여한다. 예를 들어 성적 지향(sexual orientation)에 관한 강박사고적 공포는 환자에게 나타날 수 있으며, 심지어 이들 주변의 사람들에게도 성 정체성(sexual identity) 위기로서 나타날 수도 있다.^[20][21] 게다가, 강박장애에 수반되는 의심은 자기비난(self-criticism)이나 자기혐오(self-loathing)를 일으킬 문제되는 사고에 따라 행동할지를 두고 보이는 불확실성을 일으킬 수 있다.^[19]

소아성애(Pedophilia) 강박장애(P-OCD)는 소아성애자에게 반복적으로 발생하는 강박사고와 강박행동에 관련된 강박장애 하위유형이다.^{[22][23][24][25][26][27]}

강박장애 환자 대부분은 자신의 사고가 현실과 무관하다는 것을 알고 있다. 그러나 이들은 이러한 사고가 옳거나 현실적인 것처럼 행동해야 한다고 느낀다. 예를 들어 저장강박증(compulsive hoarding)을 가진 이들은 상식적으로 비이성적이라는 행동이라는 것을 알면서도 무생물을 마치 살아있는 유기체의 감각이나 권리를 가진 것처럼 대하는 경향을 보일 수 있다. 저장강박증은 강박장애와는 다른 증후군으로 간주되어야 한다는 논의가 있다.^[28]

강박행동

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피부뜯기장애(Excoriation disorder)를 보이는 사람

강박장애 환자 일부는 이유도 모른 채 그냥 해야한다고 느끼기 때문에 강박적 의례(compulsive ritual)를 수행하지만, 다른 일부는 강박사고(obsessive thought)를 강박적으로 억제하기 위하여 행동한다. 이들은 이런 행동이 두려운 사건이 발생하는 것을 막거나 그런 사건을 생각으로부터 밀어낸다고 느낄 것이다. 어느 경우든 이들의 이유는 매우 이질적(idiosyncratic)이거나 뒤틀려 있어서, 개인에게 혹은 환자 주변 사람들을 향하여 중대한 고통을 야기한다. 과도한 피부뜯기, 머리뜯기, 손톱 물어뜯기, 기타 신체 관련 반복 행동 장애가 모두 강박 스펙트럼(obsessive–compulsive spectrum)에 좌우되는 것이다.^[29] 강박장애 환자들은 자신의 행동이 비이성적임을 알지만 패닉이나 두려움의 느낌을 뿌리치기 위하여 이러한 행동을 이행해야 한다는 것이 강제되고 있다고 느낀다.^[30] 게다가, 강박행동은 때때로 기억불신(memory distrust)에서 유래하기도 한다. 기억불신은 인지, 집중, 기억에 관한 스킬의 불안정함을 특징으로 하는 강박장애 증상으로, 결함이 있다는 증거가 없을 때에도 발생할 수 있다.^[31]

흔한 행동으로는 손 씻기, 청소하기, 물건 체크하기(예 : 자물쇠 체크), 행동 반복(스위치 껐다 켰다 반복), 특정 방식으로 물품 순서 세우기, 안심시키기(reassurance) 요구하기 등이 있다.^[32][33] 비록 일부 환자는 반복적으로 행동을 하지만, 반드시 이러한 행동을 강박적으로 하는 것은 아니다. 예를 들어, 아침이나 밤에 하는 루틴이나 종교 관습은 보통 강박행동이 아니라고 본다. 행동이 강박적인지 아니면 단순한 습관인지를 매기는 것은 행동이 이뤄지는 맥락에 달려 있다. 예를 들어, 하루 8시간 책을 정리하고 순서대로 하는 것은 도서관에서 일하는 사람에게는 기대할 수 있지만, 다른 상황에서는 이러한 루틴이 비정상적이라고 할 수 있다. 즉 습관은 그 사람의 일생에 있어 효능(efficiency)을 가져다 주지만, 강박행동을 효능을 방해한다.^[34] 게다가, 강박행동은 틱(터치하기, 두드리기, 문지르기, 눈깜빡이기)과 상동적 운동(stereotyped movement)(헤드뱅잉, 바디락킹, 물어뜯기)과는 다른데, 이러한 것들은 복잡하지 않으며 강박사고에 의해 촉발되지 않는다.^[35] 때로는 강박행동과 복잡한 틱 사이의 차이를 이야기하는 것이 복잡할 수 있다. 또한 강박장애 환자의 약 10–40%는 평생 틱 장애를 갖는다.^[29][36]

강박장애 환자는 강박적 사고에서의 탈출로서 강박행동에 의존한다. 그러나 이들은 완화(relief)는 일시적일 뿐이며 침투적 사고는 되돌아온다는 것을 알고 있다. 일부 환자는 강박사고를 촉발하는 상황을 피하고자 강박행동을 사용하기도 한다. 강박행동은 오염에 대한 강박사고로 인하여 손 씻기를 하는 것과 같은 강박사고에 직접 관련된 행동이라 할 수 있다. 그러나 강박행동은 무관할 수도 있다.^[37] 강박장애에 따라오는 불안과 공포를 경험하는 것에 더하여, 환자들은 매일 강박행동을 수행하는 것에 시간을 보낼 수 있다. 이런 상황에서는 업무에 종사하거나 가족 및 사회적 역할을 수행하기 어려울 수 있다. 또한 이러한 행동은 부정적인 신체 증상을 야기할 수 있다. 예를 들어 항균 비누와 뜨거운 물로 강박적으로 손을 씻는 사람들은 피부가 빨갛게 되고 피부염이 생길 수 있다.^[38]

강박장애 환자는 합리화(rationalization)를 통해 자신의 행동을 설명한다. 그러나 이런 합리화는 행동 패턴에 적용되는 것이 아니라 각각의 사건에 적용된다. 예를 들어, 강박적으로 현관문을 점검하는 이는 한번의 점검으로 발생하는 시간과 스트레스는 절도 당하는 것으로 인한 시간과 스트레스보다 적으며, 체크하는 것은 일관적으로 더 나은 옵션이라고 주장한다. 이 추론은 주기적 방식으로 발생하기도 하며 환자가 안전감을 느끼고자 그것을 필요로 하는 한 지속될 수 있다.^[39]

강박장애는 개방된 강박행동 대신에 심리적 강박행동으로 나타나기도 한다. 이러한 발현은 "순수 강박사고형 강박장애(primarily obsessional OCD)"라고 불릴 수 있으며 보통 회피(avoidance)나 과도한 반추(rumination)와 같은 심리적 강박을 수반한다.^[40][41] 개방적 강박행동이 없는 강박장애는 강박장애 사례의 50–60% 정도일 수 있다고 한 평가에서 밝혔다.^[42]

통찰과 과대평가 관념

정신질환 진단 및 통계 편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5)은 강박장애의 통찰(insight) 수준을 매긴 연속선(continuum)을 정의하며, 좋은 통찰(good insight) (가장 심각하지 않음the least severe)부터 통찰 없음(no insight) (가장 심각함the most severe)까지 있다. 좋거나 공정한 통찰(good or fair insight)은 강박적 신념(obsessive–compulsive belief)이 사실이 아니거나 아닐 것이라는 지식(acknowledgment)을 특성으로 한다. 반면 빈약한 통찰(poor insight)은 강박적 신념이 아마도 사실일 것이라는 믿음(belief)을 특성으로 한다. 환자가 자신의 믿음은 사실이라고 완전히 설득되는 전반적 통찰 부재 역시 망상적 사고(delusional thought) 패턴으로 밝혀졌으며 강박장애 환자 약 4%에게서 발생한다.^[43][44] 통찰 없는 강박장애 사례는 심각해져, 환자는 망상이 현실이라는 흔들리지 않는 믿음을 가지며, 이는 이들의 케이스가 다른 정신장애와 구분하기 어렵게 만든다.^[45]

환자 일부는 이른바 '과대평가 발상(overvalued ideas)'을 갖는다. 이는 환자의 각각의 문화와 비교하였을 때에 비정상적이며, 부정적 사고와 강박사고 대부분보다는 훨씬 치료에 대한 저항이 강하다.^[46] 일부 논의 이후 공포는 근거가 없다고 환자를 설득시킬 수 있다. 환자들은 처음에는 협조하지 않으려 하기에 노출및반응방지치료(exposure and response prevention therapy, ERP)를 하는 것은 더욱 어려울 수 있다.^[47] 통찰이 연속체 상에서 정의되는 방식과 유사하게, 강박적 신념은 스펙트럼이라는 특성이 있어, 강박사고적 의심(obsessive doubt)에서 망상적 신념(delusional conviction)까지 범위가 있다. 미국에서는 과대평가 사고(overvalued ideation, OVI)는 빈약한 통칠과 가장 비슷하다고 보며, 특히 신념의 강도가 사고의 중요 식별자 중 하나로 간주될 때 더욱 그러하다.^[48] 게다가, 심각하고 빈번한 과대평가 사고는 '이상화된 가치(idealized values)'와 비슷하다고 간주된다. 이러한 가치는 환자들이 매우 완고하게 쥐고 있고 환자들에게 매우 중요하여, 이러한 가치들은 정의 정체성이 되는 것으로 끝난다.^[46] 청소년 강박장애 환자에게 과대평가 사고는 심각한 증상으로 간주된다.^[49]

역사적으로 과대평가 사고는 강박장애 환자에게 더욱 빈약한 치료 결과물이라고 연관지어졌지만, 빈약한 예후 지표자로 간주되고 있다.^[49][47] 과대평가사고척도(The Overvalued Ideas Scale, OVIS)는 강박장애 환자에게 있어 과대평가 사고 수치를 측정하는 믿을만한 양적 방법으로 개발되어 왔다. 연구는 극단적인 과대평가사고척도를 보이는 사람일 수록 과대평가 사고는 더욱 안정적으로 나타난다는 것을 시사한다.^[50]

인지수행

한때 강박장애는 평균 이상 지능과 관련있다고 간주되었으나 이는 반드시 사실이 아닌 것으로 보인다.^[51] 2013년 한 리뷰에서는 강박장애 환자는 가볍지만 광범위한 인지결손(cognitive deficit)이 있기도 하며, 결함 대부분은 공간기억(spatial memory)에 영향을 주며, 언어기억(verbal memory), 유창성(fluency), 집행기능(executive function), 처리 속도(processing speed)에도 약간의 영향을 주지만, 청각 집중력은 그렇게 영향받지 않는다고 보고하였다.^[52] 강박장애 환자는 코딩 정보(coding information), 셋시프팅(set-shifting), 동작 억제(motor inhibition)와 인지 억제(cognitive inhibition)의 구조적 전략을 형성하는데 지장을 보인다.^[53]

강박장애 증상 차원의 특정 하위유형은 특정 인지 결손과 관련있다.^[54] 예를 들어, 세척 강박과 체크 강박을 비교한 한 메타 분석 결과에서는 10가지 인지 테스트 중 8개에서 세척 강박이 체크 강박을 앞선다고 보고하였다.^[55] 오염괴 청소 강박 증상 차원은 억제와 언어 기억 테스트에서 높은 점수를 받는 것과 연관된다.^[56]

소아 강박장애

아동의 약 1-2%는 강박장애가 있다.^[57] 한 국제 연구에서는 강박장애가 아동기나 청소년기에 발달하며, 환자 21%는 아동기(12세 이하)에 증상이 발병하고 다른 36%는 청소년기(13-17세)에 발병한다고 하였다.^[58] 아동기 강박방애 진단은 여러 종족 및 인종 그룹에서 비슷한 비율로 발생하지만, 미국 흑인 아동은 치료를 덜 받는다.^[58] 아동기 강박장애의 만성적 발현은 성인기에 관찰되는 발현과 많은 공통점이 있다. 강박장애는 가족력 높은 장애로 간주되며, 약 50%의 표현형 유전성이 있다. 증상은 10-14세 아동에게 자주 발생하며, 남성은 더 이른 나이에 증상을 보이며, 여성보다 심각도가 더 높다.^[59] 아동기, 증상은 산발성 강박장애와 틱 강박장애 등 최소 4가지 유형으로 나뉜다.^[1]

아동 예일-브라운 강박 척도(Children's Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale, CY-BOCS)는 소아강박장애 평가의 가장 표준 측정법이다.^[60] 그것은 Y-BOCS 포맷을 따르지만, 발병상의 시의적절성에 채용되는 증상 체크리스트(Symptom Checklist)가 있다. 통찰(insight), 회피(avoidance), 우유부단(indecisiveness), 책임(responsibility), 만연적 느림(pervasive slowness), 의심(doubting)은 전반적 심각도 평가에 초함되어 있지 않다. CY-BOCS는 임상 강박장애 심각도(clinician-rated OCD severity)가 있는 수렴성 타당도(convergent validity)가 좋았으며, 밀접하게 연결된 불안, 우울, 틱 심각도 측정으로부터도 변별 타당도(discriminant validity)도 보여왔다.^[60] CY-BOCS 종합 심각도(CY-BOCS Total Severity) 점수는 화학치료와 심리치료에 반응이 있기에 중요한 감시도구이다.^[61][62] 긍정적인 치료 반응은 CY-BOCS 종합 점수의 25% 감소를 특징으로 하며, 진단의 경감은 종합 심각도 점수의 45%-50% 감소와 연관되어 있다(혹은 점수 <15).^[60] 아동 행동 체크리스트 강박 하위척도(Child Behavior Checklist-Obsessive Compulsive Subscale, CBCL-OCS)는 강박장애에 대한 추가적 평가가 필요한 아동과 청소년을 판별하는데 충분한 정확도를 보이는 듯하다.^[58]

인지행동치료(CBT)는 가볍거나 평범한 아동 강박장애에 대한 일선치료이나, 약치료가 추가된 CBT는 평범한 것에서 심각한 것에 이르는 사례에 추천된다.^[63][64][65] 선택적세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)는 투약에 대한 미국아동청소년정신의학회(AACAP) 가이드라인과 더불어 아동 강박장애 일선 약물치료이다.^[66] 노출및반응억제(exposure and response prevention, ERP)와 같은 인지행동치료 개입에 추가한 약물치료는 아동 강박장애에 약물치료만 하는 것보다 보다 효과가 있다.^[58]

동반 질환

강박장애 환자는 다른 증상도 같이 진단될 수 있다. 예를 들어 강박성 인격장애(obsessive–compulsive personality disorder), 주요 우울 장애(major depressive disorder), 양극성 장애(bipolar disorder), 범불안장애(generalized anxiety disorder), 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa), 사회불안장애(social anxiety disorder), 폭식증(bulimia nervosa), 투렛증후군(Tourette syndrome), 변형 강박사고(transformation obsession), 자폐스펙트럼장애(ASD), 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 피부뜯기(dermatillomania), 신체이형장애(body dysmorphic disorder), 발모벽(trichotillomania)이 있다.^[67] 50% 이상의 환자는 자살 경향을 경험하고 15%는 자살을 시도한다.^[68] 우울, 불안, 첫 자살 시도는 미래의 자살 시도 위험율을 높인다.^[69]

최근 강박장애를 겪고 있는 여성 18-34%는 섭식장애 측정 평가서에 정적 상관성을 보인다고 밝혀졌다.^[70] 다른 연구에서는 7%가 섭식장애를 가지고 있다고 보며,^[70] 다른 연구에서는 5% 미만의 남성이 강막장애와 섭식장애를 가지고 있다고 밝혔다.^[71]

또한 강박장애 환자는 일반인보다 상당히 높은 비율로 지연성 수면주기장애(delayed sleep phase disorder)를 보인다고 밝혀졌다.^[72][73] 게다가, 심각한 강박장애 증상은 더 큰 수면장애(sleep disturbance)와 일관되게 연관 있다. 총 수면시간 및 수면효율 감소는 강박장애 환자에게 보여왔으며, 수면시작과 출발이 지연되었다.^[73]

일부 연구는 약물 중독(drug addiction)과 강박장애의 연관성을 밝혔다. 예를 들어, 여느 불안장애(anxiety disorder)를 가진 이들 중에 약물 중독 위험이 높으며, 약물 중독은 대개 고조된 불안 정도를 대처하기 위한 방식이었다. 그러나, 강박장애 환자 간의 약물중독은 강박행동일 수 있다. 우울 역시 강박장애에게 상당히 지배적으로 나타난다. 강박장애 환자의 우울 발병율이 더 높다는 설명은 미네카(S. Mineka), 왓슨(D. Watson), 클라크(L.A. Clark)의 1998년 연구에서 제기된 것으로, 이들은 강박장애 환자나 기타 불안장애 환자는 "통제 불능(out of control)"을 느낀다고 설명하였다.^[74]

강박장애 징후를 보이는 이들은 강박장애를 가지고 있다고 할 수 없다. 강박사고-강박행동 성격으로 드러나는 행동들 역시 강박성 인격장애, 자폐스펙트럼장애, 보속증(perseveration)이 향후 나타날 수 있는 장애(ADHD, PTSD, 신체장애 혹은 상동성 행동) 등 기타 많는 증상에서도 발견될 수 있다.^[75] 일부 강박장애 사례는 통상 투렛증후군과 관련된 증상이 나타나는데, 예를 들어 동작틱(motor tic) 같은 강박행동을 보인다. 이는 '틱관련 강박장애(tic-related OCD)' 혹은 '투렛 강박장애(Tourettic OCD)'라 한다.^[76][77]

강박장애는 양극성 장애(bipolar disorder)와 주요 우울 장애(major depressive disorder)와 함께 동반이환(comorbidity)으로 나타난다. 강박장애 환자 60-80%는 평생 주요우울 샂화를 한 번 경험한다. 방법론적 차이의 결과로서 동반이환율은 19-90%이다. 양극성장애 환자 9–35% 역시 강박장애를 가지는 것에 비해 일반인은 1-2% 비율이다. 강박장애 환자 약 50%는 기분순환장애(cyclothymia) 특질이나 경조증 삽화(hypomanic episode)를 경험한다. 또한 강박장애는 불안장애와도 연관 있다. 강박장애 평생 동반이환은 22%의 특정공포증(specific phobia), 18%의 사회불안장애(social anxiety disorder), 12%의 공황장애(panic disorder), 30%의 범불안장애(generalized anxiety disorder)가 있다고 보고된다. 강박장애와 ADHD 동반이환융은 51% 정도로 보고되었다.^[78]

진단 기준

• 강박사고 또는 강박행동이 나타난다.
  • 강박사고는 다음에 의해서 정의한다.
    • 반복적이고 지속적으로 사고, 충동 및 이미지를 경험한다. 장애 시간의 일부에서는 침투적이고 원치 않는 방식으로 경험되며 대부분 현저한 불안이나 괴로움을 일으킨다.
    • 사고, 충동 및 이미지의 내용은 단순히 실생활 문제에 대한 과도한 걱정이 아니다.
    • 이러한 사고, 충동 및 이미지를 경험하는 사람은 이를 무시하거나 억압하려고 시도한다. 또는 다른 생각이나 행동을 통해 이를 중화시키려고 노력한다.(즉, 강박행동을 함으로써)
    • 이러한 사고, 충동 및 이미지를 경험하는 사람은 이러한 것들이 자기 마음의 산물이며 외부에서 강제적으로 주입된 것이 아님을 인식한다.
  • 강박행동은 다음에 의해서 정의한다.
    • 강박행동에는 예를 들어 손 씻기, 정리정돈하기, 확인하기와 같은 반복적인 행동과 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어 반복하기 등과 같은 정신적인 행위도 포함된다. 강박행동은 자신이 경험하는 강박사고에 대한 반응으로 수행하게 되거나 엄격한 규칙에 따라 수행된다.
    • 이러한 외적인 행동이나 정신적인 행위들은 불안감이나 괴로움을 예방하거나 감소시키고, 또는 두려운 사건이나 상황의 발생을 방지하려는 목적으로 수행되는 것이다. 그러나 이러한 행위들은 그 행위의 대상과 현실적인 방식으로 연결되지 않거나 혹은 명백하게 과도한 것이다.

주의점: 어린 아동의 경우 이런 행동이나 정신적인 행위들에 대해 인식하지 못할 수도 있다.

• 이 장애가 경과되는 도중 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 지나치거나 비합리적이라는 것을 스스로 인식한다. 그러나 아동의 경우에는 자신의 증상이 과도하거나 비합리적이란 인식을 갖지 못할 수도 있다.
• 강박사고나 강박행위는 명백히 불편감을 유발하거나 하루에 한 시간 이상의 긴 시간을 소모하게 한다. 개인의 일상생활, 직업, 학업수행이나 사회적인 행위 및 사회적인 관계 등에도 상당한 지장을 일으킨다.
• 강박증상은 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

다음의 경우 명시할 것:

• 좋거나 양호한 병식 : 강박적 믿음이 진실이 아니라고 확신하거나 진실 여부를 확실하게 인지하지 못한다.
• 좋지 않은 병식: 강박적 믿음이 아마 사실일 것으로 생각한다.
• 병식 없음/망상적 믿음: 강박적 믿음이 사실이라고 완전하게 확신한다.

다음의 경우 명시할 것:

• 틱관련: 현재 또는 과거 틱장애 병력이 있다.^[79]

발생 원인

연구결과 강박장애는 생물학적인 기제(機制)가 관여하고 있다고 알려져 있는데, 강박장애는 두뇌의 신경전달물질 중 ‘세로토닌’이 충분히 공급되지 못해서 발생하게 되기도 하고, 뇌의 전두엽과 기저핵 부위를 잇는 신경망의 기능에 이상이 있어서 나타나게 되기도 한다. 세로토닌은 충동성, 공격성, 자살, 불안 등과 밀접한 관련이 있는 것으로 밝혀진 신경전달물질이다. 아직은 강박장애의 원인이 무엇인지 명확하게 설명하기 어려운 실정이다. 게다가 스트레스는 강박장애의 원인은 아니지만, 강박장애를 유발시키는 요인은 될 수 있다.^[80]

원인은 알려져 있지 않다.^[81] 환경적 요인과 유전적 요인이 작용하는 것으로 보인다. 위험 요인은 아동 학대(child abuse) 이력이나 스트레스 유발 사건 등이 있다.^[29]

약물 유발 강박장애

여러 약물들은 증상 경험이 없는 환자에게도 강박장애를 유발할 수 있다. 정신질환 진단 및 통계 편람의 2013년판인 DSM-5 내에 강박장애에 관한 새로운 장은 약물 유발 강박장애(drug-induced OCD)를 포함한다.

올란자핀(olanzapine) 혹은 지프렉사(Zyprexa)와 같은 비정형성 항정신병약(atypical antipsychotics)(제2세대 항정신병약second-generation antipsychotics)은 환자에게서 새로운 강박장애를 유발한다고 증명되었다.^{[82][83][84][85]}

증상

강박장애를 가진 사람들은 다음과 같은 예들의 행동을 하는 경향이 있다.

1. 강박적인 씻기 행동의 예

   오염에 대한 불안감 혹은 먼지나 세균에 대한 염려를 떨쳐버리기 위해서 평소 과도하게 손을 씻거나 타인과 악수를 한 후 곧바로 물티슈로 자신의 손을 닦기도 하며 오랜 시간 샤워를 하기도 한다. 수시로 집안 청소를 하는 등의 행동을 하며 이러한 행위는 죽음이나 질병에 대한 두려움에서 비롯되는 예방적 행위이기도 하지만, ‘이미 오염되었다'는 극도의 불안감으로부터 안정감을 회복하기 위한 것이다.

2. 강박적인 확인 행동의 예

   자신이 혹시 어떤 실수를 하지는 않았는지, 현재 느끼는 미세한 통증이 큰 병의 전조는 아닌지, 혹은 사고에 대해 의심하고 두려움을 느끼며 이를 방지하기 위한 의도에서 반복적으로 수행되는 행위로 문이나 가스레인지를 잠갔는데도 잠그지 않은 것 같은 느낌의 반복과 이에 따른 확인, 다른 사람에게 해가 되지 않았는가에 대한 점검 등 대체로 일정한 의례적인 방식으로 수행되며, 실수나 사고로 인한 피해를 방지하기 위한 예방 내지는 검토의 의도가 있다고 본다.

3. 균형 또는 정확성에 대한 욕구 및 강박행동의 예(강박적인 정리정돈)

   물건이 바로 그 자리에 있지 않으면 어떤 일이 일어날 것 같은 생각, 대칭에 대한 욕구, 따라서 물건을 항상 반듯하게 두거나, 대칭적으로 두는 행동으로 사물을 제대로 맞춰 놓아야 한다는 완벽주의적 성향을 추구하는 경우가 많다.

4. 사물 정렬 또는 대칭에 대한 욕구의 예

   물건이 제자리에 가 있어야 하고 대칭도 맞아야만 안심할 수 있는 경우이다. 물건이 제대로 정렬되어 있지 않으면 무언가 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 갖게 되기도 한다.

5. 강박적인 지연행동의 예

   양치질을 하는 데에만 30분이 소요되고 목욕을 하는 데는 2시간이 넘게 걸리는 경우 등과 같이 강박장애 환자들이 반복적인 강박행위에 몰두하는 데 많은 시간이 소모되는 것으로, 대개의 경우 강박 지연행동을 보이는 사람들은 자신의 강박적이고 지나치게 꼼꼼한 수행에 대해 저항감을 느끼지 않는다.

6. 강박적인 수집행동의 예

   거의 쓸모없어 보이거나 낡고 가치 없는 물건들에 대해 집착을 보인다는 것이 특징이고, 강박적인 수집행동을 보이는 사람들은 자신의 수집물을 타인이 만지거나 다른 장소로 치우는 것에 대해 과도한 불안감을 느끼기도 한다. 언젠가 필요할 것 같아서 버리지 못하고 모아두는 경우도 수집행동의 특징이라고 할 수 있다.

강박장애 극복 방안들

앞에서 보았듯이 강박장애를 가진 사람들은 특정한 강박행동을 반드시 해야만 한다고 생각하거나, 동시에 이런 생각이 실제로 일어날 것 같은 두려움을 가지고 그 행동을 강박장애를 가지지 않은 사람보다 자주 하게 되는 것을 의미한다. 이러한 강박장애는 현재로서는 강박사고의 침습적인 반복으로 강박행동으로 나타나기까지 용인되는 심리적인 방어기제의 범주내에 있는지 아니면 뇌의 이상과 관련이 있다고 보는지는 지속적이고 기술적으로 의료적 검증이 필요하다. 그러므로 강박장애를 진단하는 것은 의료전문가(정신건강의학과 전문의나 임상심리사등)를 만나는 것이 우선적으로 전제되어야한다. 염두에 둘 것은 강박장애를 극복하기 위해서는 지속적인 과정이 필요하다는 것과 강박장애의 정확한 행동평가와 적절한 조기 중재가 보다 효과적이라는 것이다.

강박장애를 극복하는 방안으로는 크게 두 가지가 있는데, 약물치료와 행동지원이다. 약물치료나 행동지원 어느 한 가지만을 하는 것보다, 두 가지를 병행해서 하는 것이 치료 효과가 보다 효과적일수있다는 견해가 있다.

약물 치료

최근에는 뇌의 세로토닌을 조절하도록 개발된 선택적 세로토닌 재흡수차단제(SSRI)로 작용하는 약물 중에 플루옥세틴, 설트랄린, 에스시탈로프람이 있다. 이 약물은 항우울제로 일반적으로 알려져 있지만, 이 약물은 뇌에서 세로토닌의 기능을 정상화시킴으로써 강박장애의 치료에 효과가 있다. 선택적 세로토닌 재흡수차단제로 작용하는 약은 여러 종류가 있으며, 개인의 체질에 따라서 약물의 선택과 용량이 조절되어야 하므로 전문가와 상의해서 결정해야 한다. 그리고 약물치료는 적어도 몇 주 혹은 몇 달이 지나야 효과가 나타난다.

행동 지원

행동지원은 자신의 생각이나 불안 등의 감정을 변화시키기 위한 방법으로 여러 단계로 구분하여 시행될 수 있는데, 크게 2단계로 나누어 보면,

• 1단계: 먼저 자신의 강박사고나 강박행동을 잘 파악하고 변화시키는 방법을 배운다.
• 2단계: 강박사고로부터 유발되는 불편감을 가라앉히는 방법, 그리고 강박행동을 줄이는 방법을 배운다.

강박사고와 강박행동을 감소시키는 여러 가지 행동적 전략이 있는데, 이들 중 가장 효과적이고 많이 사용하는 방법은 노출법과 반응방지법이다. 두려움의 대상을 직접 경험하는 것이 노출법이고 강박행동을 참는 것이 반응방지법이다. 노출과 반응방지법은 두려워하는 상황, 또는 자극에 노출하도록 하고, 그 자극에 동반되어 나타나는 강박행동을 하지 못하는 하는 행동지원 방법이다. 이러한 행동지원은 개인에 따라서 개별적인 계획을 세워서 해야 한다.

노출과 반응방지법에 대한 구체적인 예

세균에 오염될 것을 두려워하는 김씨가 있다. 김씨는 문잡이도 잡지 않고, 악수를 나누지도 않으며, 하루에 40회도 넘게 손을 씻는다. 김씨는 전문가와 상의하여 행동지원을 받기로 결정했다. 행동지원을 위해서 김씨에게 더러워 보이는 문손잡이를 만지도록 한다.(1단계: 노출). 그런 다음에 수 시간 동안 손을 씻지 못하게 한다.(2단계: 행동방지). 일반적으로 치료과정 중에 불안이 증가하는 경험들을 하게 되고, 이런 어려운 자극이나 불안들을 잘 견디어 내었다는 경험들이 쌓이면서 스스로가 증상들을 감소시켜 나갈 수 있게 된다.^[86]

가족 지원

1. 가족들은 강박장애가 어떤 장애라는 것에 대한 이해를 하고 있어야 하며, 응원군이 되어주어야 한다.

   강박장애를 경험하지 않았거나 모르는 사람에게는, 강박장애를 가진 사람의 생각이나 행동을 이해하기가 어렵고, 강박장애를 가진 사람이 확인을 부탁하면 귀찮아질 수도 있다. 그러나 강박장애를 가진 사람의 행동이 절대 고의적인 것은 아니므로, 이러한 행동에 대해서 비난하거나 꾸지람을 하지 말아야 하며, 강박장애를 저항하려고 노력하는 모습을 격려해 주어야 한다.

2. 안심시키려 하지 말아야 한다.

   강박장애를 가진 사람들은 자신이 다른 사람을 오염시키지 않았는지 다른 사람으로부터 확인하고 안심을 얻으면 일시적으로 편안해 지지만, 시간이 조금 흐른 후에는 강박적인 염려가 심하게 되살아나므로, 안심시키는 것은 일시적으로는 효과가 있지만, 장기적으로는 좋지 않다는 것을 알아야 한다.

3. 중립적인 태도를 취해야 한다.

   주변 사람들은 강박장애를 가진 사람을 무조건 안심시켜 주는 것을 피하고 그 사람이 강박장애를 극복할 수 있도록 지원해 주어야 한다. 강박장애를 가진 가족과 다른 가족 구성원 간에 상의를 통해 서로간 지킬 수 있는 약속은 어떤 것이 있을지 함께 생각해 볼 수도 있다.

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같이 보기

• 강박성 인격장애
• 결벽증
• 대인관계 강박장애
• 불안 장애
• 양심적세밀
• 침투적 사고